✴️ Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung (P2)
PROGESTINS-DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL (LEVONORGESTREL INTRAUTERINE SYSTEM - LNG-IUS)
Khuyến cáo:
LNG-IUS được chỉ định điều trị triệu chứng cường kinh và có thể là biện pháp điều trị thay thế để tránh nguy cơ phẫu thuật trong trường hợp cường kinh là triệu chứng chính của bệnh nhân.
LNG-IUS có thể cải thiện nồng độ haemoglobin.
LNG-IUS không được khuyến cáo cho những bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường chưa xác định nguyên nhân.
Bệnh nhân cần được điều trị ổn định qua đợt xuất huyết cấp, được nội soi buồng tử cung cắt các khối UXCTC L0, L1, L2, và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục (nếu có) trước khi đặt vòng LNG-IUS.
LNG-IUS làm giảm đáng kể lượng máu mất bằng cách giảm phân bào nội mạc tử cung, tăng cường chết tế bào theo chương trình (Maruo và cs, 2001).
LNG-IUS làm giảm 80% lượng máu kinh trong 4 tháng đầu tiên, có thể gây vô kinh trong vòng 2 năm. Haemoglobin tăng 7,8% trong 4 tháng đầu điều trị (Dhamangaonkar và cs, 2015). LNG-IUS cải thiện chất lượng sống, tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân và tiếp tục duy trì quá trình điều trị, tránh bớt chỉ định phẫu thuật (Qiu và cs, 2014).
Tỷ lệ rơi vòng tuy thấp nhưng có thể xảy ra, đặc biệt ở những trường hợp có UXCTC to dưới niêm hoặc trong cơ (Khan và cs, 2014).
Các thuốc chứa progestins khác cũng có thể làm giảm chảy máu như que cấy chưa etonogestrel (Implanon).
GnRH ĐỒNG VẬN (GONADOTROPIN RELEASING HORMONE AGONIST)
Khuyến cáo:
GnRH đồng vận được sử dụng điều trị UXCTC có triệu chứng, có thể làm giảm kích thước khối u xơ và tử cung. Có thể sử dụng trước phẫu thuật 1-3 tháng để giảm lượng máu mất và mổ dễ hơn.
GnRH đồng vận được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp UXCTC có triệu chứng nhằm cải thiện nồng độ huyết sắc tố trước phẫu thuật. (Lethaby và cs, 2000).
Ngưng GnRH đồng vận trong khoảng 2 tuần trước khi phẫu thuật.
Không nên sử dụng GnRH đồng vận kéo dài trên 6 tháng, trừ khi có kết hợp thêm các điều trị bổ sung nhằm cân bằng những rối loạn do nội tiết tố sinh dục. Có bằng chứng cho thấy GnRH đồng vận gây giảm mật độ xương không hồi phục dù đã bổ sung estrogen trong quá trình điều trị. (Palomba và cs, 1999; Palomba và cs, 2002).
GnRH đồng vận gây nên những triệu chứng của mãn kinh như bốc hỏa, viêm teo âm đạo và giảm mật độ xương do đó chỉ nên chỉ định ngắn hạn (dưới 6 tháng) trước khi phẫu thuật nhằm làm giảm kích thước u xơ và cải thiện tình trạng thiếu máu cho bệnh nhân.
Lưu ý, UXCTC có thể tái phát rất nhanh đồng thời kéo theo các triệu chứng liên quan sau khi ngưng điều trị GnRH đồng vận (Letterie và cs, 1989).
THUỐC ĐIỀU HÒA CHỌN LỌC THỤ THỂ PROGESTERONE (SELECTIVE PROGESTERONE RECEPTOR MODULATORS-SPRMS)
Mifepristone
Khuyến cáo:
Mifepristone được khuyến cáo chỉ định trong trường hợp UXCTC có xuất huyết tử cung bất thường, trằn nặng hạ vị, thiếu máu và thống kinh (Gurusamy và cs, 2016; Islam và cs, 2013; Khan và cs, 2014; Shen và cs, 2013; Singh và cs, 2015; Tristan và cs, 2012).
Mifepristone chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ và bệnh nhân đã điều trị steroids trong 3 tháng trước đó. (Bagaria và cs, 2009; Tristan và cs, 2012).
Lưu ý:
Khoảng 63% bệnh nhân được ghi nhận dày niêm mạc tử cung khi điều trị với mifepristone (Bagaria và cs, 2009).
Những thay đổi trên nội mạc tử cung được gọi là “thay đổi nội mạc tử cung liên quan đến điều hòa thụ thể progesterone-PAEC”, có thể thoái triển khi ngưng liệu trình điều trị. Sự thay đổi này không phải tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nội mạc tử cung (Chabbert-Buffet và cs, 2014).
Cần lưu ý, mifepristone không được đăng ký chính thức để điều trị UXCTC (off-label).
Thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể Progesterone (SPRMs)
Ulipristal acetate (UPA)
Khuyến cáo:
UPA hiện được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị nội khoa UXCTC.
UPA được khuyến cáo điều trị làm giảm triệu chứng cường kinh và trằn nặng hạ vị do có tác dụng làm giảm lượng máu kinh (liều 5mg có thể làm giảm lượng máu kinh trên 91% bệnh nhân và 50% bệnh nhân sẽ ngưng xuất huyết trong vòng 10 ngày đầu điều trị (Donnez và cs, 2012)) và giảm kích thước khối u khoảng 25% kích thước sau 13 tuần (Donnez và cs, 2012; Talaulikar và cs, 2012).
UPA có thể được chỉ định trước phẫu thuật để làm nhỏ kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân.
Không cần thiết sử dụng đồng thời thuốc ngừa thai nội tiết và progestogens với UPA (Talaulikar và cs, 2014).
SPRMs không ảnh hưởng trên tế bào cơ tử cung bình thường và không ức chế hoàn toàn hoạt động trục nội tiết nên không gây ra tình trạng giống mãn kinh (Chabbert-Buffet và cs, 2014). SPRMs gây chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của các sợi cơ trong u, giảm chất nền khối u. Do đó khối UXCTC và các triệu chứng ít tái phát sau khi ngưng điều trị.
Ulipristal acetate (UPA) là thuốc được sử dụng rộng rãi và cho nhiều kết quả khả quan nhất trong nhóm SPRMs hiện nay (Farris và cs, 2019).
UPA có được sửa dụng nhằm (Odejinmi và cs, 2017):
Cải thiện khả năng có thai ở phụ nữ hiếm muộn.
Cải thiện triệu chứng gây ra bởi UXCTC cho phụ nữ gần tuổi mãn kinh.
Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân mang UXCTC có triệu chứng, do một số UXCTC sẽ giảm kích thước khi được điều trị với UPA. Từ đó cải thiện khả năng đậu thai.
Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật.
Kiểm soát triệu chứng ở người phụ nữ không đủ điều kiện phẫu thuật.
Ngăn ngừa tái phát UXCTC ở phụ nữ đã được phẫu thuật bóc u xơ.
Liều dùng: UPA 5 mg 1 viên/ngày trong 3 tháng. Nếu muốn dùng lặp lại phải ngưng 2 tháng rồi cho đợt thứ nhì 3 tháng. Có thể dùng tối đa 8 đợt.
Chống chỉ định của UPA bao gồm có thai, xuất huyết âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân và bệnh lý ác tính (Talaulikar và cs, 2014).
Các tác dụng phụ thường gặp của UPA được ghi nhận gồm đau đầu, căng ngực, đau bụng, tuy nhiên các triệu chứng này cũng rất ít gặp (Donnez và cs, 2012).
Nội mạc tử cung dày liên quan với UPA được ghi nhận, có thể do dày nang tuyến, ít liên quan đến tăng sinh nội mạc tử cung (Talaulikar và cs, 2012). Điều trị UPA thời gian dài cần theo dõi độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm, đặc biệt ở thời điểm giữa các đợt điều trị.
Tính an toàn của UPA đã được Ủy Ban Châu Âu về Dược Phẩm (European Medicines Agency - EMA) yêu cầu xem xét lại từ tháng 11 năm 2017 và đến tháng 05 năm 2018 đã kết luận và cho phép tiếp tục sử dựng UPA, với các lý lẽ như sau:
Trên 1.800 bệnh nhân sử dụng UPA 2,5 mg hoặc 5 mg mỗi ngày x 3 tháng mỗi đợt x 1 - 8 đợt: không thấy có dấu hiệu UPA gây độc cho gan.
Không có bệnh nhân nào uống 5 mg UPA mỗi ngày trong 1 hoặc nhiều đợt 3 tháng có men gan ALT hay AST tăng gấp 3 lần mức độ cao bình thường và không có bệnh nhân nào tổn thương gan do thuốc theo tiêu chuẩn quốc tế (Hy’s Law).
Có một số ca báo cáo về tổn thương gan xảy ra sau khi UPA được lưu hành trên thị trường (8/765.000 ca đang sử dụng UPA - tỷ lệ # 1/100.000).
UPA không nằm trong nhóm thuốc gây tổn thương gan (drugs-induced liver injuries - DILI).
Trong thời điểm hiện tại, trên thị trường không có một loại thuốc nào ngoài UPA đã được chứng minh có hiệu quả điều trị u xơ cơ tử cung có biến chứng nặng hoặc trung bình, được cấp phép điều trị.
Tổn thương gan có thể được loại trừ khi sử dụng UPA bằng cách xét nghiệm chức năng gan như sau:
Trước khi bắt đầu điều trị: xét nghiệm chức năng gan, nếu AST (aspartate aminotransferase) hoặc ALT (alanine transaminase) > 2 lần giá trị bình thường, không nên chỉ định UPA.
Trong 2 đợt điều trị đầu, xét nghiệm AST, ALT mỗi tháng.
Những đợt điều trị tiếp theo: xét nghiệm AST, ALT trước khi bắt đầu đợt điều trị hoặc khi lâm sàng có triệu chứng liên quan.
Cuối mỗi đợt điều trị: xét nghiệm AST, ALT sau 2-4 tuần kết thúc đợt.
Ngưng ngay UPA nếu men gan tăng gấp 3 lần giới hạn trên và chuyển bệnh nhân khám chuyên khoa gan mật.
(Donnez và cs, 2018)
Điều trị nội khoa UXCTC bằng UPA là một biện pháp:
Có thể sử dụng trước phẫu thuật làm nhỏ khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu.
Có thể sử dụng lâu dài.
Có thể thay thế phẫu thuật, nhất là cho phụ nữ sắp mãn kinh hoặc mong muốn có con, đáp ứng nguyện vọng giữ tử cung một cách an toàn cho hầu hết bệnh nhân.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG
Trong thời gian gần đây, điều trị nội khoa UXCTC được phát triển nhiều vì có nhiều thuốc mới điều trị hiệu quả. Một số trường hợp vẫn cần điều trị ngoại khoa như:
UXCTC to, gây cảm giác khó chịu nhiều cho bệnh nhân lớn tuổi, không mong có thêm con.
UXCTC gây biến chứng nặng như xuất huyết tử cung bất thường nặng, sẩy thai liên tiếp.
Điều trị nội khoa thất bại (ít gặp).
CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ
Làm giảm kích thước khối u trước phẫu thuật (mức độ chứng cứ: mạnh)
GnRH đồng vận: Theo một phân tích gộp của Cochrane 2001 gồm 26 thử nghiệm lâm sàng cho thấy sử dụng GnRH đồng vận trong 3-4 tháng trước phẫu thuật làm giảm kích thước tử cung và kích thước khối UXCTC nên giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất và thời gian nằm viện.
Nên tiến hành phẫu thuật sau khi ngừng GnRH đồng vận trong vòng tối đa 2 tuần.
SPRMs (selective progesterone receptor modulators): Một thử nghiệm lâm sàng bao gồm những người bệnh UXCTC có triệu chứng được sử dụng UPA 5 mg/ngày (n=96) hoặc 10 mg/ngày (n=98) trong 13 tuần so với nhóm giả dược (n=48) cho thấy, kết quả kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng 91-92% so với nhóm chứng là 19% đồng thời giảm kích thước và khối lượng UXCTC có ý nghĩa thống kê (Donnez và cs, 2012).
Loại trừ các tổn thương ung thư nội mạc tử cung hay cổ tử cung trước phẫu thuật
Tất cả những trường hợp có xuất huyết tử cung bất thường cần được loại trừ ung thư trước khi tiến hành phẫu thuật bằng cách thực hiện các thủ thuật nạo sinh thiết từng phần, soi cổ tử cung, phết tế bào cổ tử cung, bấm sinh thiết cổ tử cung nếu có chỉ định.
Cần khảo sát kỹ trước phẫu thuật:
Yếu tố người bệnh: mức độ trầm trọng của xuất huyết (thiếu máu hay ảnh hưởng đến sinh hoạt), triệu chứng liên quan (đau vùng chậu, vô sinh), các bệnh lý nội khoa mắc phải, nguy cơ tiềm ẩn huyết khối, vị trí, kích thước và số lượng UXCTC, tuổi, PARA, mong muốn có thai. (Stewart và cs, 2017; Templeman và cs, 2009)
Yếu tố phẫu thuật viên: quá trình đào tạo, kỹ năng và kinh nghiệm.
Yếu tố cơ sở y tế: trang thiết bị y tế - kỹ thuật sẵn có, dự trữ máu và các thành phần của máu, chất lượng của đội ngũ hỗ trợ.
Giải thích và cung cấp đầy đủ thông tin cho người bệnh về điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị ngắn hạn và điều trị dài hạn, Người bệnh cần ký cam kết bản đồng thuận điều trị.
Đặt sonde JJ đối với các UXCTC to, UXCTC có gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước.
Tất cả bệnh nhân có UXCTC to gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước trên siêu âm nên được chụp hệ niệu cản quang (Urographie intra veineuse-UIV) nhằm xác định mức độ tắc nghẽn. CT scan hoặc MRI cũng có thể là chọn lựa nếu cần khảo sát kỹ hơn về hệ niệu, bể thận và nếu điều kiện cơ sở y tế có sẵn.
Những bệnh nhân có tắc nghẽn trên UIV mức độ nhiều cần được đặt sonde JJ trước mổ nhằm giúp phẫu thuật viên (PTV) có thể định vị được vị trí niệu quản một cách thuận lợi trong cuộc mổ. Trong một số trường hợp như khi UXCTC to, hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm và không thực hiện được UIV vì nhiều lý do, có thể cân nhắc đặt sonde JJ thường quy trước phẫu thuật.
Điều này rất có ích vì giúp PTV hạn chế được biến chứng tổn thương niệu quản khi bóc những UXCTC nằm ở vị trí khó, gần niệu quản. Ngoài ra nếu có xảy ra biến chứng tổn thương niệu quản trong lúc mổ, PTV có thể dễ dàng phát hiện sớm và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa ngoại niệu kịp thời để xử trí.
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
BÓC U XƠ CƠ TỬ CUNG
Bóc UXCTC là một lựa chọn với trường hợp UXCTC có biến chứng nhưng mong muốn bảo tồn tử cung để mang thai. Bằng chứng cho thầy bóc UXCTC làm tăng tỷ tệ có thai phụ nữ < 35 tuổi có hiếm muộn, tỷ lệ sẩy thai giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)(Machupalli và cs, 2013; Li và cs, 1999).
Chỉ định:
Có UXCTC nhưng người bệnh muốn giữ tử cung để bảo tồn chức năng mang thai (người bệnh còn mong muốn có thai).
Bệnh nhân trẻ có xuất huyết tử cung nặng gây thiếu máu (Milton và cs, 2019), có UXCTC làm biến dạng buồng tử cung (L0, L1, L2),
Bệnh nhân trẻ có UXCTC gây đau vùng chậu. (Milton và cs, 2019)
Đau vùng chậu cấp
Đau mạn tính vùng chậu hoặc thắt lưng hoặc bị đè nặng vùng chậu
UXCTC gây hiếm muộn hoặc sẩy thai liên tiếp (Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017).
Bệnh nhân không muốn cắt tử cung.
Tư vấn nguy cơ:
Có thể cắt tử cung trong quá trình phẫu thuật bóc UXCTC, do tổn thương quá nhiều, phức tạp.
Khoảng 15% tái phát sau bóc UXCTC, 10% cắt tử cung sau 5-10 năm.
Nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ sau phẫu thuật bóc UXCTC đặc biệt là những trường hợp bóc nhiều nhân xơ.
Lựa chọn ngả thực hiện bóc u xơ: Tùy thuộc vào số lượng của khối u, kích thước, vị trí, mức độ dính và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà chọn ngả thực hiện bóc u xơ. Kiểm soát và xử trí tình trạng chảy máu trong quá trình bóc u xơ là ưu tiên hàng đầu để đạt kết quả tốt nhất sau phẫu thuật. (Kovac và cs, 2002).
Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt UXCTC
Chỉ định: Hiệp hội Phẫu Thuật Nội Soi Phụ khoa Hoa Kỳ (American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2012) khuyến nghị rằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt u xơ là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp UXCTC dưới niêm L0, L1, L2 có biến chứng gây xuất huyết nặng, vô sinh, sẩy thai liên tiếp, và kích thước khối u < 5 cm.
Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ gồm 1422 bệnh nhân ghi nhận nội soi buồng tử cung cắt u xơ L0, L1, L2 đạt kết quả cao trong việc điều trị xuất huyết tử cung bất thường. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát từ 14,5 - 30% sau 3 - 4 năm. Một nghiên cứu tiến cứu khác cũng tại Hoa Kỳ trong 3 năm cho kết quả khả quan khi 94,1% người bệnh đã kiểm soát được xuất huyết tử cung bất thường. Tương tự theo tác giả Piecak và Milart, 2017, phẫu thuật cắt bỏ UXCTC dưới niêm mạc giúp cải thiện tình trạng mang thai.
Phẫu thuật viên có kinh nghiệm sẽ thực hiện được việc cắt UXCTC dưới niêm (L0, L1, L2) có kích thước 4 - 5 cm qua nội soi buồng tử cung. Cắt UXCTC dưới niêm L2 có nhiều khả năng thực hiện phẫu thuật 2 thì so với L0, L1 vì nguy cơ hấp thụ dịch cao và thủng tử cung trong phẫu thuật. Cần thận trọng khi u xơ dưới niêm cách lớp thanh mạc tử cung dưới 5 mm (Puri K và cs, 2014).
Tai biến:
Chảy máu: Trong phẫu thuật nội soi cắt đốt u xơ L0, L1, L2, tỷ lệ chảy máu khoảng 0,1 - 6,0%, sử dụng bóng sonde Foley bơm 30 ml nước muối sinh lý có hiệu quả cầm máu (Piecak và Milart, 2017)
Tổn thương tử cung: nguy cơ chít hẹp cổ tử cung, thủng tử cung thường trong xẩy ra trong thì nong cổ tử cung, thủng tử cung trong thì cắt đốt có thể gây tổn thương ruột, bàng quang và các mạch máu lân cận (Piecak và Milart, 2017)
Dính buồng tử cung: Là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt đốt UXCTC L0, L1, L2. Tỷ lệ dính buồng tử cung sau phẫu thuật 35-45% được báo cáo nếu sử dụng năng lượng đơn cực nhưng nếu sử dụng năng lượng lưỡng cực thì tỷ lệ này giảm xuống còn 7,5% (Roy và cs, 2017). Hiện nay tại Việt Nam, một số bệnh viện đã sử dụng bộ đốt lưỡng cực trong nội soi phụ khoa.
Một số phương pháp chống dính buồng tử cung sau phẫu thuật, được cho hiệu quả thấp như đặt dụng cụ tử cung, liệu pháp hormone, trong khi các phương pháp có hiệu quả chống dính buồng tử cung tốt hơn như sử dụng bóng của ống thông Foley, gel hyaluronic. Khuyến cáo nên sử dụng phương pháp chống dính trong khoảng 6-8 tuần sau phẫu thuật (Piecak và Milart, 2017).
Nếu cuộc mổ khó, kéo dài, cần bơm nhiều dịch vào buồng tử cung, có thể gây ra tăng tái hấp thụ dịch dẫn đến quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp, phù não cấp. Nếu sử dụng dung dịch glycine mà truyền quá nhiều sẽ gây mất cân bằng điện giải (hạ natri máu, hạ protein máu và hematocrit thấp) gây buồn nôn, nôn, nhức đầu và lú lẫn (Piecak và Milart, 2017).
Mổ hở thành bụng bóc UXCTC
Chỉ định:
Nhiều nhân xơ, to, trong cơ tử cung ở vị trí L2 đến L7.
UXCTC có biến chứng nặng, không điều trị được bằng nội khoa.
Bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung hoặc đang mong con.
Trong quá trình phẫu thuật, cần giảm lượng máu mất bằng cách tiêm vasopressin hoặc các chất khác (xem phần các thuốc làm giảm chảy máu trong bóc UXCTC).
Tỷ lệ vỡ tử cung, mổ lấy thai thấp hơn so với phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u xơ.
Có thể bóc nhân xơ ngả bụng bằng đường rạch nhỏ < 8 cm nếu các khối u không quá to.
Phẫu thuật bóc UXCTC ngả bụng bằng đường rạch nhỏ là một lựa chọn nhằm giảm sự xâm lấn trên người bệnh có UXCTC lớn và nhiều khối.
Đường rạch da < 8 cm, cho phép phẫu thuật viên có thể sờ nắn các khối u xơ nằm trong cơ tử cung và quá trình khâu phục hồi các lớp cơ của tử cung theo 3 lớp tiêu chuẩn dễ dàng hơn.
Tai biến trong trong phẫu thuật thường là mất máu nhiều nên cần dự trù máu cùng nhóm.
Tai biến sau phẫu thuật
Chảy máu trong vết khâu sau bóc nhân xơ nếu không khâu phục hồi cơ tử cung kỹ.
Nhiễm trùng, nhất là khi có tụ máu nơi khâu phục hồi cơ tử cung.
Vỡ tử cung trong lần mang thai sau, chiếm tỉ lệ 0 - 4%.
Dò bàng quang-âm đạo-trực tràng, tổn thương niệu quản.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc nhân xơ (mức độ chứng cứ: mạnh)
Chỉ định:
UXCTC dưới thanh mạc và trong cơ có biến chứng.
Kích thước nhỏ hơn 10cm.
Tai biến trong phẫu thuật
Chảy máu nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài.
Đối với các nhân xơ to sau khi được bóc bằng nội soi, không thể lấy khối u ra khỏi ổ bụng qua đường rạch nội soi rất nhỏ, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng máy bào lấy mô. Tuy nhiên, sử dụng máy bào lấy mô UXCTC có nhiều điểm không thuận lợi như thời gian gây mê kéo dài, khả năng khối u đã hóa ác tính (sarcoma). Bào khối u có thể làm rơi vãi các tế bào ung thư trong ổ bụng gây di căn cho bệnh nhân (Wong và cs, 2018) tổng kết 33723 trường hợp UXCTC ở Trung Quốc được bóc qua nội soi ổ bụng, có sử dụng máy bào điện. Trong số này có 62 ca u đã hóa ác tính (0,18%) do giải phẫu bệnh lý xác nhận. Do đó, nếu sử dụng máy bào thì phải đặt khối u vào trong bao.
Tổn thương ruột - bàng quang - các mạch máu lớn do đâm Trocar là biến chứng do lỗi kỹ thuật của phẫu thuật viên và thường ít khi gặp (Piecak và Milart, 2017).
Thuyên tắc khí là một biến chứng hết sức nguy hiểm. Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê phải theo dõi sát và phát hiện sớm thuyên tắc khí nếu có xảy ra để điều trị kịp thời (Piecak và Milart, 2017).
Tai biến sau phẫu thuật
Chảy máu sau mổ.
Nhiễm trùng: viêm nội mạc tử cung trong thời gian hậu phẫu chiếm tỷ lệ 1-5%, nhiễm trùng cơ tử cung, nhiễm trùng vùng chậu dẫn đến cắt tử cung. Kháng sinh dự phòng có thể có hiệu quả để giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ.
Vỡ tử cung trong thai kỳ lần sau: dao động từ 0 - 10%.
Theo dõi sau bóc nhân xơ
Tái khám định kỳ:
1 tháng sau mổ.
Mỗi 6 - 12 tháng tái khám 1 lần.
Theo dõi có thai tự nhiên không? Nếu chưa có thai sau mổ 6-12 tháng, cân nhắc tư vấn cho bệnh nhân phương pháp TTTON sau khi khám lâm sàng và kiểm tra buồng tử cung.
Mổ lấy thai chủ động sau bóc nhân xơ.
Phẫu thuật bóc nhân xơ cơ tử cung ngả âm đạo (mức độ chứng cứ: yếu)
Phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung ngả âm đạo, không rạch da là một phẫu thuật khó, chỉ nên được thực hiện đối với UXCTC nhỏ, nằm ở vị trí thuận lợi (cùng đồ sau). Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng cao và nhiều kinh nghiệm.
CẮT TỬ CUNG DO U XƠ CƠ TỬ CUNG
Phẫu thuật cắt tử cung và hai ống dẫn trứng là phương pháp điều trị tận gốc UXCTC có biến chứng. Cắt tử cung hiện nay là phẫu thuật thường gặp, chỉ đứng sau mổ lấy thai tại các bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ khoa (Blandon và cs, 2007).
Chỉ định
Nghi ngờ UXCTC thoái hóa ác tính.
Đa nhân xơ cơ TC, không còn mô lành, không thể bóc được.
Trong khi bóc UXCTC mà không kiểm soát được tình trạng chảy máu.
Phụ nữ lớn tuổi và đủ con.
Có bệnh lý kèm theo như bệnh tuyến-cơ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung.
Nếu cuộc mổ khó khăn, có thể cắt tử cung bán phần và hai ống dẫn trứng.
Nên cắt 2 buồng trứng nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Tuy nhiên, cần sự đồng thuận của bệnh nhân bằng văn bản.
Tư vấn
Các nguy cơ và tai biến của phẫu thuật cắt tử cung như tổn thương đường tiết niệu, ruột nếu dính nhiều.
Phẫu thuật cắt tử cung có thể gây ra mãn kinh sớm khoảng 2-3 năm.
Cắt tử cung có thể làm thay đổi cấu trúc sàn chậu (mất nút trung tâm đáy chậu tự nhiên nên có thể gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ, thường bắt đầu 5 năm sau mổ. Giảm Libido, rối loạn chức năng tâm lý (có thể trầm cảm) (Blandon và cs, 2007; Ewalds-Kvist và cs, 2005).
Các thủ thuật thay thế phẫu thuật: lợi ích và nguy cơ.
Phẫu thuật cắt tử cung qua mổ hở ngả bụng
Chỉ định: khi UXCTC quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tử cung
Chỉ định: thực hiện trên tử cung có kích thước < 14 tuần và không dính.
Là lựa chọn tốt hơn so với phẫu thuật hở cắt tử cung ngả bụng do chất lượng sống tốt hơn và giảm biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, để thực hiện loại phẫu thuật này, cần phải đánh giá cẩn thận kích thước tử cung, cũng như kinh nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi của bệnh viện để có chỉ định phù hợp. Có thể thực hiện trên người bệnh chưa từng có thai, chưa sanh ngả âm đạo hoặc đã có phẫu thuật ngả bụng trước đó, nếu không dính nhiều vùng chậu, Phục hồi nhu động ruột sớm trong thời gian hậu phẫu.
Tai biến trong phẫu thuật:
Thuyên tắc khí.
Tổn thương ruột, bàng quang, mạch máu lớn do lỗi đâm trocar.
Tổn thương niệu quản.
Tai biến sau phẫu thuật:
Nhiễm trùng.
Dò âm đạo-trực tràng, bàng quang-âm dạo, niệu quản-âm đạo.
Phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo
Đây là phương pháp ít xâm lấn và chi phí rẻ nhất. Tuy nhiên, tương tự như phẫu thuật bóc UXCTC ngả âm đạo, đây là một phẫu thuật khó thực hiện, nhiều nguy cơ biến chứng như chảy máu nhiều, sa tạng chậu, tổn thương niệu quản. Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng và nhiều kinh nghiệm. Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau mổ ở cơ sở y tế có đủ trang thiết bị kỹ thuật theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng về niệu khoa (bí tiểu, tổn thương niệu quản), chảy máu sau mổ. Có thể cắt tử cung có UXCTC ngả âm đạo với sự trợ giúp của nội soi ổ bụng.
Hiện nay, đã có phẫu thuật nội soi cắt tử cung được áp dụng rộng rãi và hiệu quả, do đó bác sĩ lựa chọn cắt tử cung ngả âm đạo cần cân nhắc kỹ nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra.
GIẢM MẤT MÁU TRONG BÓC UXCTC
Vasopressin: Là một loại thuốc được ưa chuộng trong phẫu thuật phụ khoa. Sử dụng 30 - 40 ml dung dịch vasopressin truyền trong mổ được chứng minh là có hiệu quả giảm lượng máu mất (p=0,0001) và nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật bóc UXCTC, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về việc làm giảm thời gian phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu (Kongnyuy và cs, 2011; Ginsburg và cs, 1993; Fletcher và cs, 1996; Zhao và cs, 2011).
Misoprostol: Đặt trực tràng 400 μg trước phẫu thuật cắt tử cung ngả bụng 1 giờ làm giảm lượng máu mất và thời gian phẫu thuật so với nhóm chứng (574 ± 194,8 ml vs 874 ± 171,5 ml), thêm nửa lượng Hemoglobin giảm trong thời gian hậu phẫu thấp hơn so với nhóm chứng (Abdel-Hafeez và cs, 2015).
Oxytocin: tăng sự co hồi cơ tử cung dẫn đến giảm dòng máu tới tử cung làm giảm tình trạng chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Sử dụng oxytocin phối hợp với misoprostol (một trong những yếu tố gây co cơ tử cung) trong phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo có hỗ trợ của nội soi ổ bụng được cho là có hiệu quả giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và giảm thời gian nằm viện.
Liều sử dụng 30 đơn vị pha trong 500 ml dung dịch Natri Chlorua 0,9% truyền tĩnh mạch cho thấy giảm thể tích máu mất so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Nhu cầu cần truyền máu thấp hơn ở nhóm truyền Oxytocin có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ truyền máu ở nhóm có truyền Oxytocin là 7,5% và nhóm không truyền Oxytocin là 25% (P < 0,001).
Antifibrinolytics: Tranexamic acid đã cho thấy hiệu quả trong việc cầm máu và giảm tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Với liều 1g tiêm/truyền tĩnh mạch làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật cắt tử cung (p = 0,004), giảm lượng máu mất > 500 ml (p = 0,003) và giảm tỷ lệ phải phẫu thuật lại do biến chứng xuất huyết nội (p = 0,034) (Topsoee và cs, 2016).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
