I. ĐẠI CƯƠNG
- Phẫu thuật nội soi khớp vai là bước đột phá trong quá trình điều trị bệnh lý khớp vai của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình
- Áp dụng vào Việt Nam từ những năm 2004
- Là phẫu thuật ít xâm lấn, quan sát tổng thể các tổn thương của khớp vai qua camera nội soi
- Rút ngắn thời gian điều trị , phục hồi chức năng nhanh
- Giải phẫu khớp vai:
+ Khớp cùng vai đòn
+ Khớp ổ chảo- chỏm xương cánh tay
+ Sụn viền: là lớp lót giữa ở chảo- chỏm xương cánh tay
+ Chóp xoay: do 4 nhóm cơ tạo thành để kéo xương cánh tay vào xương đòn (cơ trên gai- cơ dưới gai- cơ trên vai- cơ tròn bé) túi hoạt dịch.
II. CHỈ ĐINH PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI
- Rách chóp xoay
- Trật khớp vai tái diễn
- Hẹp mỏm cùng vai
- Nhiễm trùng khớp vai
- Khâu lại tổn thương bong sụn viền
- Đi xa hơn là: gãy ổ chảo, gãy chỏm xương cánh tay, trật mỏm cùng vai
III. CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng: tùy thuộc vào từ tổn thương trong hệ thống giải phẫu của khớp vai
Rách chóp xoay:
- Nghiệm pháp xoay ngoài cánh tay có đối kháng: bệnh nhân dạng vai, khuỷu gập 90 độ, xoay ngoài. bác sĩ sẽ kháng lại lực xoay ngoài của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đau thì test dương tính biểu hiện bệnh nhân có khả năng rách chóp xoay
- Nghiệm pháp Jobe: bệnh nhân dạng tay 90 độ. Bác sĩ sẽ ép tay bệnh nhân xuống dưới, bệnh nhân kháng lại lực ép. Nếu bệnh nhân đau thi test dương tính biểu hiện bệnh nhân có khả năng rách chóp xoay.
- Nghiệm pháp cánh tay rơi: bác sĩ nâng tay bệnh nhân lên cao rồi thả ra. Nếu bệnh nhân không tự giữ được cánh tay ở tư thế này mà bị rớt cánh tay xuống thì sẽ dương tính. Như vậy khả năng sẽ bị rách chóp xoay.
Trật khớp vai tái diễn: Những bệnh nhân bị trật khớp vai tái hồi thì không còn những triệu chứng của trật khớp vai cấp tính nữa; như: đau, sưng khớp vai, bất lực vận động khớp vai, bầm tím da vùng vai nách, hõm nách rỗng (shoulder labral tears and instability 2007, p181). Khám lâm sàng chủ yếu để chẩn đoán mất vững khớp vai.
- Test sợ (Apprehension test): được thực hiện bởi Neer & Foster, bệnh nhân ngồi hoặc đứng, vai dạng 90 độ và xoay ngoài; người khám một tay ép vào hõm vai, tay kia nắm cổ tay bẩy ra sau, kiểm tra mất vững ra trước của khớp vai. Hoặc bệnh nhân được nằm ngửa, vai dạng và xoay ngoài tối đa, tay người khám đè ưỡn khuỷu ra sau làm cho bệnh nhân có cảm giác đau hoặc lỏng khớp vai.
- Test Ngăn kéo trước và test Ngăn kéo sau: bệnh nhân nằm ngửa, vai dạng 90 độ, khuỷu gấp 90 độ; một tay người khám cầm nắm đầu trên cánh tay bệnh nhân, tay kia cầm nắm khuỷu của bệnh nhân. Tay người khám nắm đầu trên cánh tay của bệnh nhân đưa ra trước (ngăn kéo trước), đưa ra sau (ngăn kéo sau) kiểm tra độ lỏng lẻo của khớp vai.
- Test Hawking & Bokor (Load and Shift test): Xác định chính xác mức độ tải và thay đổi của khớp vai. Mục đích thang điểm đo độ dịch chuyển của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo. Mất vững được chia thành 4 độ, từ 0 - 3+ tất cả 3 hướng ( trước, sau, xuống dưới); Test này rõ nhất là thực hiện dưới gây tê.
- Dấu hiệu Sulcus (Sulcus sign): Dấu hiệu này dựa trên nền tảng ngăn kéo dưới. Dấu hiệu này được chỉ định trong mất vững khớp vai xuống dưới và đa hướng. Bệnh nhân trong tư thế ngồi, cánh tay của bệnh nhân ở bên cạnh thân người, đẩy xương cánh tay xuống dưới; khoảng cách giữa mỏm cùng vai và đầu trên xương cánh tay cũng được chia thành 4 độ, từ 0 - 3+; khi đánh giá độ 2 trở lên, tức là bao khớp giãn rộng, đặc biệt lỏng bao khớp vùng trước dưới.
Viêm khớp vai:
Bệnh nhân thường cảm thấy đau âm ỉ chung quanh khớp, lúc đầu kéo dài vài tuần rồi giảm , sau tái lại và kéo đến vài tháng rồi cả năm, bệnh nặng hơn vào đêm và trời lạnh ,những ngày mưa ẩm đau nhiều hơn ban ngày.
1. Viêm khớp vai đơn thuần:
Đau ở mõm phía trong cùng, đau mặt trước và mặt ngoài vai.
Đau tăng khi vận động, nhất là động tác dang tay ra ngoài, giơ tay lên trên và động tác gãi lưng .
2. Viêm quanh khớp vai thể đông cứng:
Triệu chứng đau và hạn chế vận động khớp vai do co cứng bao khớp.
Đau giảm, nhưng hạn chế vận động lại tăng.
Đau lâu ngày có thể thấy teo cơ nhẹ.
3. Hội chứng vai-tay:
Nghẽn tắt và rối loạn thần kinh vận mạch ở bàn tay.
Phù bàn tay lan lên một phần cẳng tay, bàn tay phù cứng, màu da đỏ tía hoặc tím, da lạnh
Đau nhức cả bàn tay suốt ngày đêm.
Móng tay mỏng, giòn, dễ gảy
Các cơ bàn tay teo thấy rõ, vận động các ngón tay khó khăn.
Hẹp mỏm cùng vai:
- Cận lâm sàng: X-quang, CT scaner, cộng hưởng từ (MRI)
IV. PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI
- Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm
- Mê: nội khí quản
- Bộ máy nội soi: ống soi 4.0mm , camera, nguồn sáng lạnh, màn hình, troca, máy bào dao điện, máy bơm nước
- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp vai cơ bản
- Đặt camera vào khớp vai: là điểm hỏm trên cùng và bờ ngoài xương bả vai và chọc troca hướng về mỏm quạ
- Sau đó quan sát các giải phẫu và tổn thương khớp vai
- Chọn 1 hay 2 đường vào khớp vai qua camera tùy theo tổn thương
+ Hẹp mỏm cùng vai: dùng bào làm rộng khe khớp, tránh biến chứng làm nghiền đứt chỏm xoay
+ Khâu tạo hình sụn viền: trong trật khớp vai tái diễn
+ Khâu tổn thương chỏm xoay: tổn thương 1 trong 4 bó cơ
V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
- Toàn thân
- Phải đeo nẹp cố định bên ngoài 02-03 tuần trong trường hợp rách chỏm xoay hay sụn viền
- Biến chứng sau mổ có thể gặp:
1. Nhiễm trùng
Nhiễm trùng ổ khớp là một biến chứng trầm trọng, có thể dẫn tới nhiễm trùng xương tủy, nhiễm trùng toàn thân hay hư khớp. Tỉ lệ này là 0,07% nếu tuân thủ các điều kiện an toàn về phòng mổ, phẫu thuật và dụng cụ, nghĩa là cứ 10.000 người mổ thì chỉ bảy người có khả năng bị nhiễm trùng sau mổ.
2. Đau – đơ khớp sau mổ
Biến chứng này có thể gặp ở 4-5 người trên 100 trường hợp sau mổ. Thường do vết mổ bị dính, xơ dính trong khớp do máu tụ, do viêm, do can thiệp quá mức trong khi thao tác hoặc chưa giải quyết bệnh lý triệt để…
Chìa khóa để tránh biến chứng này là phải tập vận động khớp ngay sau mổ, nhẹ nhàng, không đau. Một số trường hợp có cơ địa xơ dính (tương tự cơ địa sẹo lồi) liên quan đến gen di truyền, cần giải thích trước cho người bệnh biết.
3. Biến chứng thần kinh – mạch máu
Biến chứng tê liệt hay tổn thương đứt thần kinh với tỉ lệ khoảng 1/2.000 ca. Thường xảy ra là triệu chứng tê sau mổ, đa số do thời gian garô kéo dài hoặc đụng chạm thần kinh gần đó, hoặc do vết mổ…, thường tự hồi phục sau 4-6 tháng.
Tổn thương động mạch sau mổ nội soi khớp là biến chứng nặng cũng đã được ghi nhận trong sách nước ngoài. Ở trong nước cũng đã có vài trường hợp đứt động mạch khoeo sau mổ nội soi vùng gối, trong đó một bệnh nhân phải cắt bỏ chân, một phải mổ vi phẫu để nối lại mạch máu.
Các biến chứng hiếm gặp khác: gãy dụng cụ trong khớp, còn dị vật trong khớp, tụ máu trong khớp, tai biến do gây mê gây tê (như các cuộc mổ khác)…
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
