TỪNG NGÀY TRONG NGÀNH Y – CÓ BAO NHIÊU SỰ CỐ SUÝT XẢY RA?

Quý anh chị đồng nghiệp đã bao giờ gặp tình huống này chưa?

• Chuẩn bị tiêm thuốc nhưng giật mình phát hiện đó không phải loại thuốc đúng?

• Bác sĩ ra y lệnh, nhưng điều dưỡng kịp thời nhắc lại vì thấy có điểm chưa hợp lý?

• Một người bệnh suýt ngã khi di chuyển, nhưng may mắn có nhân viên y tế giữ lại đúng lúc?

Những sự cố này đã không xảy ra, nhưng suýt nữa thì có thể.

* Những tình huống như vậy được gọi là “sự cố suýt xảy ra” (near miss) – tức là những lỗi lầm đã suýt dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, nhưng may mắn được phát hiện và ngăn chặn kịp thời.

Mỗi ngày, trong bệnh viện, có vô số tình huống như vậy. Nhưng điều đáng tiếc là rất ít sự cố suýt xảy ra được báo cáo, vì mọi người nghĩ rằng “không có hậu quả gì thì không cần nói ra”.

•  Nhưng nếu không báo cáo, chúng ta sẽ không biết điều gì đã suýt xảy ra.
•  Nếu không phân tích nguyên nhân, sai sót vẫn có thể tái diễn – và lần sau có thể không còn may mắn.
•  Nếu không cải tiến hệ thống, một ngày nào đó, ai đó sẽ phải gánh chịu hậu quả.

* Báo cáo sự cố suýt xảy ra không phải để trừng phạt, mà để phòng ngừa.
Khi một sự cố suýt xảy ra, đó là cơ hội để cả hệ thống cùng học hỏi và điều chỉnh trước khi điều tồi tệ thực sự xảy ra.

Vì vậy, thay vì nghĩ “may quá, không sao cả”, hãy suy nghĩ:

•  Tại sao lỗi này lại suýt xảy ra?
•  Làm sao để ngăn chặn tình huống tương tự trong tương lai?
•  Có quy trình nào cần cải tiến để đảm bảo an toàn hơn không?

Mỗi lần báo cáo sự cố suýt xảy ra là một lần chúng ta giúp hệ thống y tế an toàn hơn. Đừng đợi đến khi sai sót thật sự xảy ra mới hành động!

Ví dụ về những sự cố suýt xảy ra trong ngành y:

1. Nhầm thuốc, nhầm liều – Một y tá suýt tiêm nhầm thuốc cho bệnh nhân nhưng kịp nhận ra nhờ kiểm tra lại tên thuốc.

2. Sai bệnh nhân – Một bác sĩ chuẩn bị thực hiện một thủ thuật nhưng dừng lại khi phát hiện tên bệnh nhân không khớp với hồ sơ.

3. Dụng cụ phẫu thuật bị bỏ quên – Một ê-kíp phẫu thuật kiểm đếm dụng cụ và phát hiện còn thiếu một mảnh gạc trước khi khâu vết mổ.

4. Chẩn đoán sai – Một bác sĩ nghi ngờ kết quả xét nghiệm bất thường và yêu cầu kiểm tra lại, tránh được việc điều trị sai.

Tại sao cần quan tâm đến sự cố suýt xảy ra?

• Chúng là những dấu hiệu cảnh báo quan trọng, giúp phát hiện lỗ hổng trong hệ thống trước khi gây hậu quả nghiêm trọng.

• Báo cáo và phân tích những sự cố này giúp cải thiện quy trình, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

• Văn hóa không đổ lỗi (no-blame culture) khuyến khích nhân viên y tế báo cáo các sự cố suýt xảy ra mà không sợ bị trừng phạt, từ đó giúp hệ thống ngày càng hoàn thiện hơn.