I. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm loét đại-trực tràng chảy máu là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại trực tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải.
Tỉ lệ nam/ nữ khoảng 1 tuổi khởi phát 15- 40.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng và mô bệnh học.
a. Lâm sàng:
- Đau bụng
- Rối loạn phân:đại tiện phân lỏng hoặc có nhày máu nhiều lần trong ngày, phân màu đỏ.
- Sốt hiếm khi thường ở thể tiến triển nặng, thể có biến chứng.
- Triệu chứng ngoài tiêu hóa: dâu khớp, viêm màng bồ đào, viêm xơ hóa đường mật.
- Toàn thân: gầy sút cân, thiếu máu, đôi khi phù do thiếu dinh dưỡng.
b. Cận lâm sàng:
Nội soi đại trực tràng phân loại giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron.
- Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng mảnh, thưa thớt, thậm chí hình ảnh nội soi bình thường.
- Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, sung huyết đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy 1 phần.
- Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
- Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, sung huyết,mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm quan trọng trong giai đoạn này.
Chẩn đoán thể dựa vào phạm vi tổn thương trên nội soi đại tràng:
- Viêm loét trực tràng:tổn thương chỉ ở trực tràng
- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: tổn thương từ trực tràn đến giữa đại tràng sigma.
- Viêm loét đại tràng trái: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách.
- Viêm loét đại tràng phải: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc gan.
- Viêm loét đại tràng toàn bộ.
Bệnh ít khi có tổn thương ở hậu môn và không có tổn thương ở ruột non, trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng ( viêm hồi tràng xoáy ngược ) trong bệnh cảnh viêm loét đại tràng toàn bộ.
Mô bệnh học là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng.
- Tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, không tổn thương đến lớp cơ.
- Biểu mô phủ bong tróc, mất bằng phẳng.
- Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, mất song song, chia nhánh, giảm số lượng tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày.
- Tương bào thâm nhập xuống lớp mô đệm.
- Áp xe khe hốc.
- Xuất huyết niêm mạc, các mạch máu sung huyết.
Không có dấu hiệu gợi ý đén các bệnh khác như: bệnh Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng do vi khuẩn, amip.
Chụp khung đại tràng: Đại tràng hình ống chì, hình ảnh giả polyp, hẹp đại tràng, phình giãn đại tràng chỉ gặp ở giai đoạn bệnh tiến triển nặng.
Chụp bụng không chuẩn bị: các quai ruột giãn.
CT scan ổ bụng thành đại tràng dày liên tục nhưng không quá 1,5 cm, không có dày thành ở ruột non mà tập trung quanh trực tràng và đại tràng sigma.
Xét nghiệm:
- Thiếu máu ở các mức độ tùy vào tình trạng xuất huyết tiêu hóa kéo dài hay không.
- Hct thường giảm
- Hội chứng viêm: VSS tăng, CRP tăng
2. Biến chứng:
- Phình giãn đại tràng: thường gặp ở thể viêm loét đại tràng nặng, viêm toàn bộ đại tràng. Đại tràng giãn to chủ yếu giãn đại tràng ngang, d > 6cm. đay là 1 cấp cứu nội khoa vì có nguy cơ thủng đại tràng.
- Thủng đại tràng: bệnh cảnh viêm phúc mạc. là cấp cứu ngoại khoa.
- Xuất huyết tiêu hóa
- Ung thư hóa theo dõi CEA, CA 19.9.
3. Chẩn đoán phân biệt:
a. Hội chứng ruột kích thích
b. Lao ruột: NS có loét lớn, hẹp, rò. Mô bệnh học hình ảnh nang lao điển hình.
c. Bệnh Crohn: tổn thương thường sâu đén tận lớp cơ, có thể từ miệng tới dạ dày, ruột non, đại tràng và hậu môn, loét không kiên tục, loét sâu nham nhở như hình bản đồ xen kẽ niêm mạc lành. Tổn thương hậu môn có vai trò quan trọng để phân biệt: tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và rò hậu môn.
d. Ung thư đại tràng: CEA, CA 19.9 tăng
e. Viêm đại tràng cấp do vi khuẩn: chẩn đoán bằng cấy phân.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
- Đối với trường hợp chưa được điều trị, điều trị khởi đầu 1 loại thuốc, đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng sau 10- 15 ngày.
- Đối với trường hợp đã hay đang điều trị có đợt tiến triển nặng. bắt đầu lại điều trị bằng 2 loại thuốc đang điều trị và kết hợp thêm 1 loại thuốc khác.
- Trường hợp đã được điều trị và ngừng điều trị lâu. Điều trị khởi đầu như trường hợp chưa được điều trị, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khác.
- Trường hợp thể nhẹ tổn thương tối thiểu ở trực tràng và đại tràng sigma nên kết hợp thêm thuốc điều trị tại chỗ viên đặt hậu môn và thuốc thụt.
- Điều trị gồm có điều trị tấn công và điều trị duy trì.
2. Điều trị tấn công:
a. Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ nhẹ.(tổn thương ở trực tràng)
- 5- ASA đường uống: pentasa 0,5g x 8 viên/ngày, chia 4 lần.
- 5 - ASA tại chỗ : nang đặt hậu môn : 1g x 1 lần (tối trước khi đi ngủ) x 3 lần.
- Có thể kết hợp steroid tại chỗ nang đạn đặt hoặc dung dịch thụt hoặc dạng bột: 100mg x 1-2 lần/ngày.
- Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.
b. Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ vừa ( tổn thương đại tràng trái )
- 5 - ASA đường uống: pentasa 0,5g x 8 viên/ngày chia 4 lần
- 5 - ASA tại chỗ: dung dịch thụt hoặc bột.
- Dung dịch hydrocortisone 100mg thụt vào mỗi buổi sáng 1 lần/ngày.
- Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.
- Nếu không đáp ứng: kết hợp corticoid uống 40-60mg/ngày x 10-14 ngày.
- Nếu vẫn không đáp ứng:methylprednisolon 40-80mg/ngày x 7-10 ngày
c. Điều trị viêm loét đại trực tràng chảy máu mức độ vừa hoặc nặng ( tổn thương đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng ):
- 5- ASA đường uống: pentasa 0,5g x 8 viên/ngày chia 4 lần.
- Prednisolon uống 40-60mg/ngày x 7-10 ngày, nếu lâm sàng cải thiện, giảm liều dần mỗi 5mg/tuần và cắt hẳn.
- Nếu không đáp ứng: corticoid liều cao tiêm TM 7-10 ngày, methylprednisolon 16-20mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h (TM). Nếu lâm sàng cải thiện sau 7-10 ngày giảm liều dần mỗi 5mg/tuần và cắt hẳn. nếu không đáp ứng kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch.
- Kháng sinh: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.
3. Điều trị duy trì:
- Các triệu chứng lâm sàng có thể cải thiện sau 3-4 tuần giảm liều dần đến liều duy trì bằng 5- ASA đường uống ( 1g/ngày chia 2 lần).
- Thời gian duy trì:
+ Viêm loét trực tràng: ít nhất 2 năm.
+ Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: điều trị duy trì càng lâu càng tốt.
+ Viêm loét đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng: duy trì suốt đời.
4. Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp)
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Corticoid tiêm TM: prednisolon 3omg/12h, methylprednison 16-20mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h.
- 5- ASA đường uống: pentasa 0,5g x 8 viên/ngày, chia 4 lần.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1- 1,5g/ngày.
- Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và xq bụng KCB.
- Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch.
5. Chế độ dinh dưỡng và điều trị triệu chứng:
- Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.
- Mức độ nặng:
+ Nhịn ăn hoàn toàn.
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bằng đạm toàn phần, dung dịch acid béo, đường, dẩm bảo 2500 Kcalo/ngày.
+ Bổ sung sắt, a.folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5- ASA kéo dài.
+ Bồi phụ nước diện giải.
- Phân lỏng: dùng các thuốc bọc niêm mạc
- Đau bụng: dùng các thuốc giảm co thắt
6. Điều trị ngoại khoa.
Cắt đoạn đại tràng hay cắt toàn bộ đại tràng chỉ định khi:
- Thủng đại tràng
- Phình giãn đại tràng nhiễm độc.
- Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại
- Ung thư hóa hoặc dị sản mức đọ nặng
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
