Tán sỏi thận qua da bằng máy tán hơi và siêu âm/có C-ARM

ỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, điều trị phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Thông qua đường hầm này, ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

Năm 1976, Fernstrom và Johansson thực hiện phẫu thuật tán sỏi qua da đầu tiên trên thế giới. Năm 1981, Wickham và Kollett đặt tên cho kỹ thuật này là “tán sỏi thận qua da” (percutaneousnephrolithotomy – PCNL). Từ năm 2004, kỹ thuật tán sỏi qua da được triển khai tại các Bệnh viện ở Hà nội và TP Hồ Chí Minh. Những năm gần đây, cùng với sự cải tiến và hoàn thiện không ngừng của các thiết bị tán sỏi qua da, tích lũy kinh nghiệm tiến bộ của kỹ thuật, phẫu thuật tán sỏi qua da đã được mở rộng và phổ cập tại các bệnh viện của Việt Nam.

Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật PCNL là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã có những cải tiến thay đổi về phương tiện định vị chọc dò đài bể thận và kích thước đường hầm qua da cũng như những phương tiện, trang thiết bị tán và lấy sỏi.

I. CHỈ ĐỊNH

Tất cả những trường hợp sỏi thận có chỉ định mổ mở bao gồm: Sỏi san hô một phần và toàn bộ, sỏi thận ≥ 2cm, các sỏi trong đài thận hoặc thận dị dạng, sỏi thận tán ngoài cơ thể khó vỡ; sỏi thận dưới 2cm nhưng do giải phẫu thận bị dị dạng hoặc ở vị trí đài dưới không thích hợp với tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi niệu quản ống mềm.
Sỏi niệu quản đoạn trên L4 gây tắc nghẽn nghiêm trọng hoặc sỏi lớn > 1.5cm, sỏi niệu quản đoạn trên bị bọc polype và niệu quản gấp khúc, sỏi đã tán sỏi ngoài cơ thể không vỡ hoặc nội soi ngược dòng thất bại.
Chỉ định cân nhắc đối với những trường hợp sỏi thận đặc biệt như: Sỏi thận tắc nghẽn ở bệnh nhi, sỏi thận ở người bệnh béo, sỏi thận kết hợp hẹp khúc nối bể thận – niệu quản hoặc niệu quản hẹp, sỏi ở người bệnh còn một thận tắc nghẽn, sỏi trên thận móng ngựa tắc nghẽn, sỏi ở người bệnh thận ghép và sỏi ở thận không ứ nước.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu, xuất huyết toàn thân, bệnh mạch vành, suy tim nặng, chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê nội khí quản, bị tiểu đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.
Người bệnh đang sử dụng thuốc Aspirin, thuốc chống đông phải ngừng dùng thuốc từ 1 – 2 tuần, kiểm tra lại chức năng đông máu mới chỉ định phẫu thuật.
Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng nhiễm khuẩn đường niệu chưa được điều trị hoặc bị lao thận.
Thận có thể tích cực to, sỏi san hô mà tiên lượng tán sỏi qua da (PCNL) nhiều lần không thể lấy hết sỏi. Người bệnh có sỏi san hô mà thận bị dị dạng, dị vị không tạo được đường hầm qua da an toàn hoặc dùng tán sỏi qua da không lấy hết được sỏi.
Người bệnh có sỏi trên thận lạc chỗ hoặc thận sa xuống tiểu khung.
Người bệnh ung thư thận, có khối u ở thận.
Người bệnh đang có thai.

Người bệnh bị gù hoặc cong vẹo cột sống, bị béo phì hoặc có bệnh lý hô hấp không thể chịu đựng nằm sấp khi mổ thì có thể chọn lựa tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa để phẫu thuật.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Bác sĩ: 02 Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu thực hiện phẫu thuật tán sỏi thận qua da. 01 Bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức tiến hành gây mê toàn thân nội khí quản và theo dõi người bệnh trong quá trình thực hiện phẫu thuật. 01 Bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh phối hợp thực hiện siêu âm định vị và chọc dò đài thận qua
Điều dưỡng: 03 điều dưỡng phòng mổ làm nhiệm vụ chuẩn bị dụng cụ mổ, phụ mổ, chạy ngoài và phụ mê.

2. Phương tiện:

* Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

Bàn để dụng cụ (loại to).
Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan
Áo mổ: 3 – 4 chiếc.
Găng vô khuẩn: 6 – 8 đôi.
Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở.
Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

+ Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13: 01 cái. + Gạc con: 10 – 20 miếng.

+ Kìm kẹp kim: 01 cái. + Chỉ khâu da 3.0: 01 sợi.

∗ Thiết bị, dụng cụ phẫu thuật tán sỏi qua da:

Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng …
Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò Convex 3 – 5
Máy chụp Xquang tăng sáng truyền hình Arm.
Máy tán sỏi siêu âm.
Máy tán sỏi xung hơi bằng khí nén.
Máy bơm nước tốc độ 100 – 600 vòng/phút, áp lực nước 0 – 80Kpa.
Máy nội soi thận 22 – 24Fr.
Pince lấy sỏi, rọ Dormia.

∗ Vật tư tiêu hao:

01 Bộ dụng cụ nong bán cứng và đường hầm qua da Amplatz 6-24Fr Seplou.
02 dây dẫn đường (Guide wire) PTFE, vằn 0,035 đầu thẳng và đầu cong.
01 Ống thông (Catheter) niệu quản.
01 ống thông Double J 6 – 7Fr.
01 Túi dán của tán sỏi qua.
Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9‰ số lượng 5 – 20 lít.
02 ống thông Foley 14 – 20 Fr và 02 túi nước tiểu.
Chỉ khâu, băng gạc, opside …

3. Người bệnh:

Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.
Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.
Chụp niệu quản – bể thận (NQ-BT) ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.
Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.
Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.
Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.
Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất.

4. Hồ sơ bệnh án:

Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán sỏi thận, đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp.
Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da và có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký ghi rõ ngày tháng năm.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1.Kiểm tra hồ sơ.

Kiểm tra siêu âm: Đánh giá tình trạng thận ứ nước và đặc điểm sỏi thận.
Kiểm tra Xquang không chuẩn bị, niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm, vị trí sỏi thận liên quan với vị trí các đài và bể thận, đánh giá hình thái, chức năng thận 2 bên và xác định các bệnh lý tiết niệu kết hợp.

2. Kiểm tra người bệnh.

Chuẩn bị giống như mổ mở thường quy, kiểm tra xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu và nước tiểu, chức năng thận, điện tim, chụp X quang phổi.
Đối với người bệnh cơ thể yếu, thiếu máu cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
Điều trị tích cực nhiễm khuẩn đường tiết niệu nếu có. Khi xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu dương tính cần dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật.

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản.

3.2. Thì 1. Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, 2 chân dạng.
Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Đánh giá tình trạng bàng quang: Dung tích, nước tiểu, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.
Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản. Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được guide wire qua hoặc có u thì không thực hiện tiếp phẫu thuật tán sỏi qua da và chuyển phương pháp khác.
Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

3.3. Thì 2. Tán sỏi thận qua da:

Chuyển người bệnh sang tư thế nằm sấp có kê độn dưới bụng.
Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy siêu âm hoặc C-Arm đặt ở bên đối diện.
Dùng Siêu âm hoặc C-Arm kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.
Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18 gauge dưới hướng dẫn siêu âm hoặc C-Arm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11- 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai. Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lí sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận. Cụ thể các vị trí sỏi thận có thể lựa chọn như sau:

+ Sỏi đơn thuần ở đài thận trên, đài giữa, đài dưới thì chọn đài đó làm mục tiêu để chọc dò và tạo đường hầm lấy sỏi.

+ Sỏi bể thận hoặc sỏi niệu quản đoạn trên chọn lựa nhiều nhất là chọc đường hầm qua đài giữa.

+ Sỏi bể thận kết hợp sỏi đài thận hoặc niệu quản đoạn trên mục tiêu chọn lựa nhiều nhất là đài thận trên hoặc đài giữa để chọc dò đường hầm lấy sỏi. Nếu vị trí đài trên hơi cao chọc vào sẽ gặp khó khăn, có thể chọn lựa điểm chọc đường hầm ở đài giữa hoặc đài dưới hoặc dùng ống kính nội soi mềm để tán sỏi.

+ Sỏi san hô toàn phần hoặc sỏi to phức tạp đài trên, đài giữa, đài dưới có nhiều nếu chỉ chọc một đường hầm thì phẫu thuật lấy sỏi, tán sỏi hơi lâu, hạn chế sạch sỏi. Có thể dựa vào tình hình thực tế, phẫu thuật lần 1 hoặc lần 2 và chỉ tạo 2 hoặc nhiều nhất 3 đường hầm phối hợp để tán sỏi, nâng cao được tốc độ phẫu thuật và tăng hiệu suất sạch sỏi. Có thể chỉ chọc dò vào đài dưới để tạo một đường hầm đơn kết hợp với ống kính nội soi mềm để tán sỏi (đối với người bệnh mổ lần 2 thì việc đi vào đài dưới dễ dàng hơn đi vào đài trên và đài giữa).

Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng.
Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 22 – 24 Fr vào đài bể thận.
Dùng máy nội soi thận đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.
Tán sỏi thận bằng máy tán sỏi siêu âm hoặc bằng xung hơi khí nén thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25-30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.
Trong quá trình mổ, có thể dùng siêu âm hoặc C-Arm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện sỏi di chuyển để hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.
Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1. Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley 16-20 Fr qua Amplatz.
Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo.

V. THEO DÕI

1. Theo dõi trong mổ:

Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O2 và CO2 máu đánh giá bằng SpO2 và PetCO2.
Thời gian mổ: Tính bằng phút từ khi rạch da đến khi đóng lỗ đường hầm.
Phát hiện sớm các biến chứng trong mổ:

+ Chảy máu từ nhu mô thận hoặc cổ đài thận do chọc dò hoặc thao tác tán sỏi.

+ Biến chứng vỡ thận do chọc dò quá mạnh, chọc mù hoặc trong quá trình tán sỏi do thao tác mạnh, tần suất xoay ống kính nhiều hoặc do bơm nước áp lực quá cao.

Đánh giá tình trạng hô hấp và tuần hoàn của người bệnh có thể biến động do phẫu thuật kéo dài khi người bệnh ở tư thế nằm sấp và nguy cơ tràn dịch màng phổi do thoát dịch khi bơm nước áp lực.
Nhận định kết quả tốt khi tán vỡ sỏi, bơm rửa lấy hết sỏi, không biến chứng.

2. Theo dõi sau mổ:

Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá và số lượng dịch qua dẫn lưu.
Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol từ 3 đến 5 ngày.
Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận. tình trạng bụng đau và trướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều mới cần chỉ định chụp và nút mạch.
Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

+ Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ Natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).

+ Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc …

+ Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật Người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.

Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biến tốt lên.
Rút ống thông niệu đạo sau 3 – 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

3. Khám kiểm tra sau phẫu thuật:

Hẹn Người bệnh đến khám lại sau 2 – 4 tuần về lâm sàng và làm siêu âm kiểm tra để đánh giá mức độ phục hồi chức năng thận bên can thiệp và soi bàng quang rút ống thông JJ niệu quản.
Nếu còn sỏi trên siêu âm và chụp Xquang thì tùy mức độ sẽ tiếp tục chỉ định điều trị tán sỏi qua da lần 2, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng hoặc điều trị nội khoa theo dõi.

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật:

Rách màng phổi, thủng cơ hoành do chọc dò đài thận cao sát bờ sườn, đặt dẫn lưu màng phổi hút liên tục. Nếu không được thì chuyển sang mổ mở.
Chảy máu do tổn thương mạch máu trong nhu mô hoặc vách cổ đài thận. Đặt lại Amplatz qua nhu mô thận, thực hiện phẫu thuật nhanh, đặt dẫn lưu thận qua da, kẹp cầm máu, truyền máu nếu cần thiết. Nếu chảy máu nhiều ảnh hưởng huyết động, đánh giá sỏi phức tạp khó tán hết qua da thì chuyển mổ mở lấy sỏi, cầm máu.
Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, ruột non do chọc dò đài thận cần phải chuyển mổ mở xử lí theo tổn thương.
Tràn dịch màng phổi, dịch ổ bụng trong và sau mổ: Giảm tốc độ và áp lực bơm nước trong mổ, đặt lại Amplatz qua nhu mô vào đài bể thận, thực hiện thao tác nhanh, kết thúc sớm phẫu thuật. Siêu âm kiểm tra nếu lượng tràn dịch nhiều sẽ chỉ định chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi, dịch ổ bụng hoặc sau phúc mạc. Xét nghiệm điện giải đồ và công thức máu, bù điện giải nếu rối loạn và truyền máu nếu có giảm hồng cầu, hematocrit.
Chuyển mổ mở do khó khăn về kỹ thuật, thận viêm dễ chảy máu, bất thường mạch thận, sỏi thận tán vỡ di chuyển vào các đài thận không lấy được hoặc chảy máu không thể tiếp tục phẫu thuật qua da được.

2. Sau phẫu thuật:

Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.
Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.
Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.

+ Tổn thương gan lách được điều trị bảo tồn hoặc chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng cầm máu.

+ Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.

Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm. Ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫu lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.

Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 – 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP