Cắt toàn bộ dạ dày do ung thư và vét hạch hệ thống D2

ĐẠI CƯƠNG

Cắt toàn bộ dạ dày, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ và vét các nhóm hạch bờ phải trái tâm vị (nhóm 1, nhóm 2), hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6), hạch dọc động mạch vành vị ( nhóm 7), hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9), hạch rốn lách và dọc động mạch lách (nhóm 10,11) và hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12).

Sơ đồ 12 nhóm hạch dạ dày

CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực trên vùng thân, tâm phình vị.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não.

Thể trạng chung suy yếu.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa.

Phương tiện:

Trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu.

Người bệnh:

Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu.

Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc.

Kháng sinh dự phòng.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản.

Kỹ thuật:

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa, kê gối ở lưng ngang mức mũi ức để bộc lộ tối ưu vùng tâm vị thực quản.

Đường rạch bụng: Trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn.

Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: Tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng.

Thì 1: Cắt mạc nối lớn khỏi thành đại tràng đi từ phải sang trái tới rốn lách thắt các mạch máu ngắn tới bờ trái tâm vị cùng hạch nhóm 4.

Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: Kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải thắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6.

Thì 3 thắt mạch môn vị: Dùng van vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, thắt động mạch môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị)

Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông thường.

Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7 (dọc động mạch vành vị).

Cắt tâm vị thực quản: Phẫu tích mạc nối nhỏ tới chân trụ phải của cơ hoành, cắt dây chằng tam giác của gan trái tới bờ trái của tĩnh mạch trên gan trái, giải phóng bờ phải thực quản vét hạch nhóm 1, bờ trái thực quản vét hạch nhóm 2, cắt 2 dây thần kinh X trước và sau. Khâu 2 mũi chỉ mốc vào bờ phải và trái thực quản bụng trước khi cắt tránh tụt thực quản lên trên ngực; làm sinh thiết tức thì diện cắt thực quản.

Kết thúc thì nạo vét hạch ở các nhóm 8 (động mạch gan chung), 9 (động mạch thân tạng), 12 (dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa) và nhóm 9 (động mạch lách), nhóm 10 (rốn lách). Nếu nhóm 9 và 10 có di căn hạch thì chỉ định cắt toàn bộ dạ dày mở rộng kèm đuôi tụy, lách.

Thì lập lại lưu thông tiêu hóa có 2 phương pháp nối thực quản với quai hỗng tràng theo Roux en Y hoặc Omega:

Roux en Y: Miệng nối thực quản hỗng tràng tận - bên bằng máy CDH 24 hoặc bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi rời hay vắt. Miệng nối chân chữ Y tận - bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm.

Omega: (ngày nay ít được sử dụng) miệng nối thục quản hỗng tràng tận - bên bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi rời hay vắt. Miệng nối chân quai omega bên - bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm.

Kiểm tra lại miệng nối, treo miệng nối lên lỗ hoành bằng 4-5 mũi chỉ lanh rời, lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh miệng nối thực quản. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh.

Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh.

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật:

Chảy máu: Khâu hay buộc chỉ cầm máu.

Tổn thương lách: Khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải cắt lách.

Tổn thương đường mật: Khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh.

Tổn thương tĩnh mạch cửa: Khâu chỉ mạch máu 6.0.

Sau phẫu thuật:

48 giờ đầu: Theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.

Kháng sinh phổ rộng kết hợp với Metronidazol.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch 5-7 ngày ≥2000/cal/ngày.

Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: Phẫu thuật lại cầm máu.

Viêm phúc mạc: Phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực.

Áp xe tồn dư: Chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

Nối Roux en Y Nối Omega