Quy trình nội soi buồng ối đốt dây rốn bằng laser

1. ĐẠI CƯƠNG

- Song thai một bánh rau đặt ra thách thức điều trị lớn khi chỉ một thai có vấn đề nghiêm trọng. Những tình huống hay gặp là: hội chứng truyền máu trong song thai (TTTS: twin twin transfusion syndrome), thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR), chuỗi bơm máu động mạch đảo ngược trong song thai (TRAP sequence) hoặc một thai bất thường bẩm sinh nặng. Trong bối cảnh đó, nội soi buồng ối đốt dây rốn bằng laser giúp hủy thai chọn lọc có thể được lựa chọn để bảo vệ, tăng tỉ lệ sống còn cho thai còn lại.

- Hơn nữa, sự hiện diện của các thông nối mạch máu giữa hai hệ tuần hoàn thai làm cho các phương pháp hủy thai chọn lọc thông thường dành cho đơn thai (tiêm thuốc Lidocaine vào dây rốn hoặc vào buồng tim thai) không thể thực hiện vì có thể dẫn đến nguy hại cho thai còn lại. Kỹ thuật nội soi buồng ối đốt dây rốn bằng laser là kỹ thuật can thiệp trước sinh điều trị cho các song thai chung bánh rau có chỉ định đông dây rốn nhằm hủy một thai. Phẫu thuật này sử dụng hệ thống nội soi vào buồng ối, sử dụng tia laser nhằm đông dây rốn của thai muốn hủy.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Hội chứng truyền máu song thai (TTTS) với:

+ Thất bại với điều trị đầu tay (laser đốt thông nối mạch máu);

+ Hội chứng truyền máu nặng không có khả năng giữ 2 thai

+ Hai gốc dây rốn quá sát nhau

- Thai chậm tăng trưởng chọn lọc nặng (severe selective IUGR) với:

+ Bất thường Doppler nặng: mất/đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn và mất/đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch cảnh báo nguy cơ cao thai lưu (ở tuổi thai mà thai chưa thể sống được khi lấy thai ra ở thời điểm này).

+ Mất/đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốn và bất thường hệ thần kinh trung ương.

- Chuỗi bơm máu động mạch đảo ngược trong song thai (TRAPs) với đa ối hoặc quá tải tuần hoàn ở thai bơm máu.

- Bất thường bẩm sinh tiên lượng nặng/không điều trị được ở một thai.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thai nhi giữ lại có dị tật nghiêm trọng và/hoặc bất thường di truyền nghiêm trọng không có khả năng sống sau sinh.

- Thai phụ có bệnh lý nội khoa nặng chưa điều trị: suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm trùng toàn thân, không an toàn để thực hiện gây tê tủy sống;

- Thai phụ đang có dấu hiệu chuyển dạ đẻ non, ối vỡ non;

 

4. THẬN TRỌNG

- Thai phụ nhiễm trùng 1 hệ cơ quan.

- Thai phụ có khâu vòng cổ tử cung, đã và đang điều trị dọa sảy thai hoặc dọa đẻ non trong thai kỳ này.

- Thai phụ có thành bụng dày, u xơ tử cung to ở mặt trước...

- Thai phụ có bệnh lý lây truyền từ mẹ sang con như HIV, viêm gan, giang mai…cần được thông báo về nguy cơ lây truyền cho thai có thể xảy ra sau phẫu thuật.

 

5. CHUẨN BỊ:

5.1. Người thực hiện:

- Kíp phẫu thuật: 01 bác sĩ chính và 02 bác sĩ phụ đã được đào tạo về phẫu thuật can thiệp bào thai, 01 dụng cụ viên

5.2. Thuốc

- Kháng sinh dự phòng

- Dịch truyền tĩnh mạch tinh thể đẳng trương

- Thuốc gây tê tại chỗ (Lidocaine, …)

- Thuốc giảm đau nhóm opioid (Morphin, …)

- Thuốc an thần (Diazepam,…)

- Thuốc giảm co tử cung (Atosiban, Nicardipine,…)

5.3. Thiết bị y tế

- Máy quang đông danh cho phẫu thuật can thiệp bào thai, cáp laser

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật: Bộ dụng cụ dẫn lưu bào thai (trocar, dẫn lưu, dây dẫn đường, thước đo,…), bộ dụng cụ phẫu thuật can thiệp bào thai

- Dao mổ, kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim tuỷ sống, kim chọc ối, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng, túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm, túi vô trùng bọc máy siêu âm; băng dính

- Ống vô trùng đựng bệnh phẩm

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, tủ làm ấm dịch, máy hút dịch, hệ thống lọc khí áp lực dương, máy siêu âm, máy theo dõi người bệnh

- Dung dịch sát trùng ngoài da

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Biên bản hội chẩn đã trình duyệt và ký đúng quy định;

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án:

+ Đầy đủ thông tin hành chính của thai phụ

+ Có đầy đủ mục tư vấn, chẩn đoán và có chỉ định nội soi buồng ối đốt dây rốn laser

+ Biên bản hội chẩn

+ Bản tư vấn giải thích quy trình và nguy cơ cho thai phụ

+ Giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật.

- Có đầy đủ bộ xét nghiệm.

- Bảng kiểm an toàn thủ thuật và phiếu theo dõi thai phụ sau thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện: Khoảng 01 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ

- Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

- Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Siêu âm xác định vị trí và tư thế của thai, tim thai, tình trạng ối, dây rốn của hai thai, xác định vị trí dây rốn thai dự kiến sẽ đốt laser, kiểm tra xác định vị trí và định hướng nơi vào trocar

- Đặt đường truyền tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và thuốc cắt cơn co tử cung theo phác đồ

- Vô cảm cho bệnh nhân (gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ...), thông tiểu (nếu cần)

- Chuẩn bị dụng cụ, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

- Sát trùng thành bụng rộng rồi trải săng vô khuẩn bộc lộ vị trí thực hiện thủ thuật, bọc đầu dò siêu âm và bàn phím siêu âm vô khuẩn

- Chuẩn bị bộ nội soi bào thai, máy quang đông và cáp laser theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

6.2. Bước 2: Chọc trocar qua thành bụng vào buồng ối, xác định vị trí đốt dây rốn bằng laser

- Siêu âm lần hai xác định vị trí và tư thế của thai, tình trạng ối, kiểm tra xác định vị trí và định hướng nơi vào trocar

- Tiếp cận buồng ối bằng kim chọc ối, lấy nước ối làm xét nghiệm (nếu cần).

- Đâm trocar qua da bệnh nhân, qua thành bụng, qua cơ tử cung để vào buồng ối.

- Đưa ống nội soi có optic và đầu dẫn laser vào buồng ối.

- Quan sát vị trí cắm dây rốn, màng ối giữa hai thai.

- Xác định vị trí đốt dây rốn của thai muốn hủy

6.3. Bước 3: Đốt dây rốn của thai muốn hủy bằng laser

- Sử dụng năng lượng tia laser 40 - 60 Watt, thông qua sợi dây dẫn 400 - 600 micron thạch anh, đưa qua kênh phẫu thuật của ống nội soi thai.

- Tiến hành đông dây rốn tại vị trí dây rốn cắm vào bánh rau hoặc vị trí dây rốn cắm vào thành bụng thai nhi hoặc vị trí dây rốn thuận lợi. Kiểm tra phổ doppler tuần hoàn dây rốn sau khi đốt. Sau cùng, phổ Doppler phải ghi nhận không thấy dòng chảy ở đầu xa của dây rốn, đo tối thiểu trong 2 phút. Tim thai của thai còn lại luôn phải được kiểm tra trong suốt quá trình làm phẫu thuật.

6.4. Bước 4: Kết thúc kỹ thuật

- Rút bớt nước ối nếu có tình trạng đa ối.

- Cuối cùng rút toàn bộ trocar ra khỏi thành bụng bệnh nhân.

- Kiểm tra vị trí chọc, khâu da lỗ chọc, dán băng

- Kiểm tra tim thai sau phẫu thuật.

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật. Theo dõi tại phòng hồi tỉnh ít nhất 2 - 3 tiếng sau phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo khi ổn định.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Đánh giá toàn trạng người bệnh sau thủ thuật.

- Siêu âm đánh giá tim thai sau thủ thuật.

- Thai phụ nằm nghỉ trong 2 - 3 giờ tại phòng hậu phẫu.

- Tiếp tục dùng thuốc cắt cơn co nếu có biểu hiện doạ sảy hoặc doạ đẻ non sau thủ thuật.

- Dùng kháng sinh theo chỉ định.

- Khám, theo dõi các dấu hiện sản khoa:

+ Cơn co tử cung

+ Ra máu, ra nước âm đạo.

- Siêu âm sau thủ thuật 24 giờ và sau 48 giờ hoặc khi có bất thường qua các chỉ số: sinh trắc thai nhi, tình trạng bánh rau, nước ối, doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, chiều dài cổ tử cung.

- Thai phụ được ra viện sau khi ổn định. Khám lại sau 1 tuần và tiếp tục quản lý thai 2 tuần/lần hoặc theo diễn biến của tình trạng thai đến khi sinh nhằm phát hiện sớm biến chứng sau thủ thuật.

- Chụp cộng hưởng từ thai nhi khảo sát thai còn lại 4 tuần sau phẫu thuật nếu cần.

7.2. Tai biến

7.2.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật:

- Biến chứng mẹ: chảy máu vị trí chọc trocart, tụt huyết áp, biến chứng của gây mê, gây tê

- Phù phổi cấp: do truyền khối lượng lớn nước muối sinh lý vào khoang ối, có thể hấp thu qua các kênh tĩnh mạch tử cung liên quan chỗ vào trocar.

- Chảy máu thành bụng mẹ, chảy máu trong buồng ối, chảy máu trong ổ bụng

- Nhịp tim thai chậm, mất tim thai, thủng vách ngăn màng ối.

- Thất bại khi không làm tắc được dòng chảy mạch máu trong dây rốn

7.2.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật:

Ối vỡ non

- Dạo sảy thai, sảy thai hoặc dọa đẻ non, đẻ non.

- Thai còn lại lưu trong vòng 24 giờ sau thủ thuật (thai lưu sớm) hoặc trên 24 giờ sau thủ thuật (thai lưu muộn).

7.2.3. Biến chứng muộn:

- Nhiễm trùng ối

- Thiếu máu bào thai thứ phát ở thai còn lại sau phẫu thuật, tổn thương não của thai còn lại do thiếu máu.

7.2.4. Xử trí tai biến: Điều trị và xử trí theo tình trạng sản khoa.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Donepudi, R., Hessami, K., Nassr, A. A., Espinoza, J., Cortes, M. S., Sun, L., Shirazi, M., Yinon, Y., Belfort, M. A., & Shamshirsaz, A. A. (2021). Selective reduction in complicated monochorionic pregnancies: a systematic review and meta-analysis of different techniques. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 226(5), 646-655.e3. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.10.018

2. Wu, T., Chen, Z., Yin, X., Shi, H., Niu, J., Xie, J., Wei, Y., & Wang, X. (2021). Perinatal outcomes after selective feticide via umbilical cord occlusion in complicated monochorionic pregnancies: A systematic review and meta‐analysis. Prenatal Diagnosis, 42(1), 37-48. https://doi.org/10.1002/pd.6064

3. Parra-Cordero, M., Bennasar, M., Martínez, J. M., Eixarch, E., Torres, X., & Gratacós, E. (2015). Cord Occlusion in Monochorionic Twins with Early Selective Intrauterine Growth Restriction and Abnormal Umbilical Artery Doppler: A Consecutive Series of 90 Cases. Fetal Diagnosis and Therapy, 39(3), 186-191. https://doi.org/10.1159/000439023

4. Lanna, M. M., Rustico, M. A., Dell’Avanzo, M., Schena, V., Faiola, S., Consonni, D., Righini, A., Scelsa, B., & Ferrazzi, E. M. (2011). Bipolar cord coagulation for selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies: 118 consecutive cases at a single center. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 39(4), 407- 413. https://doi.org/10.1002/uog.11073

5. Lewi, L., Gratacos, E., Ortibus, E., Van Schoubroeck, D., Carreras, E., Higueras, T., Perapoch, J., & Deprest, J. (2006). Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(3), 782-789. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.09.013