GỬI CÁC BÁC SĨ “CẬN LÂM SÀNG”

Ngày chọn chuyên ngành Bác sĩ nội trú (BSNT) của ĐH Y Hà Nội đã qua, Facebook mình ngập tràn chia sẻ niềm vui từ các bạn. Xin chúc mừng tất cả. Một số cũng ngậm ngùi, vì đã không chọn được chuyên ngành mong muốn, và nhiều trong số đó là những bạn về với “Cận Lâm Sàng”.

Là một BSNT Huyết học chuẩn bị ra trường, không tránh khỏi những cảm xúc khi nhớ về những ngày bắt đầu ở thời điểm của các bạn. Sau 3 năm dưới vai trò nội trú, có nhiều điều mình muốn chia sẻ với các bạn, đặc biệt là các Bs “Cận Lâm Sàng”.

Huyết học là một ngành đứng giữa, và chương trình nội trú cũng đã thiết kế cho bọn mình như vậy, với ½ thời gian ở Lâm sàng, phần còn lại ở các Labo khác nhau từ Tế bào học, Đông máu, Di truyền, Miễn dịch, Sinh học phân tử, Dấu ấn, Ngân hàng máu… Chính thiết kế chương trình này đã làm thay đổi sâu sắc cách nhìn của mình về Y học so với thời kỳ mình tốt nghiệp Đa khoa. Càng đi sâu vào, mình càng đắm chìm dần, từ ngạc nhiên này đến ngạc nhiên khác, mình không còn nhận ra đâu là lâm sàng, đâu là xét nghiệm. Mình gặp một bệnh nhân với đa dạng triệu chứng, mình kéo một lame máu, ngồi trên kính hiển vi phân tích, khuôn mặt bệnh nhân hiện ra với tất cả các triệu chứng, các tế bào trên lame không còn là một hình ảnh đơn thuần nữa, nó nhất quán với những lâm sàng thu được, mình tìm kiếm ngay những bất thường về di truyền tế bào và sinh học phân tử định hướng được từ những thông tin đã có. Khi quan sát các bước thực hiện để chạy karyotype, để thực hiện PCR, rồi khi điện di trên gel, mọi thứ sống động và thống nhất như thể một tiểu thuyết. Mình đã hình dung ra được vấn đề cuối cùng của bệnh nhân, diễn tiến, hướng điều trị và theo dõi bệnh nhân này như thế nào!

Nhưng điều lạ thay, vì sao nó hay như thế, mà ít ai biết tới nó vậy? Mình thắc mắt rất nhiều, và hai câu chuyện đã giúp mình tìm ra câu trả lời:

- Câu chuyện thứ nhất, về người Thầy khả kính, giờ đã rất nổi tiếng, đó là Thầy Phạm Hùng Vân (Van Pham Hung), Hiệu trưởng trường ĐH Y Khoa Phan Chu Trinh. Trong cuốn sách “PCR và real-time PCR: Các vấn đề cơ bản và các áp dụng thường gặp” [1], Thầy viết, lúc mới ra trường Thầy được phân về Vi sinh – một ngành mà chắc chắn còn rất non kém và “thuần cận lâm sàng” thời bấy giờ. Khi đấy, vào những năm 1995-1997, PCR đang “nổi như cồn” trên thế giới, thầy TS. Nguyễn Đức Thái (Thai D. Nguyen) từ Mỹ về giới thiệu ở Việt Nam. Trong phần thảo luận sôi nổi hôm đó, có nhiều ý kiến rất phấn khích vì ứng dụng quá tuyệt vời của PCR, nhưng cũng có các tiếng nói hoài nghi cho là kỹ thuật này sẽ khó áp dụng được một cách rộng rãi vì Việt Nam chưa thể thoát ra được các điều kiện quá hạn chế của một quốc gia có thu nhập thấp, nền tảng khoa học kỹ thuật chưa sẵn sàng cho những kỹ thuật cao cấp như vậy.

Bước ngoặc đến từ một bệnh nhân đặc biệt, mẹ của một Phó Giám Đốc Bệnh Viện tại Tp. HCM, được chẩn đoán lâm sàng là Ung thư thận. Và bằng kỹ thuật PCR (mới chỉ triển khai làm M. tuberculosis), đã giúp xác định bệnh nhân bị lao thận, và nhờ vậy, chỉ vài tháng sau điều trị, bệnh nhân đã hết hẳn tiểu máu, không phải chịu một liệu pháp phẫu thuật quá nặng nề mà không hề trúng đích. Tiếp nối thành công đó, PCR phát hiện HBV, HCV,… lần lượt triển khai, và như chúng ta thấy hôm nay, PCR đã trở thành một xét nghiệm quá phổ biến, gần như không thể thiếu trong hầu hết chuyên ngành. Sự tiến lên của nó cũng đồng hành với sự phát triển rực rỡ của ngành Vi sinh cũng như sự nghiệp của Thầy – Một bác sĩ “Cận Lâm Sàng”.

- Câu chuyện thứ hai, là buổi học tế bào học đầu tiên trong thời nội trú, người Thầy đáng kính PGS.TS Trần Văn Bình – người chủ trì điều chỉnh đông máu trong ca phẫu thuật tách hai bé song sinh Việt – Đức nổi tiếng một thời với thầy Trần Đông A, đã nói với bọn mình: “10-20 năm nữa, khi kinh tế Việt Nam ngang với Hàn Quốc bây giờ, các em sẽ có đất dụng võ”. Ở thời điểm đó, mình không hiểu ý Thầy, nhưng nay thì mình đã hiểu.

Chúng ta điều biết rằng, các công cụ phát triển là điều tất yếu, bởi vì sự giới hạn cố hữu của khả năng con người trong việc sử dụng các giác quan để chẩn đoán và điều trị bệnh. Theo thời gian, việc đòi hỏi chẩn đoán không những chính xác ở mức phân tử, mà còn đòi hỏi sớm, thì đôi mắt con người gần như bất lực với các tổn thương in situ. Thậm chí, các công cụ “kinh điển” như ống nghe, được một số xem như chỉ còn đóng vai trò là “biểu tượng của ngành y” hơn là ý nghĩa đích thực trong công việc [2].

Sự chuyên môn hoá là điều không thể tránh khỏi, và nếu như bác sĩ lâm sàng là người tiếp cận trực tiếp với bệnh nhân, không gian công việc của họ có thể là phòng bệnh/bàn giấy/phòng mổ, thì một bác sĩ ở labo, họ làm việc với “mẫu vật”, ta không thấy họ đi lại nhiều, hoặc đôi khi chỉ thấy họ ngồi một mình liên tục với tách trà và kính hiển vi, nhưng mọi hoạt động của họ lại nằm trong não bộ, rất sinh động và phức tạp.

Nếu bác sĩ lâm sàng chỉ dừng ở khai thác thông tin và gửi một mẫu u/hạch của bệnh nhân đến lab giải phẫu bệnh, thì công việc của một bác sĩ GPB sẽ rất khó khăn để tìm ra chẩn đoán sau cùng. Chỉ riêng với lymphoma, một người Thầy về GPB của lymphôm đã nói: “Lymphoma là cơn ác mộng của các nhà giải phẫu bệnh”. Ở lâm sàng, thường các bác sĩ chỉ đọc kết luận, nhưng ít khi đặt câu hỏi, làm thế nào họ ra được kết luận đó? Làm thế nào bác sĩ vi sinh xác định được tác nhân đó? Làm sao bác sĩ di truyền tìm được bất thường nhiễm sắc thể/gen đó?… Mình tin rằng, nếu một bác sĩ lâm sàng nào đã từng đặt câu hỏi đó, thì họ sẽ dành một sự tôn trọng tuyệt đối cho những bác sĩ “cận lâm sàng” – những nhà khoa học đích thực.

Điều gì đã làm cho các ngành y học cơ sở của ta chưa mạnh, và vị thế của bác sĩ “cận lâm sàng” chưa đúng mực? Có thể mỗi người sẽ có những cách lý giải riêng, nhưng theo mình, (1) kinh tế và đầu tư cho y tế làm cho mình không thể tiên phong, các ngành labo đòi hỏi rất nhiều tiền để đầu tư máy móc và những “bộ óc” thật sự – không thể đánh giá họ bởi số bước đi của họ trong một ngày; (2) ngại trách nhiệm, điều này nói ra e sẽ đụng chạm, nhưng cũng cần nói để cho thế hệ sau khác đi: Một phản ứng truyền máu nặng diễn ra, bác sĩ lâm sàng không thể đủ kiến thức để quyết định sẽ chọn lựa túi máu nào tiếp theo để truyền cho bệnh nhân ở bối cảnh thập tử nhất sinh này? Bác sĩ ở ngân hàng máu phải là người dùng các công cụ có ở ngân hàng máu để xác định bất thường ở đâu, và ra y lệnh trong tình huống này, không thể đẩy cho lâm sàng. Việc bác sĩ lâm sàng có ảnh hưởng lớn ở bệnh viện, cũng bởi vì cách hành xử này đã vô tình làm bác sĩ cận lâm sàng phó thác mọi chỉ định (theo đó là trách nhiệm) cho phía lâm sàng. Cng vì lý do đó, mình quyết định phổ cập kiến thức chuyên ngành mình lên Internet, phải để cho người ngoài biết, chúng ta được đào tạo những gì, có thể giúp gì cho bệnh nhân và bác sĩ chuyên ngành khác. Chỉ khi mình chứng minh được vai trò của mình, thì ngành của mình mới có thể đi lên được, nếu như bạn thật sự nghĩ rằng ngành của bạn xứng đáng có vị trí trong công cuộc y học. Mà không có ngành nào không xứng đáng bởi vì bản thân bệnh nhân chỉ là 1, chuyện phân chia chuyên ngành chỉ là do ý thức con người tự phân chia mà thôi. Nếu bạn thấy ngành bạn không hay, hãy trách chính bạn.

Sau cùng, mình đã đọc nhiều tài liệu ngoại văn, cố tìm kiếm thuật ngữ tương ứng cho từ “Cận Lâm Sàng” mà mãi chẳng tìm thấy. Có một từ khá giống là pre-clinical, tuy nhiên, ở đây nó được dùng để chỉ các nghiên cứu tiền lâm sàng (trên mô hình động vật), trước khi đi vào thử nghiệm ở người, chứ chẳng nói gì đến ngành “Cận lâm sàng” cả. Việc gọi tên “Lâm sàng – Cận lâm sàng”/ “Chuyên khoa chẵn – Chuyên khoa lẻ” không những làm lệch lạc cách nhìn của các bạn trẻ/người ngoài về phân khoa trong Y học, mà còn cho thấy một nền Y học chưa tiến bộ, khi đã xem nhẹ “basic science”. Luôn mất thời gian nhiều hơn để có thể đi vào một chuyên khoa “lẻ”, bởi vốn dĩ, chẳng có “chẵn”, mà chỉ là sâu ở mức độ nào mà thôi.

Lời kết, các em sẽ và đang đi trên con đường Y học của thời đại mới, khi mà tốc độ phát triển của 5 năm tới vượt xa tốc độ của cùng 5 năm ở thời kỳ trước, hãy vững tin, đặc biệt là các BSNT, hãy học với tinh thần tiên phong, thay đổi chuyên ngành và tiến tới nghiên cứu thực nghiệm chứ không chỉ dừng ở mức “thống kê lâm sàng”. Tương lai chắc chắn sẽ thuộc về các em.

[1] Phạm Hùng Vân (2009), PCR và real-time PCR: Các vấn đề cơ bản và các áp dụng thường gặp, Nhà Xuất Bản Y Học.
[2] KirstiAnn Clifford (2017), Stethoscope of the future?, Texas Medical Center