Giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolemia): Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và xử trí lâm sàng

1. Khái niệm

Giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemia) là tình trạng giảm thể tích dịch ngoại bào, đặc biệt là thể tích dịch lưu hành trong lòng mạch. Đây là một tình trạng nghiêm trọng, nếu không được xử trí kịp thời có thể tiến triển thành sốc giảm thể tích (hypovolemic shock), gây suy đa cơ quan và tử vong.

Giảm thể tích tuần hoàn cần được phân biệt với mất nước toàn cơ thể (dehydration) – một tình trạng giảm nước ở cả khoang nội bào và ngoại bào. Trong khi mất nước có thể góp phần gây giảm thể tích tuần hoàn, thì giảm thể tích tuần hoàn có thể xảy ra độc lập với mất nước, đặc biệt trong các trường hợp mất máu cấp hoặc dịch nội mạch do thoát mạch.

2. Cơ chế bệnh sinh

Giảm thể tích tuần hoàn có thể do:

• Mất dịch ra khỏi cơ thể (qua chảy máu, nôn, tiêu chảy, đổ mồ hôi).

• Dịch bị cô lập trong khoang thứ ba (third-spacing) như trong viêm tụy cấp, tắc ruột, cổ trướng do xơ gan hoặc hội chứng thận hư.

Khi thể tích máu giảm, tưới máu mô giảm dẫn đến thiếu oxy mô. Hệ thần kinh giao cảm được hoạt hóa, gây co mạch, tăng nhịp tim nhằm duy trì huyết áp và lưu lượng tim. Tuy nhiên, nếu tình trạng kéo dài hoặc thể tích mất quá nhiều, cơ chế bù sẽ không đủ và đưa đến sốc giảm thể tích.

3. Phân độ lâm sàng

Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn được chia thành 4 mức độ dựa trên phần trăm thể tích máu bị mất, kèm theo đặc điểm lâm sàng tương ứng:

4. Các nguyên nhân thường gặp

4.1. Nguyên nhân mất dịch

• Mất nước nặng: do tiêu chảy cấp, nôn nhiều, sốt cao, đổ mồ hôi quá mức (hyperhidrosis).

• Tăng bài niệu: dùng thuốc lợi tiểu, đái tháo nhạt, đái tháo đường chưa kiểm soát.

• Suy thận cấp giai đoạn mất nước.

4.2. Nguyên nhân mất máu

• Xuất huyết ngoài: vết thương hở, đa chấn thương, phẫu thuật.

• Xuất huyết trong: chấn thương bụng, vỡ phình động mạch chủ, chửa ngoài tử cung vỡ, loét dạ dày tá tràng chảy máu.

4.3. Thoát dịch vào khoang thứ ba

• Viêm tụy cấp.

• Tắc ruột.

• Hội chứng chèn ép tim.

• Cổ trướng, phù toàn thân trong xơ gan, suy tim, hội chứng thận hư.

5. Triệu chứng lâm sàng

Giảm thể tích tuần hoàn thường biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân do giảm tưới máu mô:

• Da nhợt nhạt, lạnh, ẩm.

• Mạch nhanh, huyết áp hạ.

• Thở nhanh, nông.

• Hoa mắt, chóng mặt, vật vã, lú lẫn.

• Giảm hoặc vô niệu.

• Thời gian hồi máu mao mạch kéo dài (> 2 giây).

Ở giai đoạn cuối, bệnh nhân có thể rơi vào sốc mất máu hoặc sốc giảm thể tích không do mất máu, với nguy cơ tử vong cao nếu không điều trị kịp thời.

6. Chẩn đoán

6.1. Lâm sàng

• Đánh giá dấu hiệu sinh tồn: huyết áp, mạch, nhịp thở, SpO₂.

• Thử nghiệm thay đổi tư thế (orthostatic test): đo huyết áp và mạch khi nằm – ngồi – đứng.

• Quan sát dấu hiệu thiếu tưới máu: thời gian hồng lại mao mạch (capillary refill time), tri giác, lượng nước tiểu.

6.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Hematocrit tăng trong mất nước, giảm trong mất máu cấp.

• Điện giải đồ: thường thấy tăng Na+, tăng ure.

• Lactate máu: tăng trong sốc, phản ánh thiếu oxy mô.

• Xét nghiệm nước tiểu: tỉ trọng nước tiểu tăng, natri niệu thấp trong giai đoạn mất nước có bù trừ.

7. Xử trí và điều trị

Nguyên tắc điều trị là khôi phục thể tích tuần hoàn và xử lý nguyên nhân nền.

7.1. Bù dịch

• Dung dịch tinh thể (NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate): là lựa chọn hàng đầu.

• Dung dịch keo (albumin, gelatin, hetastarch): dùng khi có rối loạn huyết động nặng hoặc không đáp ứng dịch tinh thể.

• Truyền máu: bắt buộc khi có mất máu cấp >30% hoặc biểu hiện sốc không đáp ứng bù dịch.

7.2. Điều trị nguyên nhân

• Phẫu thuật cấp cứu: xử lý chảy máu nội tạng, vết thương mạch máu lớn.

• Cầm máu nội khoa: trong xuất huyết tiêu hóa.

• Kháng sinh: nếu có nhiễm trùng kèm theo gây mất dịch.

• Điều chỉnh thuốc lợi tiểu, kiểm soát bệnh nền (tiểu đường, thận mạn, tim mạch…).

8. Tiên lượng

Sốc giảm thể tích là tình trạng cấp cứu nội khoa nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao nếu không được xử trí kịp thời. Theo một nghiên cứu năm 2022, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân sốc ngoài bệnh viện lên tới 33%.

Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm:

• Tuổi cao.

• Bệnh đi kèm (bệnh tim, suy thận, tiểu đường).

• Thời gian sốc kéo dài trước khi điều trị.

• Sốc do mất máu chưa kiểm soát.

9. Kết luận

Giảm thể tích tuần hoàn là một hội chứng cấp cứu có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân như mất máu, mất nước hoặc thoát dịch. Việc nhận diện sớm và xử trí kịp thời là yếu tố then chốt để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. Cần đặc biệt lưu ý đến dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác và lượng nước tiểu khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mất thể tích tuần hoàn. Việc đào tạo liên tục cho nhân viên y tế về xử trí ban đầu và điều trị nguyên nhân là yếu tố quyết định cải thiện tiên lượng bệnh nhân.