✴️ Chẩn đoán và điều trị ung thư cổ tử cung

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư phổ biến ở phụ nữ nhiều nước trên thể giới, bệnh đứng thứ hàng thứ 2 chỉ sau ung thư vú. Theo GLOBOCAN năm 2018, trên thế giới có gần 600.000 người mới mắc và xấp xỉ 312.000 người vử vong vì ung thư cổ tử cung. Tại Việt Nam, năm 2018 có 4.177 ca mới mắc và 2.420 ca tử vong. Trong 30 năm qua, nhờ các chương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào học cổ tử cung - âm đạo, đã giúp giảm 70% tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung.

 

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Ra máu bất thường ở âm đạo: ra máu sau giao hợp, giữa hai kỳ kinh, sau mãn kinh, sau đại tiện gắng sức.

Ra khí hư nhiều, khí hư lẫn máu, có mùi hôi.

Đau vùng hạ vị, đau ngang cột sống thắt lưng.

Có thể biếng ăn, sút cân, suy thận, phù hai chân, rò phân và nước tiểu qua đường âm đạo… khi bệnh ở giai đoạn muộn.

Khám lâm sàng:

Thăm khám âm đạo bằng tay và mỏ vịt: đánh giá tổn thương cổ tử cung, mức độ lan tràn của khối u ra vùng túi cùng và thành âm đạo. Quan sát trực tiếp tổn thương và sinh thiết tổn thương để có chẩn đoán mô bệnh học: hình ảnh tổn thương tại cổ tử cung: u thể sùi, loét, sùi loét, thâm nhiễm. Cần đánh giá kích thước khối u và mức độ xâm lấn của khối u vào âm đạo, túi cùng. Sinh thiết tổn thương u: sinh thiết  tại rìa  khối u.

Thăm trực tràng: đánh giá mức độ xâm lấn vào dây chằng rộng, trực tràng  (nếu có).

Nếu khối u không rõ ràng cần kiểm tra bên trong ống cổ tử cung, có thể nạo hoặc hút ống cổ tử cung để lấy bệnh phẩm.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung-âm đạo (Test PAP):

Là phương pháp có giá trị để phát hiện tổn thương tiền ung thư, ung thư ở giai đoạn sớm và đuợc dùng trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư ở cộng đồng.

Quệt tế bào bong cổ trong và cổ ngoài tử cung, nhuộm soi phát hiện tế bào bất thường.

Khi phiến đồ nghi ngờ có tổn thương cần tiến hành soi cổ tử cung và sinh thiết để chẩn đoán xác định:

Soi cổ tử cung: giúp quan sát tổn thương cổ tử cung ở giai đoạn sớm, xác định vùng ranh giới tổn thương, qua đó xác định vị trí sinh thiết chính xác. Để quan sát rõ tổn thương, có thể làm nghiệm pháp Schiller (nghiệm phát Lugol): iod sẽ làm cho những tế bào bình thường (có chứa glycogen) trở nên sẫm màu, những tế bào bất thường sẽ không đổi màu và tiến hành sinh thiết vùng không đổi màu.

Sinh thiết tổn thương: dùng kìm sinh thiết tổn thương u để làm xét nghiệm mô bệnh học.

Khoét chóp cổ tử cung: là biện pháp lấy bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học đồng thời cũng là biện pháp điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ.

Các xét nghiệm để đánh giá giai đoạn: siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nội soi bàng quang-trực tràng…

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): CEA, CA12-5, SCC tăng cao trong một số trường hợp. Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát,  chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm sinh học phân tử: Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

Giai đoạn sớm: cần chẩn đoán phân biệt với: viêm lộ tuyến cổ tử cung, loét cổ tử cung.

Giai đoạn muộn: cần chẩn đoán phân biệt với: lộ tuyến nhiễm khuẩn, lao cổ tử cung, giang mai cổ tử cung, polyp cổ tử cung, u nhú cổ tử cung.

Chẩn đoán nguyên nhân

Một số yếu tố được coi là có liên quan nhiều đến ung thư cổ tử cung như: quan hệ tình dục sớm, với nhiều người, sinh đẻ nhiều, vệ sinh sinh dục kém. Nhiễm Human papiloma virus (HPV): là nguyên nhân chính gây ra 70% các trường hợp. Bao gồm 140 typ, trong đó có 20 typ liên quan đến ung thư, đặc biệt typ 6, 11, 16, 18 có vai trò quan trọng trong ung thư cổ tử cung. HPV typ 16 liên quan đến ung thư biểu mô vảy tế bào lớn, HPV typ 18 liên quan đến ung thư ít biệt hóa và ung thư biểu mô tuyến.

Chẩn đoán mô bệnh học

Bệnh phẩm được lấy qua sinh thiết, khoét chóp cổ tử cung, bệnh phẩm sau phẫu thuật. Bao gồm các typ: ung thư biểu mô vảy: chiếm trên 90%. Ung thư biểu mô tuyến, tuyến vảy, u lympho, sarcoma…

Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Hiệp hội Sản Phụ Quốc tế (FIGO, 2018) và phân loại TNM theo AJCC (2017).

Bảng 1. Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung

Phân loại giai đoạn bệnh

Bảng 2. Phân loại giai đoạn bệnh

ĐIỀU TRỊ

Tùy theo giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, tình trạng cụ thể để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp. Cụ thể:

Giai đoạn tiền xâm nhập

Loạn sản, ung thư tại chỗ. Các biện pháp điều trị: đốt lạnh, đốt laser, cắt vòng (LEEP), khoét chóp cổ tử cung, cắt tử cung toàn bộ.

Giai đoạn xâm nhập

Phẫu thuật

Khoét chóp tử cung

Chỉ định: giai đoạn IA1, phụ nữ trẻ, mong muốn sinh con.

Phẫu thuật Wertheim Meigs

Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + vét hạch chậu hai bên. Chỉ định: giai đoạn I, IIa.

Xạ trị

Có thể đơn thuần, kết hợp với phẫu thuật, hóa chất.

Xạ trị triệt căn đơn thuần

Chỉ định: giai đoạn O, I, II_A, II_B.

Phương pháp: kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị áp sát. Có thể xạ trị bằng máy ⁶⁰Co hoặc máy gia tốc theo phương pháp 3D conformal hoặc xạ trị điều biến liều, điều biến thể tích, xạ trị proton. Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.

Xạ trị áp sát đơn thuần: giai đoạn O, I_A1, I_A2.

Xạ trị từ ngoài kết hợp xạ trị áp sát: giai đoạn II_A, II_B.

Thể tích chiếu xạ bao gồm cổ tử cung, tử cung, hai phần phụ, hạch chậu ngoài, chậu trong, chậu gốc.

Liều lượng: tùy thuộc thể tích khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát. Tổng liều: xạ trị từ ngoài 50Gy vào tiểu khung, xạ trị áp sát vào tử cung - âm đạo 20Gy.

Xạ trị tiền phẫu

Chỉ định: giai đoạn I_B, II_A.

Phác đồ:

Nếu tổn thương <4cm: xạ trị áp sát vào tử cung, âm đạo liều 60Gy tại điểm A; phẫu thuật Wertheim sau 6 tuần.

Nếu tổn thương >4cm: xạ trị từ ngoài vào vùng chậu 20-30Gy; xạ trị áp sát vào tử cung, âm đạo liều 65-70Gy tại điểm A; phẫu thuật Wertheim sau 6 tuần.

Xạ trị hậu phẫu

Chỉ định: sau phẫu thuật, kết quả mô bệnh học của hạch, diện cắt dây chằng rộng, âm đạo dương tính.

Biện pháp: xạ trị áp sát mỏm cụt âm đạo liều 25-30Gy hoặc xạ trị từ ngoài vào tiểu khung liều 30-50Gy và có thể nâng liều vào vùng hạch chậu đến 50-55Gy tùy theo đã xạ ngoài trước đó hay chưa.

Các phương pháp xạ trị

Xạ trị chiếu ngoài (EBRT: External Beam Radiation Therapy):

Sử dụng hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc PET/CT để mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. PET/CT giúp đánh giá di căn hạch tốt hơn CT. Tuy nhiên, cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào tử cung, âm đạo và tổ chức xung quanh.

Thể tích xạ trị bao gồm toàn bộ khối u, dây chằng tử cung-cùng, âm đạo (dưới 3cm diện u xâm lấn tới âm đạo), hạch trước xương cùng và các hạch vùng tại vị trí khác có nguy cơ bị di căn

Đối với các bệnh nhân không có di căn hạch sau phẫu thuật hoặc không rõ di căn hạch trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì thể tích xạ trị cần bao toàn bộ hạch chậu ngoài, chậu trong và hố bịt.

Đối với bệnh nhân có nguy cơ di căn hạch nhiều (khối u kích thước lớn, khối u, nghi ngờ hoặc có di căn hạch chậu) thì thể tích xạ trị cần bao cả hạch chậu chung.

Ở những bệnh nhân có di căn hạch chậu chung và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ thì trường chiếu cần mở rộng đến hạch cạnh động mạch chủ ngang mức động mạch thận

Liều xạ trị ngoài dự phòng hạch là 45Gy (phân liều 1,8-2,0Gy mỗi ngày) và nếu có hạch di căn mà không phẫu thuật được có thể tăng thêm 10-15Gy vào hạch này.

Đối với các bệnh nhân không phẫu thuật được nên điều trị hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin 40mg/m²/hàng tuần trong 5 tuần hoặc cisplatin+ 5-fluorouracil (5-FU 750mg/m² da/ngày 1-5 và cisplatin 75mg/m² da ngày 1, chu kỳ 21 ngày).

Xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (VMAT) là các kỹ thuật xạ trị nhằm mục đích đạt liều xạ trị vào khối u và hạch là cao nhất mà giảm thiểu liều bức xạ đến ruột non, trực tràng và các cấu trúc khác (đặc biệt có ích khi xạ trị liều cao vào khối u, hạch vùng và các bệnh nhân sau khi cắt bỏ tử cung, khi xạ trị vào hạch cạnh động mạch chủ).

Khi xạ trị điều biến liều, cần phải xem xét liều xạ trị đến tổ chức ung thư và  mô lành bằng cách kiểm tra đảm bảo chất lượng của quá trình xạ trị.

Tuy nhiên, IMRT không sử dụng để thay thế xạ trị áp sát trong điều trị ung thư cổ tử cung.

Xạ trị áp sát (Brachytherapy)

Xạ trị áp sát liều cao phối hợp với xạ ngoài có vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị ung thư cổ tử cung. Xạ trị áp sát nhằm mục đích nâng liều cao tại vị trí tổn thương cổ tử cung, eo cổ tử cung, thân tử cung và vùng cận kề. Liều xạ suy giảm nhanh tỷ lệ nghịch với khoảng cách, vừa đạt mục đích đưa liều cao tại vị trí u, giảm liều tại bàng quang, trực tràng.

Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc các khối u không thể cắt bỏ hết được, các khối u tái phát.

Trong IORT, các mô bình thường (như ruột hoặc các tạng khác) có thể được phẫu thuật viên đặt tránh xa vùng xạ trị nên rất ít tác dụng phụ.

IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên bảo vệ các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.

Hóa trị

Chỉ định: giai đoạn II_B, III, IV. Bệnh nhân từ chối phẫu thuật, xạ trị.

Phương thức

Hóa chất đơn thuần: giai đoạn IV_B.

Hóa chất tiền phẫu: giai đoạn II_B.

Hóa chất hậu phẫu: sau phẫu thuật, kết quả mô bệnh học ở hạch, diện cắt dây chằng rộng, âm đạo dương tính (kết hợp với xạ trị).

Hóa chất kết hợp với xạ trị: giai đoạn II_B, III, IV.

Trường hợp giai đoạn I_B2, II_A nếu bệnh nhân từ chối phẫu thuật có thể cân nhắc hóa chất kết hợp với xạ trị.

Các phác đồ

Phác đồ cisplatin đơn thuần

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Hoặc

Cisplatin: 40mg/m², truyền tĩnh mạch hàng tuần, kết hợp với xạ trị.

Phác đồ capecitabine

Capecitabine 1.000-1.250mg/m²/lần, uống 2 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Capecitabine 825mg/m²/lần, uống 2 lần/ngày, ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày kết hợp với xạ trị.

Phác đồ UFT

UFT (Tegafur+Uracil): 100-125mg/m², uống x 3 lần/ngày, ngày 1-14, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ docetaxel đơn thuần

Docetaxel 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ paclitaxel đơn thuần

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ vinorelbine

Vinorelbine 30mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8 hoặc vinorelbin 60-80mg/m² da, uống ngày 1, 8. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ topotecan

Topotecan 1,5mg/m² da, truyền tĩnh mạch, chu kỳ 3-4 tuần.

Phác đồ Irinotecan

Irinotecan 125mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 28. Chu kỳ 42 ngày.

Phác đồ pemetrexed

Pemetrexed 900mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Phác đồ gemcitabine

Gemcitabine 800mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15. Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ 5 FU

5-FU 370mg/m² da, truyền tĩnh mạch bolus

Leucovorin 200mg/m² da, truyền tĩnh mạch bolus, mỗi 4 tuần.

Phác đồ gemcitabine - cisplatin

Cisplatin 30mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Gemcitabine 800mg/m² da, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8. Chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ PF:

Cisplatin: 50 -75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

5 FU: 750mg-1.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-4; chu kỳ 21-28 ngày, có thể kết hợp với xạ trị.

Phác đồ PC

Paclitaxel 135mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1

Cisplatin: 50mg-75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 2, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin: 75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Carboplatin: 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ topotecan - cisplatin

Topotecan 0,75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1-3

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ topotecan - paclitaxel

Topotecan 0,75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1-3

Paclitaxel: 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ vinorelbine - cisplatin

Vinorelbine 30mg/m², truyền tĩnh mạch trong 6-10 phút, hoặc 60-80mg/m² uống, hàng tuần.

Cisplatin: 75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 4 giờ ngày 1, chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ EP

Etoposide: 40mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Cisplatin: 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Chu kỳ 2 tuần, có thế kết hợp với xạ trị.

Phác đồ IP

Ifosfamide: 5.000mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Cisplatin: 20mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Ifosfamide: 1.200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Ifosfamide: 5.000mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 1

Carboplatin: 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ TIP

Paclitaxel: 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Ifosfamide: 5.000mg/m², truyền tĩnh mạch 24 giờ ngày 2, chu kỳ 28 ngày.

Lưu ý: Trong các phác đồ khi truyền ifosfamide cần phối hợp truyền mesna liều từ 50% đến 100% liều ifosfamide, truyền trước và sau ifosfamide để hạn chế tác dụng phụ.

Điều trị đích

Bevacizumab:

Thuốc kháng sinh mạch là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp (monoclonal antibody), tác động đặc hiệu lên thụ thể tăng sinh nội mạc mạch máu (Vascular endothelial growth factor - VEGF) trên tế bào ung thư. Bevacizumab phát huy tác dụng làm giảm tăng sinh mạch, giảm nuôi dưỡng tế bào u, giảm khả năng di chuyển xâm nhập di căn của tế bào ung thư, đưa tế bào chết theo chương trình, làm tăng nhạy cảm của tế bào ung thư với hóa trị liệu.

Bevacizumab được chỉ định cho ung thư biểu mô cổ tử cung dai dẳng, tái phát hoặc di căn.

Liều dùng: 15mg/kg, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần phối hợp với các phác đồ hóa chất cho đến khi bệnh tiến triển hoặc xuất hiện độc tính không dung nạp được.

Phác đồ BPC

Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Paclitaxel 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin: 50mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ BTP

Bevacizumab 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

Topotecan 0,75mg/m², truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1-3

Paclitaxel: 175mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

Các thuốc phân tử nhỏ: Sunitinib, Erlotinib, Lapatinib, Pazopanib đang được nghiên cứu trong điều trị ung thư cổ tử cung hứa hẹn kết quả khả quan.

Điều trị miễn dịch

Tháng 6 năm 2018, pembrolizumab đã được FDA phê duyệt để điều trị cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung có bộc lộ PD-L1 tái phát, di căn hoặc tiến triển bệnh trong hoặc sau khi hóa trị.

Liều pembrolizumab 200mg/m² tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày, đến 2 năm hoặc khi bệnh tiến triển hoặc không dung nạp được.

Điều trị trong các trường hợp u xâm lấn rộng, di căn xa

U xâm lấn bàng quang, trực tràng: nếu còn khả năng phẫu thuật thì phẫu thuật vét đáy chậu trước, sau, toàn bộ + điều trị hóa xạ trị; nếu không còn khả năng phẫu thuật thì điều trị hóa xạ trị.

Khối u lan rộng chèn ép gây suy thận, chảy máu: xạ trị triệu chứng liều 30-50Gy; nếu hết suy thận và chảy máu thì xem xét khả năng điều trị hóa trị.

Khối u xâm lấn di căn xương: dùng thuốc chống hủy xương: zoledronic acid, pamidronat… kết hợp xạ trị giảm đau (xạ ngoài: 8Gy/1 lần hoặc 4,25Gy x 4 buổi hoặc 3Gy x 10 buổi hoặc 2Gy x 20 buổi) vào vùng tổn thương di căn xương gây đau hoặc xạ trong giảm đau bằng ³²P.

Khối u di căn não: xạ phẫu (bằng dao gamma, Cyberknife…) có thể kết hợp với xạ trị gia tốc toàn não.

 

TIÊN LƯỢNG

Ung thư cổ tử cung là bệnh có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm, khả năng khỏi bệnh cao, nếu bệnh tiến triển giai đoạn muộn điều trị khó khăn, tiên lượng xấu, bệnh có thể sàng lọc để phát hiện sớm.

 

PHÒNG BỆNH

Dựa vào các yếu tố nguy cơ gây bệnh ở trên để đưa ra cách phòng bệnh thích hợp như:

Tiêm phòng vaccin chống HPV (human papillomavirus) cho trẻ em gái từ 9-25 tuổi.

Hạn chế quan hệ tình dục sớm, quan hệ với nhiều người.

Vệ sinh sinh dục tốt…

 

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Sau điều trị triệt căn:

Khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 5 năm đầu. Sau đó 1 năm 1 lần trong các năm tiếp theo.

Khám: Lâm sàng, cận lâm sàng, phụ khoa.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp