Quy trình phẫu thuật lấy thai bảo tồn tử cung do rau cài răng lược

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật lấy thai bảo tồn tử cung ở thai phụ có rau cài răng lược là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở bụng và mở tử cung trên thai phụ có bánh rau xâm lấn bất thường vào cơ tử cung mà không cắt tử cung.

2. CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp đình chỉ thai có chẩn đoán rau cài răng lược và muốn bảo tồn tử cung.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rau xâm lấn thấp (vùng S2) hoặc xâm lấn rộng.

4. THẬN TRỌNG

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 Bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ 2: 02 - 03 Bác sĩ

- Điều dưỡng dụng cụ: 01 Điều dưỡng/Hộ sinh

- Hộ sinh: 01 Hộ sinh

5.2. Thuốc:

Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền, máu và các chế phẩm máu…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy.

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Khoảng 2 - 5 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Thì 1. Mở bụng

Có thể đường trắng giữa dưới rốn nếu cần kéo dài trên rốn hoặc đường ngang trên mu.

6.2. Thì 2. Bộc lộ vùng mổ

- Gỡ dính thành bụng ra khỏi tử cung (nếu có dính). Bóc tách, đốt điện và buộc cầm máu các mạch máu bề mặt bàng quang - tử cung - rau thai. Bóc tách tối đa có thể bàng quang đến cổ tử cung dưới vùng rau bám. Nếu quá trình bóc tách bàng quang có chảy máu nhiều thì dừng bóc tách và tiến hành mổ lấy thai, cắt tử cung.

- Đánh giá khả năng bảo tồn tử cung bằng quan sát: nếu đoạn dưới tử cung không bị rau xâm lấn diện rộng (> 50%) và rau xâm lấn không đảm bảo > 2cm phía trên cổ tử cung để khâu phục hồi thì tiến hành mổ lấy thai cắt tử cung.

6.3. Thì 3. Mở tử cung

Rạch ngang cơ tử cung phía trên vị trí rau bám cài răng lược, không rạch vào rau thai.

6.4. Thì 4. Lấy thai

- Lách tay qua giữa bánh rau và cơ tử cung lên trên buồng ối và phá ối lấy thai.

- Lấy thai nhanh.

- Dùng miếng gạc mỏng lau nhớt miệng trẻ.

- Kẹp và cắt dây rốn.

- Tiêm tĩnh mạch chậm (qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Cho thuốc tăng co tử cung carbetocin 100cmg, ergotamin).

- Nếu chảy máu vết mổ: kẹp vết mổ cầm máu bằng các pince hình tim.

6.5. Thì 5. Lấy rau

- Không vội vàng bóc rau.

- Đưa tử cung ra ngoài. Có thể kẹp cầm máu tạm thời hai dây chằng thắt lưng buồng trứng bằng claim mạch máu.

- Thắt động mạch tử cung hai bên.

- Chờ rau bong tự nhiên hoặc tác động bóc rau từ từ để đánh giá chảy máu vị trí rau xâm lấn.

- Cắt bỏ một phần cơ tử cung bị xâm lấn bằng kéo và kiểm tra lại bề mặt rau bám.

- Khâu các mũi cầm máu đoạn dưới.

6.6. Thì 6. Khâu đóng mỏm cắt

- Khâu đóng vết mổ cơ tử cung.

- Khâu bàng quang nếu có rách bàng quang. Kiểm tra niệu quản: kiểm tra lưu thông và xử trí nếu có tắc nghẽn lưu thông. Khâu phụ hồi niệu quản và đặt sonde JJ nếu có tổn thương niệu quản.

- Kiểm tra cầm máu và phủ vết mổ tử cung (nếu được).

- Đặt dẫn lưu cùng đồ sau.

6.7. Thì 7. Đóng thành bụng theo từng lớp

6.8. Thì 8. Lấy máu và lau âm đạo

6.9. Kết thúc quy trình

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu rất nhiều.

- Chấn thương thai nhi

- Tổn thương ruột

- Tổn thương bàng quang, niệu quản.

- Tử vong do mất máu tối cấp.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng vết mổ tử cung và vết mổ thành bụng, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết.

- Chảy máu trong ổ bụng.

7.3. Biến chứng muộn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. FIGO Consensus Guidelines, February 2018: FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Nonconservative surgical management.

2. FIGO Consensus Guidelines, February 2018: FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Conservative management.

3. RCOG, No 7. 12/2018. Obstetric care consensus: Placenta accreta spectrum.

4. RCOG, Green-top Guideline No. 27a. September 2018: Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management.