Quy trình phẫu thuật cắt âm đạo

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật ung thư âm đạo nhằm lấy bỏ rộng rãi ung thư tại âm đạo kèm vét hạch vùng, được chỉ định cho giai đoạn sớm của bệnh:

- Cắt bỏ rộng rãi khối u âm đạo có thể:

+ Cắt âm đạo bán phần trong ung thư âm đạo 1/3 dưới

+ Cắt tử cung toàn bộ + bán phần âm đạo trong ung thư âm đạo 1/3 trên

- Vét hạch vùng bẹn hoặc chậu tùy thuộc vào vị trí khối u âm đạo.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư âm đạo giai đoạn I

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân quá già, yếu có các bệnh phối hợp

- Ung thư âm đạo giai đoạn II, III, IV

4. THẬN TRỌNG:

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

+ Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

+ Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

+ Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian khoảng 1 - 3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Kĩ thuật cắt âm đạo 1/3 trên kèm theo cắt tử cung triệt căn.

Thì 1: Mở bụng: Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 - 3cm

Thì 2: Thăm dò đánh giá tổn thương trong bụng

Thì 3: Vét hạch chậu, có thể sinh thiết/vét hạch chủ bụng nếu nghi ngờ

Thì 4: Cắt tử cung triệt căn và cắt âm đạo bán phần

- Sau khi phẫu tích để cắt tử cung triệt căn, tách bàng quang phía trước và trực tràng phía sau đến âm đạo 1/3 giữa

- Cắt sâu âm đạo và tổ chức xung quanh, diện cắt cách bờ u ≥ 2 cm, đến tổ chức lành qua sinh thiết tức thì diện cắt.

- Đóng mỏm cụt âm đạo, phủ phúc mạc mỏm cắt

- Đặt dẫn lưu ở túi cùng Douglas

Thì 5: Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

6.2. Đối với ung thư âm đạo 1/3 dưới

Thì 1: Vét hạch bẹn 2 bên

- Đường rạch dài 10 -12cm theo nếp lằn bẹn

- Phẫu tích tổ chức dưới da rộng rãi lên trên và xuống dưới

- Vạt trên phẫu tích sâu đến cân cơ chéo lớn đi xuống cung đùi, lấy hết tổ chức mỡ và hạch giữa cân Camper và cân sàng (hạch bẹn nông), qua lỗ mở của cân sàng lấy hết tổ chức mỡ, hạch quanh bó mạch đùi (hạch bẹn sâu)

- Vạt dưới: Phẫu tích và bộc lộ tĩnh mạch hiển, cố gắng bảo tồn, theo tĩnh mạch hiển đi dọc lên tìm vị trí đổ vào tĩnh mạch bẹn.

- Sau khi vét hạch phải kiểm tra kĩ cầm máu bằng dao điện

- Đặt dẫn lưu diện mổ

- Khâu phục hồi vạt da

Thì 2: Cắt bán phần âm đạo

- Đường rạch da quanh chu vi âm đạo tiếp giáp âm

- Phẫu thích tách âm đạo khỏi niệu đạo bàng quang thành trước, tách trực tràng - âm đạo thành sau

- Cắt âm đạo qua tổn thương > 2cm đảm bảo diện cắt âm tính

- Kiểm tra cầm máu

- Khâu lại thành âm đạo vào âm hộ.

- Đặt sonde tiểu.

7. THEO DÕI SAU MỔ

- Các chỉ số sinh tồn: theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở… trong 24 - 48 h đầu.

- Các tai biến, biến chứng: của gây mê, của phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng vết mổ…)

8. TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ

1. Phẫu thuật ung thư âm đạo 1/3 trên

a. Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử lý kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản - bàng quang.

b. Chảy máu trong: theo dõi dịch dẫn lưu Duglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu

c. Dò niệu quản - âm đạo: vì dò ở đoạn cuối của niệu quản nên có thể sữa chữa bằng cắm niệu quản vào bàng quang

d. Hẹp niệu quản: Đặt sonde J-J

e. Dò bàng quang - âm đạo: Lỗ dò bé: lưu sonde tiểu, kháng sinh, chống viêm. Lỗ dò lớn: phẫu thuật khâu đóng lỗ rò

f. Rối loạn chức năng bàng quang - niệu đạo: Rối loạn này có xu hướng khỏi dần sau 1 đến 2 tuần.

g. Nang bạch huyết vùng tiểu khung: dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.

h. Tắc ruột: do dính hoặc do dây chằng

i. Áp xe tồn dư: phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.

2. Ung thư âm đạo 1/3 dưới

2.1. Thì vét hạch

a. Chú ý: hạch di căn ung thư xâm lấn và dính vào mạch máu, phải thận trọng tránh làm tổn thương động mạch và tĩnh mạch đùi. Cầm máu kỹ các mạch máu chọc qua cân sàng đi lên, dễ gây chảy máu trong và sau phẫu thuật. Trường hợp không thể bảo tồn được tĩnh mạch hiển có thể thắt.

b. Chảy máu: do tổn thương mạch máu khi vét hạch, do không cầm máu tốt: phải phẫu thuật và cầm máu lại, theo dõi dịch qua dẫn lưu.

c. Ứ dịch: do dẫn lưu bị tắc, bị gấp, phải chỉnh lại dẫn lưu hoặc tách vết mổ.

d. Toác vết mổ: do nhiễm khuẩn hoặc do ứ dịch: phải chăm sóc vết mổ, khi sạch có thể khâu thì 2.

2.2 Thì cắt âm đạo

a. Tổn thương các tạng lân cận: do u xâm lấn bàng quang, vách trực tràng - âm đạo, thủng trực tràng.

Xử trí theo mức độ tổn thương: nhẹ: khâu phục hồi; nặng: phải mở hậu môn nhân tạo, mở thông bàng quang.

b. Chảy máu do cầm máu không tốt: khâu cầm máu lại

c. Toác vết mổ: thường do nhiễm khuẩn, chăm sóc và khâu thì 2

d. Rò trực tràng - âm đạo: chăm sóc và phục hồi lỗ rò, khi cần phải làm hậu môn nhân tạo.

e. Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh theo kháng sinh đồ, cắt chỉ cách quãng, chăm sóc vết mổ hàng ngày.

f. Huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ (TM chậu, TM chủ bụng...): có thể dẫn đến tắc mạch phổi gây tử vong. Dự phòng bằng cách tiêm chống đông dự phòng trước và sau mổ, vận động sớm sau mổ. Điều trị: chống đông, đeo tất áp lực, đặt màng ngăn tĩnh mạch chủ bụng dưới hướng dẫn màn tăng sáng trong trường hợp huyết khối có nguy cơ di chuyển.