Quy trình phẫu thuật nội soi cắt khối ung thư cổ tử cung tái phát

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư cổ tử cung tái phát nhằm cắt bỏ triệt căn khối u tái phát tại tiểu khung, bao gồm các vị trí như mỏm cụt âm đạo, parametre, hạch vùng tiểu khung, hoặc u tái phát tại cổ tử cung sau xạ trị triệt căn. Phương pháp nội soi được ưu tiên khi tổn thương khu trú, giúp giảm xâm lấn và thời gian hồi phục.

2. CHỈ ĐỊNH

- Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm được điều trị bằng phẫu thuật khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung trước đó.

- Ung thư cổ tử cung tái phát khu trú tại chỗ hoặc vùng tiểu khung, chưa có di căn xa.

- Các trường hợp ung thư cổ tử cung nghi ngờ tái phát trong ổ phúc mạc khu trú, hoặc tái phát tại buồng trứng (bảo tồn) …

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật nội soi (suy tim, suy hô hấp nặng).

- Ung thư tái phát xâm lấn lan rộng, vượt quá khả năng phẫu thuật.

- Có di căn xa.

4. THẬN TRỌNG

- Cần đặc biệt thận trọng ở những người bệnh có tiền sử dính ruột, phẫu thuật ổ bụng cũ nhiều lần hoặc có chống chỉ định tương đối với việc bơm khí CO2 vào ổ bụng.

- Luôn chuẩn bị sẵn sàng phương án chuyển mổ mở khi cần thiết.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật / thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: 1-3 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật

6. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

6.1. Quy trình phẫu thuật

Thì 1: Đặt trocar và bơm CO₂

- Đặt 01 trocar 10mm tại vị trí rốn, bơm CO₂ vào ổ bụng đến áp lực 12 mmHg.

- Đặt 2-3 trocar 5mm tại các vị trí tùy theo thói quen của phẫu thuật viên.

Thì 2: Kiểm tra ổ bụng và đánh giá tổn thương

- Đưa camera nội soi, quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá:

+ Tình trạng dịch ổ bụng.

+ Tổn thương tại phúc mạc, các cơ quan trong ổ bụng, và hạch ổ bụng.

Thì 3: Cắt bỏ khối u tái phát

- Tùy theo tổn thương đánh giá trong mổ để tiến hành: Cắt u tái phát phúc mạc, cắt u buồng trứng, mạc nối lớn, cắt tử cung đơn thuần/ triệt căn, vét hạch ổ bụng.

Lưu ý: Trường hợp khối u dính phức tạp, nhiều tổn thương có thể chuyển sang mổ mở.

Thì 4: Kiểm tra và hoàn tất

- Kiểm tra kỹ cầm máu, lau rửa sạch ổ bụng.

- Đặt ống dẫn lưu nếu cần.

Thì 5: Kết thúc

- Tắt CO₂, rút trocar, khâu đóng các lỗ trocar.

7. THEO DÕI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tình trạng dẫn lưu… trong 24 - 48 giờ đầu, các dấu hiệu khác.

- Tai biến và biến chứng:

+ Liên quan đến gây mê.

+ Liên quan đến phẫu thuật (tràn khí dưới da, chảy máu, nhiễm trùng, v.v.).

7.2. Tai biến và xử trí

- Biến chứng phẫu thuật nội soi

+ Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, chấn thương tạng hoặc mạch máu do dụng cụ nội soi.

+ Xử trí: Theo dõi sát, xử lý cấp cứu nếu nghiêm trọng (ví dụ: phẫu thuật mở bụng).

- Chảy máu sau mổ

+ Nguyên nhân: Chảy máu từ mỏm cắt, lỗ trocar, hoặc rối loạn đông máu.

+ Biểu hiện: Choáng, tụt huyết áp, thiếu máu cấp, dịch ổ bụng.

+ Xử trí: Phẫu thuật lại để cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn.

- Viêm phúc mạc sau mổ

+ Nguyên nhân: Thủng ống tiêu hóa không phát hiện trong mổ hoặc hoại tử muộn do dao điện chạm vào ống tiêu hóa/bàng quang.

+ Xử trí: Hồi sức, dùng kháng sinh liều cao, phẫu thuật xử trí nguyên nhân, dẫn lưu ổ bụng.

- Tắc mạch

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ bụng): Có nguy cơ gây tắc mạch phổi, dẫn đến tử vong.

+ Dự phòng: Tiêm thuốc chống đông, vận động sớm sau mổ.

+ Điều trị: Dùng thuốc chống đông, mang tất áp lực, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (thực hiện dưới màn tăng sáng) nếu huyết khối có nguy cơ di chuyển.

Ngoài ra còn các biến chứng liên quan đến gây mê, hồi sức, tình trạng các bệnh kèm theo, cần chẩn đoán và xử trí phù hợp