Giảm đau trong khoa ICU

1. Đau trong ICU xảy ra thường xuyên nhưng ít được quan tâm đầy đủ vì nhiều lý do

– Các nghiên cứu chỉ ra đau trong ICU xảy ra thường xuyên, nhất là với bệnh nhân đang phải thở máy do có ống nội khí quản đưa trực tiếp vào thanh quản (1). Thường các lý do khiến bệnh nhân nhập vào ICU đều có thể gây đau đớn ví dụ phục hồi sau khi mổ, các biến chứng sau khi phẫu thuật, nhiễm trùng, hay đau trực tiếp như bị nhồi máu cơ tim.

– Không kiểm soát đau trong ICU có thể dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng như kéo dài thời gian nằm ICU, kéo dài thời gian nhiễm trùng, hay làm tổn thương thêm tim phổi vì cơn đau làm mệt mỏi thêm phổi và tim.

– Văn hóa, tuổi tác, và giới tính của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến việc đánh giá đau trong ICU. Nam giới thường có xu hướng giảm nhẹ trong việc khai báo cơn đau trong khi nữ giới thường khai báo cơn đau thường xuyên hơn. Một số văn hóa và tôn giáo cho rằng đau là một phần của việc phục hồi bệnh (2) nên bệnh nhân không cần phải lo lắng khi họ hay người thân bị đau.

2. Làm sao nhận biết bệnh nhân ICU đang bị đang đau

– Do phần lớn bệnh nhân ICU mê man hay nằm thở máy nên BS thường khó đánh giá bệnh nhân đang bị đau qua cách thông thường là hỏi thăm bệnh nhân có đau không trên thang điểm từ 0 (không đau) cho đến 10 (rất đau). Thay vào đó, một thang điểm là BPS (Behavior pain scale, thang điểm đau dựa vào hành vi) có thể giúp BS phát hiện ra bệnh nhân ICU bị đau.

– Thang điểm BPS (Behavior Pain Scale) đánh giá qua quan sát hành vi cơ thể, các chỉ số của bệnh nhân trên máy thở, và chỉ số sinh tồn. BPS đánh giá đau nhức qua nếp nhăn trên mặt khi bệnh nhân di chuyển hay thay đổi tư thế, co giật tay chân hay phản xạ đẩy ống thở ra, kết hợp với theo dõi nhịp thở của bệnh nhân qua máy thở xem có thở “chồng” lên máy. Bệnh nhân đau không kiểm soát có xu hướng tăng nhịp tim và tăng huyết áp.

-Một chỉ số đánh giá khác là CPOT (Critical care pain observation) đánh giá cơn đau qua biểu cảm gương mặt, vận động cơ thể, cơ bắp, và nhịp thở theo máy thở (compliance to ventilator).

– Cả BPS và CPOT đều được chứng minh là hiệu quả trong việc đánh giá cơn đau. BS chữa trị có thể chọn bất kỳ thang điểm nào để theo dõi.

3. Tìm ra lý do bị đau quan trọng không kém chữa trị đau

– Đau là một cách cơ thể báo cho chúng ta biết cơ thể đang nguy hiểm. Vì vậy, BS cần tìm ra lý do bị đau trước khi chữa trị cơn đau. Dựa vào biểu cảm, dấu hiệu, và hình ảnh mà BS có thể tìm ra lý do bị đau. Đau cổ họng thường hay gặp khi bệnh nhân ICU tỉnh dậy mà vẫn còn ống thở hay ống đút thức ăn.

– Đau vùng bụng dưới và tay quơ quào gợi ý ống thông tiểu có thể đang làm tổn thương bọng đái. Đau vòng hậu môn có thể gợi ý ống đại tiện bị lệnh hay làm tổn thương bên trong hậu môn. Đau vùng cánh tay có thể cho thấy dây truyền tĩnh mạch, dây theo dõi động mạch bị lệch đâm vào trong.

– Đau trong ICU cũng có thể đến từ lý do hồi hộp, sợ hãi, hay lo lắng khi bệnh nhân nằm một mình phòng vắng, xung quanh là dây nhợ và máy thở. Thiếu ngủ trong ICU cũng là một yếu tố khác khiến bệnh nhân dễ bị đau nhức. Chữa hồi hộp và thiếu ngủ trong ICU có thể làm giảm cơn đau.

4. Người nhà bệnh nhân thường cảm nhận bệnh nhân ICU “bị đau” nhiều hơn.

– Khi thấy người thân nằm một chỗ có ống thở vào người, quằn quại nhăn mặt, co tay co chân, đa số người thân đều cảm giác đau đớn và muốn BS chữa đau cho bệnh nhân. Vì vậy, khi quý vị cảm giác người thân của mình đang bị đau, hãy nói cho BS hay điều dưỡng để tìm ra lý do bị đau.

– Mặc dù người thân bệnh nhân thường cảm nhận cơn đau của bệnh nhân, gần một nữa người thân có thể cảm nhận sai về mức độ cơn đau của người thân mình (3). Lý do đơn giản là vì khi chúng ta yêu thương người thân của mình, mọi cử động không thoải mái của họ trên giường bệnh ICU đều có thể khiến chúng ta nghĩ rằng họ đang đau.

5. Thuốc gây mê (sedation) khác với thuốc giảm đau (pain medication)

– Nhiều bệnh nhân ICU dùng thuốc gây mê trong lúc thở máy để giảm phản xạ đường thở, thư giãn cơ bắp, và giúp bệnh nhân thở máy dễ chịu hơn. Tuy rằng thuốc gây mê liều cao có thể ức chế hay giảm đau, bệnh nhân ICU vẫn phải cần thuốc giảm đau khi thuốc gây mê giảm hay khi bệnh nhân tỉnh dậy.

– Với các bệnh nặng, gây mê liên tục (continuous sedation) có thể giúp bệnh nhân không cảm nhận cơn đau nhiều, nhưng có thể tăng thời gian bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở.

6. Các thuốc chữa đau trong ICU

– Opioid (thuốc phiện) là thuốc chữa giảm đau chính trong ICU. Có 3 loại thuốc giảm đau thường dùng trong ICU là Morphine, Hydromorphone, và Fentanyl. Thuốc Morphine được dùng như thuốc giảm đau tiêu chuẩn vì Hydromorphone mạnh hơn Morphine 5-6 lần. Fentanyl là thuốc giảm đau tổng hợp cực mạnh, gấp 100 lần Morphine. Các thuốc này được dùng do dễ đưa vào người bệnh nhân qua đường tĩnh mạch. Thuốc giảm đau opioid cũng có chút tác dụng gây mê, nhưng tác dụng chính vẫn là giảm đau.

– Thuốc giảm đau Opioid có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm như ức chế hệ hô hấp, tim đập chậm, táo bón, ói mữa, bị ứ tiểu, và ngứa toàn thân. Khi thuốc giảm đau Opioid dùng hơn 7 ngày thì tăng rủi ro bị nghiện thuốc và sốc thuốc khi ngưng. Vì vậy, khi cơn đau đã được kiểm soát bằng Opioid, BS sẽ dần dần giảm liều để giảm rủi ro bị lên cơn nghiện khi ngưng thuốc.

– Thuốc giảm đau Meperidine ít khi được dùng trong ICU vì thuốc được chuyển hóa thành Normeperidine ở gan với thời gian 15-20 giờ. Vì Normeperidine không thể giải độc bằng Naloxone trong trường hợp bệnh nhân bị ngộ độc thuốc giảm đau, Normeperidine có thể tồn tại trong cơ thể bệnh nhân ICU, có thể gây ra động kinh, ảo giác, và mất tỉnh táo (4).

– Thuốc giảm đau họ NSAID (thường hay được dùng trong chữa trị đau nhức xương khớp) ít được dùng trong ICU vì đa số loại thuốc này cần phải uống qua đường miệng, có thể gây loét bao tử và làm tổn thương thận. Một loại thuốc NSAID có thể dùng qua đường tĩnh mạch hay chích là Ketorolac có thể dùng ngắn hạn vài người trong một số trường hợp.

7. Bệnh nhân ICU cần được theo dõi kỹ sau khi dùng thuốc giảm đau

– Do thuốc giảm đau Opioid có thể có những tác dụng phụ nguy hiểm, BS sẽ theo dõi bệnh nhân ICU cẩn thận sau khi chữa đau. Thường điều dưỡng sẽ theo dõi hằng giờ để xem biểu cảm gương mặt đã hết hay chưa, chỉ số nhịp tim và huyết áp có ổn định không. BS có thể tăng hay giảm thuốc Opioid tùy theo từng trường hợp.

Bs Wynn Tran, Los Angeles, Hoa Kỳ