Hở van hai lá (Mitral Regurgitation)

1. Khái niệm

Hở van hai lá (mitral regurgitation), còn được gọi là trào ngược van hai lá, suy van hai lá hoặc thiểu năng van hai lá, là tình trạng van hai lá của tim không đóng kín hoàn toàn trong thì tâm thu, dẫn đến hiện tượng dòng máu phụt ngược từ tâm thất trái về tâm nhĩ trái.

Khi hở van ở mức độ nặng, lượng máu tống đi vào tuần hoàn hệ thống giảm đáng kể, gây ứ máu tại tim trái, tăng áp lực nhĩ trái và có thể dẫn đến giãn, phì đại các buồng tim, kèm theo triệu chứng khó thở, mệt mỏi và các biểu hiện suy tim.

2. Giải phẫu và sinh lý van hai lá

Tim gồm 4 buồng: hai tâm nhĩ ở phía trên và hai tâm thất ở phía dưới. Các buồng tim được ngăn cách bởi hệ thống van tim:

• Van ba lá (tricuspid valve) giữa nhĩ phải và thất phải.

• Van hai lá (mitral valve) giữa nhĩ trái và thất trái.

Van hai lá cấu tạo gồm 2 lá van: lá trước và lá sau, được neo bởi các dây chằng (chordae tendineae) gắn vào cơ nhú của thất trái. Chức năng của van là đảm bảo dòng máu chảy một chiều từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương, và đóng kín trong thì tâm thu để ngăn dòng máu phụt ngược.

Hở van hai lá xảy ra khi cơ chế đóng kín van bị suy giảm, làm xuất hiện dòng máu ngược từ thất trái về nhĩ trái trong tâm thu. Hậu quả là tăng thể tích nhĩ trái, tăng áp lực đổ đầy, giãn nhĩ và thất trái, và về lâu dài có thể gây tái cấu trúc cơ tim.

3. Lâm sàng

3.1. Diễn tiến và triệu chứng

Ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt trong giai đoạn đầu, bệnh có thể không có triệu chứng trong nhiều năm. Khi xuất hiện, triệu chứng phụ thuộc mức độ hở và tốc độ tiến triển, gồm:

• Tiếng thổi tâm thu tại mỏm tim, lan lên nách (nghe qua ống nghe).

• Khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm.

• Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức.

• Đánh trống ngực, loạn nhịp tim.

• Phù ngoại vi (phù mu bàn chân, mắt cá chân).

Bệnh thường diễn tiến mạn tính, tiến triển chậm, nhưng cũng có thể xuất hiện cấp tính với triệu chứng nặng do tổn thương cấp (ví dụ: đứt dây chằng van, nhồi máu cơ tim).

4. Nguyên nhân

Hở van hai lá được phân loại thành:

• Hở van hai lá nguyên phát (primary MR): tổn thương cấu trúc van.

• Hở van hai lá thứ phát/chức năng (secondary MR): hậu quả của rối loạn chức năng thất trái.

4.1. Nguyên nhân thường gặp

• Sa van hai lá (Mitral valve prolapse): lá van phình vào nhĩ trái trong thì tâm thu, làm giảm khả năng đóng kín.

• Đứt hoặc giãn cơ nhú: thường do nhồi máu cơ tim hoặc chấn thương ngực.

• Bệnh thấp tim: di chứng của viêm họng do liên cầu nhóm A không điều trị triệt để.

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: phá hủy cấu trúc van.

• Nhồi máu cơ tim: tổn thương cơ tim nâng đỡ van.

• Bệnh cơ tim giãn: giãn vòng van do thất trái to.

• Dị tật tim bẩm sinh.

• Tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: ergotamine).

• Xạ trị vùng ngực.

• Rung nhĩ mạn tính: có thể vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả.

5. Biến chứng

• Suy tim: giảm cung lượng tim, tăng áp lực đổ đầy thất trái → giãn và giảm co bóp cơ tim.

• Rung nhĩ: giãn nhĩ trái làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối, có thể gây đột quỵ tắc mạch.

• Tăng áp động mạch phổi: hậu quả của tăng áp lực nhĩ trái kéo dài, có thể dẫn tới suy tim phải.

6. Chẩn đoán

• Lâm sàng: nghe tim phát hiện tiếng thổi tâm thu dạng plateau hoặc holosystolic.

• Cận lâm sàng:

  • Siêu âm tim: tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ hở, nguyên nhân và chức năng thất trái.

  • Điện tâm đồ: phát hiện rung nhĩ, phì đại nhĩ/trái.

  • X-quang ngực: tim to, sung huyết phổi.

  • Thông tim (khi cần).

7. Điều trị

7.1. Nguyên tắc

• Điều trị nội khoa: kiểm soát triệu chứng, điều trị nguyên nhân, làm chậm tiến triển bệnh.

• Điều trị ngoại khoa: sửa hoặc thay van khi có chỉ định.

7.2. Điều trị nội khoa

• Bệnh nhân hở nhẹ, không triệu chứng: theo dõi định kỳ.

• Thuốc điều trị suy tim khi có rối loạn chức năng thất trái:

  • Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin.

  • Chẹn beta giao cảm.

  • Lợi tiểu kháng aldosterone.

• Điều trị bệnh nền (bệnh mạch vành, tăng huyết áp…).

7.3. Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định khi:

  • Có triệu chứng với EF > 30%.

  • Không triệu chứng nhưng có EF < 60%, Ds > 45 mm, rung nhĩ mới xuất hiện hoặc tăng áp động mạch phổi.

• Phương pháp: sửa van (ưu tiên) hoặc thay van nhân tạo.

8. Dự phòng và thay đổi lối sống

• Kiểm soát huyết áp.

• Chế độ ăn lành mạnh, ít muối, hạn chế chất béo bão hòa, tăng rau quả và ngũ cốc nguyên hạt.

• Duy trì cân nặng hợp lý.

• Bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia.

• Vận động thể lực phù hợp theo hướng dẫn bác sĩ.

• Khám định kỳ tại chuyên khoa tim mạch.

• Phòng ngừa viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân đã thay van nhân tạo.