Những câu hỏi về gan nhiễm mỡ không do rượu (AACE 2022)

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD) là nguyên nhân phổ biến dẫn đến bệnh gan mạn tính.

NASH: viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis)

Câu hỏi 1: Nên kiểm soát nguy cơ tim mạch – chuyển hóa và biến chứng ngoài gan khác như thế nào ở bệnh nhân NAFLD?

Bác sĩ nên kiểm soát bệnh nhân NAFLD cho các bệnh béo phì, metS, tiền đái tháo đường, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và bệnh tim mạch dựa trên tiêu chuẩn chăm sóc hiện thời.

Sàng lọc và can thiệp sớm béo phì, tiền đái tháo đường, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp có hiệu quả về mặt chi phí và an toàn. Biện pháp này còn cho phép can thiệp phòng ngừa biến chứng đái tháo đường và các biến cố tim mạch.

Câu hỏi 2: Nên điều chỉnh lối sống như thế nào ở bệnh nhân trưởng thành mắc NAFLD hoặc NASH?

Bác sĩ nên khuyến cáo thay đổi lối sống ở bệnh nhân NAFLD béo phì với mục tiêu giảm cân tối thiểu 5%, tốt hơn là ≥ 10% nếu có thể. Giảm càng nhiều cân nặng càng mang đến nhiều lợi ích về mô học gan và tim mạch – chuyển hóa (phụ thuộc vào đánh giá nguy cơ của từng cá nhân). Bác sĩ nên tư vấn cho bệnh nhân chương trình giảm cân có cấu trúc và lối sống phù hợp với từng bệnh nhân.
Bác sĩ nên khuyến cáo bệnh nhân thay đổi chế độ ăn, bao gồm việc giảm các yếu tố đa lượng để giảm bớt năng lượng nạp vào (hạn chế chất béo bão hòa, tinh bột và đường), bệnh nhân cũng nên có lối sống khỏe mạnh hơn chẳng hạn như chế độ ăn Địa Trung Hải.
Đối với bệnh nhân NAFLD, bác sĩ nên khuyến cáo bệnh nhân tập thể dục để cải thiện cấu tạo cơ thể và sức khỏe tim mạch – chuyển hóa. Bệnh nhân nên thực hiện chương trình tập thể dục có cấu trúc, và nếu có thể bác sĩ nên đưa ra chương trình phù hợp với lối sống và sở thích của bệnh nhân.

Thay đổi lối sống gồm có liệu pháp dinh dưỡng và hoạt động thể chất. Thay đổi lối sống là biện pháp đầu tay cho các bệnh lý mạn tính liên quan béo phì (adiposity-based chronic disease – ABCD) và các biến chứng liên quan, bao gồm cả NAFLD. Chế độ ăn Địa Trung Hải là chế độ ăn có bằng chứng mạnh mẽ nhất và là biện pháp dễ khiến bệnh nhân tuân thủ hơn.

Việc tập thể dục đã có nhiều bằng chứng thống nhất cho thấy sự hiệu quả đối với bệnh nhân NAFLD. Tuy nhiên, thách thức của biện pháp này là sự tuân thủ chế độ tập luyện trong thời gian dài. Lợi ích từ việc tăng cường hoạt động thể chất liên quan đến cường độ và sự tuân thủ với bài tập hơn thể kiểu tập luyện.

Chi tiết của việc giảm cân được trình bày trong hình dưới đây.

Câu hỏi 3: Thuốc điều trị nào đã được chứng minh hiệu quả trong việc điều trị các bệnh lý gan và tim mach – chuyển hóa liên quan đến NAFLD và NASH?

Pioglitazone hoặc chất chủ vận thụ thể glucagon – like peptide – 1 (GLP – 1 RA) được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường và NASH (chẩn đoán dựa trên kết quả sinh thiết).
Bác sĩ nên cân nhắc điều trị đái tháo đường với pioglitazone và/hoặc GLP – 1 RA nếu bệnh nhân có bằng chứng mắc NASH dựa trên nồng độ aminotransferase huyết tương và các xét nghiệm không xâm lấn.
Bác sĩ nên cân nhắc điều trị bằng GLP – 1 RA, pioglitazone, hoặc chất ức chế kênh đồng vận chuyển sodium – glucose 2 (SGLT – 2i) để mang lại lợi ích về mặt tim mạch – chuyển hóa ở bệnh nhân mắc đái tháo đường type II và NAFLD. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng cho thấy SGLT – 2i đối với bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ.
Metformin, acarbose, chất ức chế dipeptidyl peptidase IV (DPP – 4i) và insulin không được khuyến cáo để điều trị viêm gan nhiễm mỡ nhưng có thể tiếp tục được kê đơn cho bệnh nhân đái tháo đường mắc kèm NAFLD hoặc NASH để kiểm soát đường huyết.
Vitamin E có thể được cân nhắc cho bệnh nhân NASH không mắc kèm đái tháo đường type II. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo vitamin E cho bệnh nhân mắc bệnh gan xơ hóa tiến triển.
Các biện pháp dùng thuốc khác không được khuyến cáo cho bệnh nhân NASH do thiếu bằng chứng lợi ích về mặt lâm sàng.

Cơ sở của các biện pháp điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân NASH mắc kèm đái tháo đường type II (kèm với thay đổi lối sống) dựa trên một số khía cạnh sau: (i) 12 – 21% bệnh nhân đái tháo đường type II mắc kèm NASH với mức xơ hóa có ý nghĩa về mặt lâm sàng (từ giai đoạn 2 trở đi); (ii) NASH với mức xơ hóa có ý nghĩa về mặt lâm sàng làm tăng nguy cơ tử vong do các biến chứng liên quan đến gan; (iii) chẩn đoán sớm và điều trị có thể hỗ trợ phòng ngừa bệnh tiến triển; (iv) đái tháo đường type II thúc đẩy sự tiến triển của xơ ở bệnh nhân NASH; (v) mặc dù giảm cân có thể đảo ngược NASH, tuy nhiên lợi ích của giảm cân đối với sự tiến triển của xơ hóa ít có thể dự đoán được và có nhiều biến đổi giữa các cá nhân; (vi) một vài thuốc điều trị có hiệu quả đối với bệnh nhân đái tháo đường type II và NASH (pioglitazone và GLP – 1 RA) cũng có thể làm giảm bớt nguy cơ của các bệnh tim mạch. Dựa trên các lý do này, việc áp dụng phác đồ điều trị bằng thuốc đã đứng chứng minh hiệu quả đảo ngược NASH là hoàn toàn hợp lý để phòng ngừa tiến triển tới xơ gan hiệu quả.

Câu hỏi 4: Biện pháp điều trị béo phì bằng thuốc nào đã được chứng minh hiệu quả trong việc điều trị bệnh gan và các bệnh lý tim mạch – chuyển hóa liên quan đến NAFLD hoặc NASH ở người trưởng thành?

Bác sĩ nên khuyến cáo các biện pháp điều trị béo phì bằng thuốc như biện pháp điều trị bổ sung với điều chỉnh lối sống ở bệnh nhân béo phì mắc kèm NAFLD hoặc NASH với mục tiêu giảm tối thiểu 5% cân nặng, tốt hơn hết là giảm ≥ 10% cân nặng, vì giảm càng nhiều cân nặng càng mang đến nhiều lợi ích về mặt mô học gan và tim mạch – chuyển hóa.
Đối với bệnh nhân trưởng thành mắc NAFLD hoặc NASH có BMI ≥ 27 kg/m2, bác sĩ nên lựa chọn semaglutide liều 2.4 mg/tuần hoặc liraglutide liều 3 mg/ngày.
Bác sĩ nên cân nhắc các biện pháp điều trị béo phì bằng thuốc (ưu tiên semaglutide liều 2.4 mg/tuần hoặc liraglutide 3 mg/ngày) như biện pháp điều trị bổ sung với việc cải thiện lối sống ở bệnh nhân béo phì mắc kèm NAFLD hoặc NASH để cải thiện sức khỏe tim mạch – chuyển hóa, điều trị và phòng ngừa đái tháo đường type II, bệnh tim mạch và các biến chứng khác của bệnh béo phì.

Đối với bệnh nhân mắc NASH, giảm > 5% cân nặng tổng cộng làm giảm tình trạng gan nhiễm mỡ, giảm > 7% cân nặng tổng cộng có thể cải thiện NASH và giảm > 10% cân nặng tổng cộng có thể can thiệp vào sự tiến triển của xơ hóa và sự ổn định của bệnh. Giảm cân bằng thuốc điều trị béo phì kết hợp với điều chỉnh lối sống có thể cải thiện tình trạng NAFLD và NASH ở bệnh nhân béo phì. Thuốc điều trị được chấp thuận để điều trị lâu dài béo phì bao gồm phentermine/topiramate phóng thích kéo dài và naltrexone/bupropion phóng thích kéo dài, chất ức chế lipase đường uống (orlistat) và GLP – 1 RA đường tiêm dưới da (liraglutide liều tối đa 3 mg/ngày và semaglutide liều tối đa 2.4 mg/tuần). Thuốc điều trị béo phì được chấp thuận bởi FDA để kiểm soát cân nặng lâu dài ở bệnh nhân có BMI ≥ 30 kg/m2 hoặc BMI có giá trị từ 27 – 29.9 kg/m2 với tối thiểu 1 biến chứng liên quan đến cân nặng.

Câu hỏi 5: Phẫu thuật giảm cân có hiệu quả như thế nào đối với bệnh gan và các bệnh lý tim mạch – chuyển hóa liên quan đến NAFLD và NASH?

Bác sĩ nên cân nhắc biện pháp phẫu thuật giảm cân như một lựa chọn để điều trị NAFLD và cải thiện sức khỏe tim mạch – chuyển hóa ở bệnh nhân NAFLD có BMI ≥ 35 kg/m2 (≥ 32.5 kg/m2 đối với bệnh nhân Châu Á), đặc biệt nếu bệnh nhân mắc kèm cả đái tháo đường. Phẫu thuật giảm cân cũng nên được cân nhắc ở bệnh nhân có BMI ≥ 30 kg/m2 – 34.9 kg/m2 (BMI ≥ 27.5 kg/m2 – BMI ≥ 32.4 kg/m2 ở bệnh nhân Châu Á).
Đối với bệnh nhân NASH và xơ gan còn bù, bác sĩ nên lưu ý khi đưa ra khuyến cáo về phẫu thuật giảm cân. Đối với bệnh nhân xơ gan mất bù, phẫu thuật giảm cân không được khuyến cáo do chưa có đủ bằng chứng và có thể có hại.
EBMT (Endoscopic bariatric and metabolic therapie) không được khuyến cáo cho bệnh nhân NAFLD do chưa có đủ bằng chứng.

Tài liệu tham khảo

Kenneth Cusi, Scott Isaacs, iana Bar et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings Co-Sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Endocrine Practice. 2022; 28:528e-562. DOI: 10.1016/j.eprac.2022.03.010.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP