Đẻ mắc vai (Shoulder Dystocia): Tổng quan, chẩn đoán và xử trí

Định nghĩa

Đẻ mắc vai là một tình trạng cấp cứu sản khoa hiếm gặp, xảy ra khi đầu thai nhi đã sổ ra ngoài âm đạo nhưng vai trước của thai nhi bị kẹt lại phía sau xương mu của sản phụ, cản trở quá trình sổ thân. Tình trạng này cần được nhận diện và xử trí nhanh chóng để tránh các biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và trẻ sơ sinh.

Dịch tễ học

Tỷ lệ đẻ mắc vai dao động từ 0,6% đến 1,4% ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 2.500–4.000g, và tăng lên 5–9% ở trẻ ≥4.000g. Do chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng và không có tiêu chí tiêu chuẩn, tình trạng này có thể bị chẩn đoán thiếu hoặc quá mức.

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận bao gồm:

• Thai to (≥4.000g, đặc biệt ≥4.500g).
• Đái tháo đường thai kỳ hoặc đái tháo đường từ trước.
• Tiền căn đẻ mắc vai.
• Đa thai.
• Tăng cân quá mức trong thai kỳ, béo phì.
• Cấu trúc xương chậu bất thường, vóc dáng thấp.
• Sản phụ ≥35 tuổi.
• Sinh muộn sau ngày dự sinh.
• Dùng oxytocin, gây tê ngoài màng cứng.
• Giai đoạn chuyển dạ kéo dài hoặc rút ngắn bất thường.
• Sử dụng thủ thuật hỗ trợ sinh như giác hút hoặc kẹp forceps.

Tuy nhiên, đẻ mắc vai vẫn có thể xảy ra ngay cả khi không có yếu tố nguy cơ rõ ràng.

Chẩn đoán lâm sàng

Đẻ mắc vai được xác định khi:

1. Đầu thai đã sổ nhưng vai không ra sau hơn 60 giây hoặc cần thủ thuật hỗ trợ để sổ vai.

2. Quan sát dấu hiệu “con rùa” (turtle sign): đầu thai sổ ra rồi tụt lại vào âm đạo, do bị vai giữ lại.

3. Không có tiến triển tự nhiên của cuộc sinh sau khi đầu thai sổ.

Xử trí đẻ mắc vai: Quy trình HELPERR

HELPERR là thuật ngữ viết tắt đại diện cho chuỗi biện pháp lâm sàng cần thực hiện tuần tự hoặc kết hợp để giải phóng vai thai:

• H – Help (Gọi trợ giúp): Kêu gọi bác sĩ sản khoa nhiều kinh nghiệm, bác sĩ nhi, gây mê, điều dưỡng, và chuẩn bị dụng cụ cấp cứu.
• E – Evaluate for episiotomy (Đánh giá rạch tầng sinh môn): Rạch tầng sinh môn nếu cần thiết để tăng không gian thao tác.
• L – Legs (Tư thế McRoberts): Gập đùi sản phụ sát bụng để thay đổi trục chậu, làm rộng eo chậu trên.
• P – Pressure (Áp lực trên xương mu): Dùng lực ép trên vùng xương mu để đẩy vai thai xuống và ra ngoài.
• E – Enter maneuvers (Thao tác trong): Thực hiện các thủ thuật xoay vai trong âm đạo như Rubin hoặc Woods screw.
• R – Remove posterior arm (Hạ tay sau): Thủ thuật Jacquemier giúp giảm chu vi vai thai.
• R – Roll the patient (Đổi tư thế sản phụ): Tư thế Gaskin (tư thế tay–gối) giúp mở rộng không gian tiểu khung.

Thủ thuật trong trường hợp nặng

Khi HELPERR thất bại, có thể xem xét các biện pháp can thiệp cao hơn:

• Gãy xương đòn thai nhi chủ động: Làm giảm kích thước vai để hỗ trợ sổ thân.
• Thủ thuật Zavanelli: Đẩy đầu thai trở lại âm đạo và chuyển sang mổ lấy thai cấp cứu.
• Cắt khớp mu (symphysiotomy): Cắt sụn khớp mu để mở rộng đường ra.

Biến chứng

Ở mẹ:

• Xuất huyết sau sinh nặng.
• Rách tầng sinh môn cấp độ III–IV.
• Rò trực tràng–âm đạo.
• Vỡ tử cung.
• Tách khớp mu.

Ở trẻ sơ sinh:

• Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (Erb’s palsy).
• Gãy xương đòn hoặc xương cánh tay.
• Hội chứng Horner.
• Thiếu oxy, ngạt, tổn thương não, thậm chí tử vong do chèn ép dây rốn.

Dự phòng

Không có phương pháp nào dự phòng hoàn toàn đẻ mắc vai, nhưng có thể giảm thiểu nguy cơ thông qua:

• Kiểm soát tốt đường huyết trong thai kỳ (nếu có đái tháo đường).

• Theo dõi tăng trưởng thai bằng siêu âm, đánh giá nguy cơ thai to.

• Hạn chế tăng cân quá mức khi mang thai.

• Lập kế hoạch sinh hợp lý, xem xét mổ lấy thai khi thai ≥4.500g (không đái tháo đường) hoặc ≥4.000g (có đái tháo đường).

• Giám sát chặt chẽ cuộc sinh, đặc biệt trong các trường hợp có nguy cơ cao.

Tiên lượng

Khoảng 50% trẻ sơ sinh bị đẻ mắc vai có khả năng phục hồi chức năng bình thường sau 3 tháng.

82% có hồi phục hoàn toàn sau 18 tháng.

Khoảng 90% tổn thương đám rối thần kinh cánh tay phục hồi trong vòng 6–12 tháng.

Tái phát đẻ mắc vai ở lần mang thai tiếp theo: khoảng 10–15%.

Sau mổ lấy thai do đẻ mắc vai, không khuyến cáo sinh thường ở lần mang thai kế tiếp.

Kết luận

Đẻ mắc vai là tình trạng sản khoa khẩn cấp đòi hỏi phải xử trí nhanh chóng và đúng kỹ thuật. Nhận diện sớm, áp dụng đúng quy trình xử trí và can thiệp kịp thời giúp giảm đáng kể nguy cơ biến chứng nghiêm trọng cho mẹ và trẻ sơ sinh. Các biện pháp phòng ngừa phù hợp và tư vấn trước sinh cần được ưu tiên trong các trường hợp có yếu tố nguy cơ.