Dị ứng thuốc: Đặc điểm lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và quản lý

1. Khái niệm chung

Dị ứng thuốc là phản ứng bất thường của hệ thống miễn dịch đối với một dược chất hoặc tá dược trong thuốc. Về nguyên tắc, bất kỳ loại thuốc nào cũng có thể gây phản ứng dị ứng, tuy nhiên một số nhóm thuốc có tỷ lệ gây dị ứng cao hơn những nhóm khác.

Dị ứng thuốc cần được phân biệt rõ với tác dụng không mong muốn (ADR) và ngộ độc thuốc. ADR là phản ứng đã được dự đoán trước và ghi nhận trong thông tin kê đơn; ngộ độc thuốc thường xảy ra khi dùng quá liều. Dị ứng thuốc liên quan đến cơ chế miễn dịch, khác biệt với các phản ứng không qua trung gian miễn dịch (giả dị ứng).

2. Đặc điểm lâm sàng

2.1. Triệu chứng thường gặp

Phản ứng dị ứng có thể khởi phát nhanh (trong vòng 1 giờ) hoặc muộn (vài giờ đến vài tuần). Biểu hiện lâm sàng bao gồm:

• Phát ban da dạng dát–sẩn.

• Mề đay, phù mạch.

• Ngứa, chảy nước mắt, sổ mũi.

• Sốt.

• Khó thở, thở khò khè.

2.2. Sốc phản vệ

Sốc phản vệ là phản ứng quá mẫn tức thì, nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi rối loạn chức năng đa cơ quan. Dấu hiệu bao gồm:

• Tắc nghẽn đường thở (phù thanh quản, co thắt phế quản).

• Hạ huyết áp, mạch nhanh yếu.

• Buồn nôn, đau quặn bụng, nôn, tiêu chảy.

• Chóng mặt, mất ý thức, co giật.

2.3. Các hội chứng muộn liên quan dị ứng thuốc

Một số phản ứng xuất hiện muộn, có thể kéo dài sau khi ngừng thuốc:

• Bệnh huyết thanh: sốt, đau khớp, phát ban, phù, buồn nôn.

• Thiếu máu tan máu do thuốc: mệt mỏi, khó thở, loạn nhịp.

• Hội chứng phát ban do thuốc kèm tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân (DRESS): phát ban, tăng bạch cầu ái toan, phù, viêm gan, sưng hạch.

• Viêm thận kẽ: sốt, tiểu máu, phù, rối loạn ý thức.

3. Cơ chế bệnh sinh

Phản ứng dị ứng thuốc xảy ra khi hệ miễn dịch nhận diện nhầm một thuốc hoặc chất chuyển hóa của thuốc là tác nhân ngoại lai gây hại (tương tự vi khuẩn, virus).

• Lần tiếp xúc đầu: Cơ thể hình thành kháng thể đặc hiệu hoặc mẫn cảm hóa tế bào T.

• Lần tiếp xúc sau: Kháng thể hoặc tế bào T đã mẫn cảm nhận diện thuốc, kích hoạt giải phóng các chất trung gian (histamine, leukotriene, cytokine) gây triệu chứng dị ứng.

Một số thuốc có thể gắn trực tiếp vào thụ thể tế bào T, kích hoạt đáp ứng miễn dịch ngay từ lần dùng đầu tiên (cơ chế p-i concept).

4. Các nhóm thuốc thường gây dị ứng

• Kháng sinh: Penicillin và các beta-lactam khác.

• Thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid (NSAIDs): Aspirin, ibuprofen, naproxen.

• Thuốc hóa trị điều trị ung thư.

• Thuốc điều trị bệnh tự miễn: Ví dụ thuốc chống thấp khớp.

5. Phản ứng quá mẫn không qua trung gian miễn dịch (giả dị ứng)

Một số phản ứng có biểu hiện tương tự dị ứng nhưng không qua cơ chế miễn dịch, gọi là phản ứng giả dị ứng. Thường gặp ở:

• Aspirin.

• Thuốc cản quang iod.

• Thuốc phiện giảm đau.

• Thuốc gây tê tại chỗ.

6. Yếu tố nguy cơ

• Tiền sử dị ứng (thức ăn, phấn hoa, thuốc).

• Tiền sử gia đình có dị ứng thuốc.

• Tiếp xúc lặp lại hoặc liều cao thuốc.

• Nhiễm HIV hoặc virus Epstein–Barr.

7. Chẩn đoán

Chẩn đoán dị ứng thuốc đòi hỏi khai thác bệnh sử chi tiết (thời gian khởi phát triệu chứng, mối liên quan với thuốc, diễn biến sau ngừng thuốc). Các xét nghiệm hỗ trợ gồm:

• Thử nghiệm da (skin test) với penicillin và một số thuốc.

• Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu.

• Thử nghiệm kích thích thuốc (drug provocation test) trong điều kiện giám sát y tế.

Cần lưu ý: Dị ứng thuốc thường bị chẩn đoán quá mức; việc xác định sai có thể dẫn đến lựa chọn thuốc kém tối ưu hoặc chi phí cao hơn.

8. Phòng ngừa

• Ghi rõ dị ứng thuốc trong hồ sơ bệnh án.

• Thông báo cho nhân viên y tế, nha sĩ, dược sĩ trước khi điều trị.

• Cân nhắc sử dụng vòng đeo tay/cảnh báo y tế ghi loại thuốc gây dị ứng.

9. Nguyên tắc điều trị

9.1. Ngừng thuốc nghi ngờ

• Ngừng ngay thuốc gây phản ứng.

• Điều trị triệu chứng:

  • Kháng histamine cho phản ứng nhẹ.

  • Corticoid đường uống/tiêm khi cần.

  • Sốc phản vệ: Tiêm bắp epinephrine ngay lập tức, hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn.

9.2. Theo dõi cẩn trọng (drug challenge)

Áp dụng khi chẩn đoán chưa chắc chắn và không có thuốc thay thế phù hợp. Tiến hành dùng thuốc từ liều rất nhỏ, tăng dần, dưới giám sát chặt chẽ.

9.3. Giải mẫn cảm với thuốc (drug desensitization)

Dùng liều rất nhỏ ban đầu, tăng dần mỗi 15–30 phút cho tới liều điều trị. Chỉ thực hiện khi thuốc là thiết yếu và không có lựa chọn thay thế.

10. Kết luận

Dị ứng thuốc là phản ứng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và với bất kỳ loại thuốc nào, trong đó một số nhóm thuốc có nguy cơ cao hơn. Nhận diện sớm và xử trí kịp thời là yếu tố then chốt để phòng ngừa biến chứng nặng, đặc biệt là sốc phản vệ. Việc chẩn đoán chính xác giúp tránh sử dụng thuốc không cần thiết và đảm bảo lựa chọn điều trị tối ưu.