Trong 2 thể lâm sàng phổ biến của tai biến mạch máu não, nhồi máu não (NMN) chiếm tỉ lệ cao hơn xuất huyết não (XHN). Với các trường hợp nhồi máu não cấp tính lớn và phù não nhiều, tác giả đề nghị cải tiến sự kết hợp nội – ngoại thần kinh và hồi sức để chẩn đoán sớm, chỉ định mổ kịp thời, áp dụng phương thức mở sọ rộng, rút ngắn thời gian mổ, thích hợp với điều kiện chăm sóc sức khỏe và trang thiết bị hiện có ở Việt Nam. Thân nhân người bệnh cần được trao đổi, giải thích sớm và rõ ràng chỉ định mổ và tiên lượng bệnh nặng.
Đề nghị các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật:
1- Tuổi giữa 18 và 60;
2- Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não lớn trên lều hay nhồi máu tiểu não lớn, có diễn biến tri giác xấu dần (GCS < 14) hoặc tụt não hay tăng áp lực trong sọ nặng;
3- Hình ảnh học (CLVT=CT hay CHT=MRI): Nhồi máu rõ của ≥ 2/3 của lĩnh vực động mạch não giữa hay nhồi máu tiểu não với dấu hiệu tăng ALTS, tràn dịch não thất hay chèn ép thân não;
4- Thời điểm mổ: trong vòng 48 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng.
Phương thức phẫu thuật: Mở sọ giải áp ngoài với nắp sọ có đường kính ít nhất 12 cm (xương sọ trán, đỉnh, thái dương và phần trai chẩm, lấy phần sọ thái dương đến sát sàn sọ giữa). Vá màng cứng với cân cơ tự thân nếu diễn tiến bệnh không quá cấp bách; để hở màng cứng, khâu da nhanh nếu diễn tiến nặng trước khi mổ. Cầm máu kỹ, không kéo dài thời gian mổ.Với nhồi máu tiểu não: mở sọ dưới chẩm giải áp, mở rộng lỗ chẩm, cắt cung sau đốt sống cổ C1, hút mô hoại tử. Dẫn lưu não thất nếu có tràn dịch não thất. Vá kín màng cứng bằng cân cơ hay vật liệu nhân tạo. Theo dõi sát các biến chứng sau mổ, tránh HA tăng cao, chụp CT não kiểm tra thường xuyên.
Bàn luận: Phẫu thuật mở sọ giải áp cần được lượng giá từng trường hợp bởi đội ngũ bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức tích cực. Kích thước lỗ mở sọ rất quan trọng, không những chỉ ngừa biến chứng mà còn để mở sọ có hiệu quả, là tạo đủ chỗ cho não thoát ra bên ngoài hộp sọ.
Kết luận: Mở sọ giải áp cần được thực hiện sớm, thời gian mổ rút ngắn ở các người bệnh được chọn lựa kỹ. Các khóa đào tạo Y khoa liên tục rất cần thiết và về lâu dài y học chứng cứ giúp cải thiện nhiều cho việc điều trị.
Lê Điền Nhi, Lê Điền Sơn
Bệnh viện Nhân Dân 115
