✴️ Kinh nghiệm điều trị Covid tại BV tầng cuối

1. Nguyên tắc điều trị chung

− Phân loại người bệnh và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:

+ Ca bệnh (F0) nhẹ hoặc không có triệu chứng (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại các buồng bệnh thông thường hoặc điều trị ở nhà.

+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết) hoặc ca bệnh nhẹ ở người có các bệnh mạn tính hay người cao tuổi cần được điều trị tại các buồng bệnh hồi sức tích cực.

+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan) cần được điều trị hồi sức tích cực.

− Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.

− Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-nguy kịch.

− Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép.

− Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.

 

2. Điều trị cho bệnh nhân Covid-19 không triệu chứng

- Lâm sàng BN tỉnh táo, không có bất cứ triệu chứng bất thường gì (không kể triệu chúng của bệnh nền có sẵn), sinh hoạt bình thường.

− Không có điều trị đặc hiệu.

− Tiếp tục dùng các thuốc điều trị bệnh nền (nếu có).

− Nghỉ ngơi tại giường, giữ ấm, uống đủ nước theo nhu cầu (1,5-2L/ ngày).

− Vệ sinh mũi họng bằng dung dịch sát khuẩn có hoạt chất chlohexidin 0.12% hay povidone iodine 0.45%.

− Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng.

- Nếu BN được điều trị ở bệnh viện, cần làm các xét nghiệm sau ở thời điểm ngay khi nhập viện, khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng, ngày thứ 7-10 của bệnh và trước khi xuất viện: CTM, Đường huyết, ALT/AST, BUN/Creatinin, CRP, XQ phổi tại giường.

 

3. Điều trị cho bệnh nhân Covid-19 mức độ nhẹ

− Có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ.

− Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu ô xy.

− SpO2 (khí trời) ≥95%.

− XQ phổi không có tổn thương.

− Thuốc kháng virus

Một số thuốc kháng virus đường uồng như Favipiravir, Molnupiravir nên dùng nếu nguồn thuốc sẵn có.

− Điều trị hỗ trợ:

+ Hạ sốt, giảm đau: paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 2 gam/ngày.

+ Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường (nếu cần thiết).

+ Tiếp tục dùng các thuốc điều trị bệnh nền (nếu có)

+ Các điều trị hỗ trợ giống khác như BN không triệu chứng.

- Nếu BN được điều trị ở bệnh viện, cần làm các xét nghiệm sau ở thời điểm ngay khi nhập viện, khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng chuyển độ (chuyển mức độ trung bình), ngày thứ 7-10 của bệnh (dù không chuyển độ) và trước khi xuất viện: CTM, Đông máu toàn bộ, D-Dimer, Đường huyết, ALT/AST, BUN/Creatinin, CRP, IL6, XQ phổi tại giường, CT Scan phổi nếu có CĐ​.

 

4. Điều trị cho bệnh nhân Covid-19 mức độ vừa

Có một trong những triệu chứng sau:

− Nặng ngực, khó thở, nhịp thở tăng > 20 lần/phút

− SpO2: từ 93-95% khi thở khí phòng

− XQ phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ vùng rìa và đáy 2 phổi

− Thuốc kháng viêm, kháng đông: Khởi đầu điều trị ngay

+ Dexamethasone: ​6mg TMC/24h (có thể tăng liều lên 10-12mg/24 tùy theo mức độ nặng trên lâm sàng).

+ Enoxaparine:​​40-60mg TDD/24h (tối đa 1mg/kg/24h)

Nếu BN không thể nhập viện được thì khởi đầu điều trị ngay khi theo phác đồ điều trị 5 ngày phối hợp thuốc kháng đông kháng viêm:

+ Methylprednisolone 16mg, 1viên/12h, uống sáng sau ăn, với nhiều nước.

+ Rivaroxaban 10-20mg, 1 viên/24h, uống trong bữa ăn sáng.

Chú ý:

+ Thời gian điều trị có thể kéo dài từ 7-10 ngày nếu có bằng chứng tình trạng viêm chưa khống chế tốt.

+ Thuốc thay thế: 1/ methylprednisolone coa thể thay thế bằng dexamethasone, prednisolone viên uống (liều tương đương vè tác dụng kháng viêm). 2/ Thuốc rivaroxaban có thể thay thế bằng apixaban, enoxaban (liều tương đương điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch)

− Thuốc kháng virus

Một số thuốc kháng virus đường uống như Favipiravir, Molnupiravir nên dùng nếu nguồn thuốc sẵn có hoặc Remdesivir truyền tĩnh mạch.

− Thuốc kháng sinh

Trong giai đoạn này tổn thương phổi và cơ quan nội tạng đại đa số là do virus và phản ứng viêm gây ra, do vậy kháng sinh không nên dùng nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn thứ phát rõ ràng. Trong trường hợp có bằng chứng nhiễm khuẩn, thời gian này thường nhiễm khuẩn nhạy cảm với kháng sinh. Thuốc kháng sinh nên lựa chọn là: ceftriaxon 2g TMC/24h (hoặc cephalosporin thế hệ thứ 3 khác có sẵn) hay Levofloxacine 750mg – 1g uống/24h. Thời gian điều trị trung bình 7 ngày. Không dùng Levofloxacine cho phụ nữ có thai.

− Điều trị hỗ trợ:

+ Thở oxy mũi: khởi đầu từ 3-5 lít phút, sau đó điều chỉnh để đạt SpO2 >95%.

+ Nằm đầu cao, thay đổi tư thế nằm để có cảm giác thoải mái, dễ thở nhất.

+ Uống/truyền dịch, đảm bảo cân bằng nước xuất nhập (TB: 1,5 – 2L/ngày).

+ Các điều trị hỗ trợ khác giống như BN mức độ nhẹ.

Chú ý, theo dõi:

− Thời gian sử dụng thuốc kháng viêm và phòng ngừa huyết khối trung bình là 7-10 ngày.

− Có thể dùng thay thế Dexamethasone bằng các thuốc sau: Hydrocortisone ​100 mg TMC mỗi 12h; Methylprednisolone​16mg uống mỗi 12h; Prednisolone 40mg uống mỗi 24h

− Có thể thay thế Enoxaparin 1mg/kg/24h bằng Heparine thông thường 5000 IU TDD mỗi 12h.

− Cần theo dõi sát glucose máu và các tác dụng bất lợi khác của thuốc trong thời gian sử dụng corticosteroid và có các biện pháp xử lý phù hợp.

− Theo dõi, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm (APTT, INR, Anti Xa, Fibrinogen, D-Dimer, …) phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

− Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu cần thiết.

− BN cần làm các xét nghiệm sau ở thời điểm ngay khi nhập viện, khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng chuyển độ (chuyển mức độ nặng), hoặc mỗi ngày: CTM, Đông máu toàn bộ, D-Dimer, Đường huyết, ALT/AST, Bilirubin, BUN/Creatinin, Ion đồ, Albumine/máu, Procalcitonin, CRP, Lactate máu, Ferritine, LDH, Bộ cytokin máu (IL6, IL10, TNFA), BNP/ProBNP, Khí máu ĐM, Soi tươi đàm tìm vi khuẩn/nấm Cấy máu/đàm/nước tiểu…bệnh phẩm ổ nhiễm, XQ phổi tại giường, ECHO tim, đo IVC, CTScan phổi (chụp ≥ 2 lần (lúc nhập viện và khi hồi phục) khi có thể.

Khi BN chuyển xuống độ nhẹ hơn sẽ thực hiện theo mức độ tương ứng đã nêu

 

5. Điều trị cho bệnh nhân Covid-19 mức độ nặng

Mức độ nặng:

Sốt, nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:

− Nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng

− SpO2 < 93% khi thở khí phòng.

− XQ phổi tổn thương lan tỏa, tăng nhanh

− Thuốc kháng viêm, kháng đông

Tăng liều điều trị thuốc kháng đông, kháng viêm ngay khi BN có dấu hiệu chuyển độ sang mức độ nặng, (dấu hiệu: nhịp thở > 30 lần/phút và/hoặc SpO2 <93%, hoặc tổn thương phổi trên XQ tăng nhanh) theo phác đồ:

+ Dexamethasone: ​12mg TMC/24h.

+ Enoxaparine:​​1mg/kg/12h TDD (tổng liều 2mg/kg/24h).

+ Heparin:​​​dùng thay thể enoxaparine nếu lọc máu, trong khoảng thời gian chờ giữa các lần lọc máu vẫn tiếp tục dùng heparin ở liều thấp. Khi kết thúc lọc máu ngưng heparin chuyển sang dùng lại enoxaparine.

+ Chú ý:​​​ không dùng cùng lúc Enoxaparine và Heparin; theo dõi APTT hay antiXa để điều chỉnh liều thuốc kháng đông tránh biến chứng xuất huyết. ​​​​​Đảm bảo mục tiêu: APTT trong khoảng 40-60s, ​​​​​AntiXa trong khoảng 0.7-1,1 U/ml.

− Thuốc kháng thể đơn dòng kháng IL-6

+ Tocilizumab: dùng cho BN mới có tình trạng tăng viêm nặng (CRP>75mg/L, IL-6>40pg/ml), suy hô hấpp tiến triển cần phải thở oxy, thở máy..

+ Không dùng cho BN tăng men gan>5lần bình thường, có bằng chứng nhiễm khuản thứ phát

+ Liều, đường dùng: 8mg/kg cân nặng TM một liều (tối đa 800mg/24h). Đánh giá lại sau 12h. Nếu có bằng chứng tình trạng viêm (CRP, IL-6 tiếp tục tăng), lâm sàng không cải thiện thì có thể cân nhắc lập lại liều thứ 2 trong vòng 48h sau liều đầu.

− Thuốc kháng virus

+ Remdesivir: 200mg TTM ngày đầu, 100mg TTM trong 4-9 ngày kế tiếp (tùy theo đáp ứng lâm sàng). Cách pha thuốc: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc Remdesivir 100mg để được 20 ml thuốc sau đó pha với 230ml Nacl 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút.

+ Chú ý:

• Cho BN hay thân nhân làm cam kết sử dụng thuốc.

• Ưu tiên sử dụng cho nhóm nguy cơ chuyển độ nặng cao gồm: người ≥ 65 tuổi, người có bệnh nền, béo phì (BMI >25).

• Không khởi đầu sử dụng thuốc khi BN đã thở máy xâm nhập, ECMO.

• Tiếp tục điều trị thuốc Remdesivir cho đủ liệu trình khi BN có chuyển độ nguy kịch phải thở máy máy xâm nhập hoặc ECMO.

• Chống chỉ định: phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc; eGFR < 30mL/phút; ALT > 5 lần giá trị giới hạn trên; suy đa tạng nặng

• Thận trọng sử dụng thuốc Remdesivir với phụ nữ có thai và cho con bú

• Đặc biệt không truyền Remdesivir cùng lúc với các thuốc khác.

• Tác dụng phụ: phản vệ, buồn nôn, nôn, chảy mồ hôi, rùng mình.

• Ngưng Ramdesivir nếu PCR SARS-CoV-2 có CT>30 hay âm tính.

− Thuốc kháng sinh, kháng nấm

Đây là giai đoạn BN rất dễ nhiễm khuẩn thứ phát. Các tác nhân thường gặp là vi khuẩn đa kháng, nấm Candida sp. Nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn thứ phát dùng phác đồ điều trị phối hợp kháng sinh phổ rộng:

+ Vancomycine 1g TTM mỗi 12h phối hợp Imipenem 0.5g TTM mỗi 6h

Có thể kết hợp thuốc kháng nấm đồng thời với thuốc kháng sinh nếu BN là đối tượng nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn, thuốc kháng nấm lựa chọn là:

+ Caspofulgin: ngày đầu: 70mg TTM, ngày kế tiếp: 50mg TTM mỗi 24h

+ Micafulgin: 100mg TTM mỗi 24h

Chú ý: cần xác định ổ nhiễm và đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát trong vòng 48-72 giờ. Điều chỉnh thuốc theo kết quả vi sinh và chức năng gan thận. Nếu sau 5 ngày không có bằng chứng nhiễm khuẩn thứ phát, ngưng kháng sinh, kháng nấm.

− Điều trị suy hô hấp

Thở HFNC: tùy theo tình trạng suy hô hấp của BN để điều chỉnh áp lực dòng (Flow) và nồng độ oxy (đối chiếu theo bảng hướng dẫn). Thông thường khởi đầu nên cài đặt Fow = 45-50L/phút, FiO2 = 60-80%. Điều chỉnh lại sau mỗi 1-2h để đạt mục tiêu SpO2>95%.

Đánh giá chỉ số ROX mỗi 6h để tiên lượng khả năng thở HFNC thất bại. Công thức tính chỉ số ROX = SpO2 / (FiO2 x nhịp thở), ví dụ: SpO2 = 94%, FiO2 = 80%, nhịp thở 24 lần/phút. Chỉ số ROX = 94/(0.8 x 24) = 4,89.

Nếu chỉ số ROX có xu hướng giảm liên tục hay < 3,85: có khả năng thở HFNC thất bại. Nên đánh giá chuyển sang thở NIV hay thở máy xâm lấn sớm, không để BN suy hô hấp kéo dài.

− Lọc máu nhân tạo

Cần cân nhắc tiến hành lọc máu nhân tạo sớm khi đã tiến hành điều trị ức chế đáp ứng viêm khác (kháng viêm, kháng thể đơn dòng…) không đạt mục tiêu mong muốn như: tình trạng lâm sàng xấu đi, BN có nguy cơ rơi vào cơn bão cytokin, tổn thương tạng tiến triển…vv.

Màng lọc ưu tiên:​màng Oxiris, trung bình mỗi BN cần lọc 3-5 màng trong quá trình điều trị.

Màng lọc thay thế:​các màng HA330, M100 có thể dùng thay thế màng Oxiris.

Chú ý: (xem thêm phần điều trị thuốc kháng đông cho BN mức độ vừa)

+ Trong quá trình lọc máu cần dùng heparin thay thế cho enoxaparine

+ Đảm bảo mục tiêu kháng đông theo kết quả xét nghiệm APTT, AntiXa

+ Có thể xem xét dùng phương pháp thay huyết tương nếu không thực hiện được CRRT.

+ Tránh đặt catheter lọc máu tại TM cổ (chỉ dùng khi không còn lựa chọn được vị trí nào khác) để tránh nguy cơ biến chứng tràn khí màng phổi khi BN cần chuyển sang thở máy PEEP cao hay biến chứng xuất huyết màng phổi/trong lồng ngực nếu BN có rối loạn đông máu nặng.

− Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG): Cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh nặng. Tổng liều 2g/kg (tối đa 100g), truyền tĩnh mạch trong 12-24 giờ, hoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày.

− Điều trị hỗ trợ:

+ Nằm đầu cao, nằm sấp (nằm sấp có hiệu quả tốt trong điều trị bệnh Covid) hay thay đổi tư thế nằm để có cảm giác thoải mái, dễ thở nhất.

+ Uống/truyền dịch, đảm bảo cân bằng nước xuất nhập (TB: 1,5 – 2L/ngày).

+ Các điều trị hỗ trợ khác giống như BN mức độ vừa.

Các cận lâm sàng giống BN mức độ vừa hoặc tùy theo tình trạng BN.

 

6. Điều trị cho bệnh nhân Covid-19 mức độ nguy kịch

a. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

− Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.

− X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

− Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh.

− Thiếu ô xy máu: phân loại dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 (P/F) hoặc SpO2/FiO2 (S/F) khi không có kết quả PaO2:

+ ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤ 300 mmHg với PEEP ≥ 5 cm H2O.

+ ARDS vừa: 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O.

+ ARDS nặng: P/F ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O.

+ Khi không có PaO2: S/F ≤ 315 gợi ý ARDS (kể cả những người bệnh không thở máy).

b. Nhiễm trùng huyết (sepsis)

− Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan không phù hợp với diễn tiến bệnh Covid thông thường:

+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê

+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa ô xy thấp

+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh, hoặc hạ huyết áp, da nổi bông

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu.

+ Có bằng chứng ổ nhiễm khuẩn mới phát hiện

+ PCT tăng, CRP đang ổn định có xu hướng tăng trở lại, BC máu tăng, chuyển trái mà Lymphocyte không giảm.

+ Xét nghiệm khác: có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng bilirubine…

c. Sốc nhiễm trùng

− Hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L.

d. Các biến chứng nặng- nguy kịch khác:

− Nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng.

− Cần theo dõi sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán xác định khi nghi ngờ và có biện pháp điều trị phù hợp.

Các thuốc, phương pháp điều trị gần tương tự như phác đồ điều trị BN Covid mức độ nặng nhưng được điều chỉnh để phù hợp với tình trạng diễn tiến bệnh. Bao gồm:

‒ Không khởi đầu dùng Remdesivir trong giai đoạn này.

‒ Chỉ dùng kháng thể đơn dòng (Tocilizumab) trong giai đoạn này nếu xác định chắc chắn không có nhiễm khuẩn tại thời điểm dùng thuốc hay nguy cơ rất thấp về nhiễm khuẩn thứ phát trong một vài ngày kế tiếp. Do thuốc này có khả năng ức chế miễn dịch làm bùng phát nhiễm khuẩn thứ phát.

‒ Điều trị suy hô hấp: Thở máy xâm nhập với PEEP cao, chú ý tuân thủ nguyên tắc mở phổi (tăng PEEP mỗi 15-30 phút) và bảo vệ phổi (Vt = 4-6ml/kg cân nặng lý tưởng; Pplateau < 30 cmH2O). Kéo dài thời gian nằm sấp (có thể lên tới 16 giờ mỗi ngày). Phải thường xuyên tính tỷ số P/F, đánh giá compliance, resistance của phổi để điều chỉnh máy thở phù hợp để đạt mục tiêu tối thiểu: pH>7.25; PaO2>70mmHg, PaCO2 <60mmHg. Cần đảm bảo an thần, giảm đau, giãn cơ thích hợp khi thở máy PEEP cao. Đánh giá tình trạng thông khí mỗi ngày để giảm và ngưng sớm các thuốc này. Thực hiện cai máy thở sớm nhất có thể được.

‒ Siêu âm tim tại giường để đánh giá tình trạng dịch trong lòng mạch (đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới IVC) và phát hiện dấu hiệu biến chứng viêm cơ tim, suy tim cấp (phối hợp với XN Bnp, Pro-BNP, men tim).

‒ Chụp XQ phổi tại giường để đánh giá tình trạng tổn thương phổi, chỉ chụp CT phổi khi nghi ngờ thuyên tắc phổi hay trong trường hợp thật cần thiết để giảm nguy cơ lây lan bệnh khi di chuyển BN ra khỏi khu cách ly.

‒ Chú ý phát hiện các biến chứng nặng như nhiễm khuẩn thứ phát, suy thận cấp, tăng men gan, rối loạn đông máu nặng, thiếu máu nặng, tắc mạch...vv.

‒ Thực hiện cấp cứu hồi sức phù hợp với nguyên nhân dẫn tới tình trạng sốc.

‒ Tăng cường dinh dưỡng, đảm bảo tối thiểu 2000 Kcalo/ngày, ưu tiên ăn qua đường miệng.

‒ Trường hợp thiếu oxy máu nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường, cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho từng trường hợp cụ thể.

 

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

1. Tiêu chuẩn xuất viện:

Bệnh ≥ 10 ngày kể từ khi khởi phát bệnh, hết các triệu chứng lâm sàng và có 2 lần PCR SARSR-CoV 2 âm tính hay có tải lượng virus thấp (CT≥30) cách nhau tối thiểu 24 giờ.

2. Theo dõi sau xuất viện

BN cần được tiếp tục theo dõi phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của Y tế cơ sở và CDC địa phương. Xét nghiệm PCR SARS-CoV 2 kiểm tra vào ngày thứ 7 sau xuất viện. Tái khám khi có bất cứ dấu hiệu bất thường nào mới xuất hiện.

Chú ý: Đối với bệnh nhân phải thở oxy trở lên, cần cho toa thuốc dự phòng huyết khối tối thiểu 07 ngày (phụ thuộc vào nồng độ D-Dimer trong quá trình điều trị và cơ địa BN có nguy cơ tăng đông) sau ra viện.

 

THAM KHẢO TỪ PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH COVID-19

KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI

BỆNH VIỆN CHỢ RẪY - TS. BS. LÊ QUỐC HÙNG