Rong kinh rong huyết

KHÁI NIỆM

Chảy máu bất thường từ niêm mạc tử cung, thường được gọi là rong kinh – rong huyết là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng phụ khoa với rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Rong kinh, rong huyết đều là triệu chứng của nhiều tình trạng hoặc bệnh lý khác nhau.

Rong kinh là hiện tượng ra máu từ đường sinh dục kéo dài quá 7 ngày, có chu kỳ.

Rong huyết là hiện tượng ra máu từ đường sinh dục kéo dài trên 7 ngày, không có chu kỳ.

CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Khai thác bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh, xác định chảy máu có chu kỳ hay không. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai và các bệnh nội khoa mãn tính.

Tìm các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể. Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng của nhược năng giáp, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu.

Khám phụ khoa cẩn thận,nên bao gồm cả khám trực tràng phối hợp với nắn bụng để xác định có hay không có các tổn thương thực thể trên đường sinh dục nữ.

2.2. Cận lâm sàng

Tùy theo từng tình huống để chỉ định xác xét nghiệm, thăm dò phù hợp:

Công thức máu.

Test thử thai đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

Tế bào cổ tử cung

- Siêu âm phụ khoa (đường bụng ± đường âm đạo) khảo sát tử cung và 2 phần phụ.

Xét nghiệm nội tiết tố phụ khoa: estrogen, progesteron, FSH, LH, prolactin.

Xét nghiệm dịch âm đạo - cổ tử cung để tìm lậu cầu hoặc Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ.

Soi buồng tử cung

Nạo sinh thiết từng phần ống cổ tử cung và niêm mạc tử cung.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.

Chẩn đoán phân loại

Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ

Trước kia người ta cho rằng cường estrogen (tồn tại nang noãn) làm cho niêm mạc tử cung quá sản tuyến nang. Ngày nay, người ta thấy estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao. Cơ bản là do FSH và LH không đầy đủ để kích thích buồng trứng, nguyên do rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi. Thường là giai đoạn hoàng thể kém, không phóng noãn, không có giai đoạn hoàng thể.

Biểu hiện lâm sàng:

Kinh nguyệt kéo dài, thường là máu tươi, xảy ra sau một vòng kinh dài (chậm kinh).

Toàn trạng thiếu máu.

Khám thực thể nhiều khi tử cung to mềm, cổ tử cung hé mở (cần phân biệt với sẩy thai)

2.4.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh

Các trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh cần phải loại trừ các nguyên nhân ác tính.

- Trong giai đoạn tiền mãn kinh sinh thiết niêm mạc tử cung thường có hình ảnh quá sản dạng tuyến nang, gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 - 45.

- Trong giai đoạn sau mãn kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động.

2.4.3. Cường kinh (kinh nhiều)

So với hành kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều. Thường kèm với rong kinh.

- Nguyên nhân

Phần lớn do tổn thương thực thể ở tử cung, u xơ tử cung, polype tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp được, niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém phát triển.

Cường kinh cơ năng ít gặp hơn.

2.4.4. Rong kinh do chảy máu trước kinh

Có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử cung, polype buồng tử cung, nhưng cũng có thể do giai đoạn hoàng thể ngắn vì hoàng thể teo sớm, estrogen và progesteron giảm nhanh.

2.4.5. Rong kinh do chảy máu sau kinh

Thực thể: khá thường gặp, có thể do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, u ác tính trong buồng tử cung.

Cơ năng: có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc những vùng tái tạo chậm.

Điều trị

Chẩn đoán phân biệt:

Ra máu từ đường tiêu hoá: trĩ, ung thư đường tiêu hóa thấp.

Ra máu từ đường tiết niệu: nhiễm trùng đường tiểu, u đường tiểu, sỏi đường tiểu.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị

Điều trị rong kinh rong huyết bao gồm điều trị nguyên nhân (nếu có), làm ngừng tình trạng ra máu từ niêm mạc tử cung, tái lập chu kỳ kinh bình thường (nếu người phụ nữ nằm trong độ tuổi sinh đẻ) và điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng.

3.2. Điều trị cụ thể một số rong kinh rong huyết thường gặp (nội khoa, ngoại khoa, hướng dẫn chuyển tuyến).

Rong kinh rong huyết cần được bác sĩ sản phụ khoa điều trị tại cơ sở y tế tuyến Huyện trở lên. Trong phần này chủ yếu đề cập đến xử trí rong kinh – rong huyết cơ năng.

3.2.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ

Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên đã bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu.

Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen 20mg/ ngày. Thông thường 4 - 5 ngày cầm máu. Ngừng thuốc 2 - 3 ngày ra huyết trở lại làm bong triệt để niêm mạc tử cung. Thời gian và lượng máu khi ra huyết trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường.

Đề phòng rong kinh trong vòng kinh sau cho tiếp vòng kinh nhân tạo, có thể cho progestagen đơn thuần vào nửa sau dự kiến của vòng kinh, có thể cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tránh thai.

Có thể cho thuốc kích thích phóng noãn như clomifen.

Kết hợp với các thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin). Nếu trong những trường hợp rất hạn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp không kết qủa mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.

Để cầm máu nhanh có thể dùng loại estrogen phức hợp sulfat tan trong nước:

Premarin 25mg, tiêm tĩnh mạch, có thể cầm máu trong vòng nửa giờ.

Bảng 1: Lựa chọn điều trị nội khoa trong rong kinh cơ năng

Loại Lựa chọn điều trị Bàn luận chảy máu

Thuốc ngừa thai uống 2-3v/ngày trong 7 Sử dụng thuốc tránh thai 1 ngày sẽ cầm được máu sau đó duy trì pha liều thấp.

Cấp 1v/ngày trong 14 ngày

Estrogen phức hợp (Premarin) 25 mg Tất cả các biện pháp điều trị

TM mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, hoặc 1,25mg chỉ có estrogen phải được uống mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, sau đó uống theo sau bởi progestin thuốc tránh thai như trên.

Thuốc ngừa thai viên kết hợp uống Các phụ nữ quanh mãn kinh

1viên/ngày nên sử dụng viên 20mg

Mãn Medroxyprogesterone acetate, Chảy máu xuất hiện sau viên

10mg/ngày x 10 ngày /tháng cuối cùng 2-7 ngày

Clomiphen Citrate (Clomid, Serophen, Sử dụng cho những phụ nữ

Ovofar), 50-150mg/ ngày vào các ngày mong muốn có thai.

5-9 của vòng kinh

3.2.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh.

Điều trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích:

Cầm máu nhanh (đỡ mất máu).

Giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính).

Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo). Ngày nạo được tính là ngày đầu tiên của kỳ kinh tới.

Thông thường cho progestin từ ngày thứ 16 của vòng kinh, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống trong 3 vòng kinh liền.

3.2.3. Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 - 45 tuổi) - Cường kinh (kinh nhiều)

+ Trẻ tuổi:

Tử cung co bóp kém: thuốc co tử cung.

Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai nữa sau chu kỳ kinh.

+ Lớn tuổi:

Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẫu thuật có thể chỉ định progestin vài ngày trước khi hành kinh. Cũng có thể cho progestin liều cao (gây vô kinh 3 - 4 tháng liền).

Trên 40 tuổi, điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt tử cung. - Rong kinh do chảy máu trước kinh :

Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung.

Thuốc: progestin hoặc thuốc uống tránh thai nửa sau vòng kinh.

- Rong kinh do chảy máu sau kinh

Trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể.

Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestin hoặc estrogen kết hợp với progestin vào các ngày 20 - 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng thuốc vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh.

Nếu do niêm mạc tử cung tái tạo chậm có thể cho Ethinyl - estradiol 0,05mg mỗi ngày 1 - 2 viên trong các ngày 3 - 8 của vòng kinh.

- Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung

Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài)

Thuốc: Progestin 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vòng kinh trong 3 tháng.

Có thể xem xét mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi, đã đủ con.

3.2.4. Điều trị hỗ trợ

Truyền máu/các sản phẩm từ máu nếu thiếu máu nặng.

Tăng cường dinh dưỡng giàu đạm, bổ sung sắt.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Các trường hợp rong kinh rong huyết cơ năng kéo dài nếu không được điều trị sớm và đúng phương pháp sẽ dẫn đến thiếu máu nhược sắc, suy nhược cơ thể.

5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

Rong kinh rong huyết có nguyên nhân thực thể có tiên lượng tùy theo từng bệnh cảnh lành tính hay ác tính.