Quy trình phẫu thuật nội soi khâu vòng cổ tử cung

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật nội soi khâu vòng cổ tử cung là phẫu thuật nhằm khâu một đường vòng tròn quanh cổ tử cung với mục đích thu hẹp lỗ trong cổ tử cung, làm giảm tỷ lệ sẩy thai và sinh non.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Sẩy thai liên tiếp do hở eo tử cung

- Tiền sử khâu vòng cổ tử cung đường âm đạo thất bại

- Không thể khâu vòng cổ tử cung đường âm đạo vì cổ tử cung quá ngắn hoặc không có cổ tử cung, cổ tử cung không toàn vẹn, cổ tử cung sau cắt khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Về phía mẹ

- Bệnh lý có chống chỉ định về phẫu thuật nội soi.

- Dị dạng sinh dục.

- Sẹo mổ đẻ cũ, sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung

- Viêm nhiễm âm đạo, viêm cổ tử cung cấp

3.2. Về phía thai

- Đang có dấu hiệu dọa sẩy thai

- Rỉ ối, vỡ ối

- Bất thường thai, khả năng nuôi sống thấp.

- Thai lưu

 

4. THẬN TRỌNG

- Viêm nhiễm âm đạo, viêm cổ tử cung mức độ nhẹ

- Bệnh nhân lo sợ về các biến chứng của khâu vòng cổ tử cung

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ

- Dụng cụ viên: 01 điều dưỡng/hộ sinh

5.2. Thuốc: Thuốc sát khuẩn và khử trùng, kháng sinh, dịch truyền…

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ phẫu thuật/thủ thuật.

- Kim, chỉ khâu.

- Bơm tiêm, kim tiêm, kim luồn nhựa, dây truyền dịch, khóa ba chạc, ống thông...

- Găng tay vô trùng, mũ khẩu trang vô trùng, gạc y tế tiệt trùng; băng dính…

- Dao điện, dao siêu âm, dao hàn mạch,…

- Đèn phẫu thuật/thủ thuật, bàn phẫu thuật/thủ thuật, máy hút, thân máy, dàn máy nội soi, khí CO2 y tế …

- Đồ vải

+ Quần, áo công tác

+ Quần, áo thủ thuật

+ Quần áo người bệnh

+ Săng phẫu thuật/thủ thuật

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và đại diện người bệnh: Được giải thích về bệnh lý và quá trình phẫu thuật/thủ thuật, các nguy cơ tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau khi làm phẫu thuật/thủ thuật, tiên lượng kết quả điều trị… và ký giấy cam đoan đồng ý làm phẫu thuật/thủ thuật.

- Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật theo quy định.

- Tại phòng thực hiện kỹ thuật:

+ Kiểm tra đúng người bệnh, biên bản hội chẩn, giấy cam kết phẫu thuật/thủ thuật, …

+ Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, bộc lộ rõ vị trí làm phẫu thuật/thủ thuật.

+ Vô cảm cho bệnh nhân (gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống,...)

+ Thông tiểu (nếu cần)

+ Sát khuẩn vùng phẫu thuật/thủ thuật.

+ Trải săng vô khuẩn.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định.

5.6. Thời gian thực hiện: Ước tính thời gian 1 - 2 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng phẫu thuật.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Vào ổ bụng

- Chọc trocar đèn soi vị trí mép dưới rốn (nếu trong một số trường hợp người bệnh có sẹo mổ cũ, thành bụng dày, có nguy cơ tổn thương các tạng khi chọc trocar trực tiếp cần chọc kim bơm CO2 hoặc nội soi mở).

- Đưa đèn soi vào ổ bụng; bơm CO₂ vào trong ổ bụng.

- Chọc hai trocar hai bên hố chậu để thao tác, có thể chọc thêm trocar trên khớp vệ trong trường hợp khó.

6.2. Bước 2: Quan sát

Quan sát và đánh giá tình trạng ổ bụng, tử cung, 2 phần phụ, bàng quang, tình trạng chỉ khâu vòng.

6.3. Bước 3: Khâu vòng cổ tử cung

- Bóc tách phúc mạc đoạn dưới tử cung, đẩy bàng quang xuống thấp

- Mở khoảng vô mạch giữa bó mạch tử cung và eo tử cung mỗi bên.

- Luồn chỉ qua lỗ từ trước ra sau ở một bên rồi từ sau ra trước bên còn lại

- Buộc chỉ ở mặt trước tử cung

- Kiểm tra có chảy máu hay không, khâu phủ lại phúc mạc đoạn dưới tử cung.

6.4. Bước 4. Đóng bụng Xả CO₂, rút Trocar, khâu vết mổ.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp.

- Theo dõi chảy máu trong

- Nước tiểu

- Ra máu âm đạo, cơn co tử cung

- Sau phẫu thuật: kháng sinh, giảm đau, thuốc giảm co. Siêu âm kiểm tra theo định kỳ

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu, đặc biệt do tổn thương động mạch tử cung: Mổ cấp cứu cầm máu

- Tổn thương các tạng: Mời chuyên khoa ngoại

7.3. Tai biến sau phẫu thuật

- Đẻ non: Tuổi thai nhỏ không có khả năng sống thì xem xét cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung qua nội soi, cố gắng cho sản phụ đẻ đường âm đạo theo chỉ định sản khoa, nếu thai trên 24 tuần có khả năng sống thường mổ lấy thai kết hợp cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung.

- Thai lưu, sẩy thai:

+ 3 tháng đầu: Nong cổ tử cung và hút thai, không cần cắt chỉ khâu vòng

+ 3 tháng giữa và cuối: Xem xét cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung qua nội soi, cố gắng cho sản phụ đẻ đường âm đạo theo chỉ định sản khoa.

 

8. CHẤM DỨT THAI KỲ

- Mổ lấy thai từ tuần 38, hoặc khi có chuyển dạ rõ ràng

- Có thể cắt chỉ khâu vòng cổ tử cung hoặc để lại để có thai lần sau.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scibetta JJ, Sanko SR and Phipps WR. Laparoscopic transabdominal cervico isthmic cerclage. Fertil Steril. 1998; 69: 161- 3.

2. Benson RC and Durfee RB. Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-55.

3. Lesser KB, Childers JM, Surwit EA. Transabdominal cerclage: a laparoscopic approach. Obstet Gynecol. 1998; 91: 855-6.

4. Herron MA, Parer JT. Transabdominal cerclage fetal wastage due to cervical incompetence. Obstet Gynecol. 1988; 71 (6 Pt 1): 865

5. Moawad GN, Tyan P et al. Systematic Review of Transabdominal Cerclage Placed via Laparoscopy for the Prevention of Preterm Birth. Minim invasive Gynecol. 2018; 25(2): 277

6. Burger NB, Brolmann HA, Einarsson Jl, Langebrekke A, Huirne JA. Effectiveness of abdominal cerclage placed via laparotomy of laparoscopy: systematic review. - Pubmed - NCBI. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22024258. Accessed Aug 30, 2019

7. Foster TL, Moore ES, Sumners JE. Operative compications and fetal morbidity encountered in 300 prophylactic transabdominal cevical cerclage procedures by one obstetric surgeon. J Obstet Gynaecol. 2011; 31: 713

8. Martin A, Lathrop E. Controversies in family planning: Management of second- trimester losses in the setting of an abdominal cerclage. Contraception. 2013; 87: 728

9. AdesA, Hawkins DP. Laparoscopic Transabdominal Cerclage and Subsequent Pregnancy Outcomes When Left in Situ. Obstet Gynecol. 2019; 133: 1195-8

10. Dawoo F, Farquaharson RG. Transabdominal cerclage: Preconceptual versus first trimester insertion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 199:27

11. Vousden NJ, Carter J, Seed PT, Shennan AH. What is the impact of preconception abdominal cerclage on fertility: evidence from a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017; 96:543

12. Moawad GN, Tyan P et al. Systematic Review of Transabdominical Cerclage Placed via Laparoscopy for the Prevention of Preterm Birth. Minium Invasive Gynecol. 2018; 25(2): 277.

13. Auber M Hamou L Roman H Resch B Verspyck E Marpeau L Transabdominal cervico isthmic cerclage 13 cases at Rouen University Hospital Gynecol Obstet Fertil 2012 Dec 40 12 741 5 doi 10.1016 j gyobfe 2011.07 036 Epub 2012 Jul 4 PMID 22771171 French

14. Clark NV, Einarsson JI. Laparoscopic abdominal cerclage: a highly effective option for refractory cervical insufficiency. Fertil Steril. 2020 Apr;113(4):717-722.

15.Vigueras Smith A, Cabrera R, Zomer MT, Ribeiro R, Talledo R, Kondo W. Laparoscopic Transabdominal Cerclage for Cervical Incompetence: A Feasible and Effective Treatment in 10 Steps.J Minim Invasive Gynecol. 2020 Jul-Aug;27(5):1025-1026. doi: 10.1016/j.jmig.2019.10.019. Epub 2019 Oct 31.PMID: 31678560.

16.Menderes G, Clark LE, Azodi M Needleless laparoscopic abdominal cerclage placement. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22(3):321. doi: 10.1016/j.jmig.2014.11.011. Epub 2014 Dec 6.PMID: 25489676.

17. Laparoscopic cerclage for cervical incompetence to prevent late miscarriage or preterm birth Interventional procedures guidance. Published: 30 January 2019 www.nice.org.uk/guidance/ipg639