✴️ Chẩn đoán và điều trị ung thư thực quản (P1)

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thực quản (UTTQ) là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản, gồm hai loại: Biểu mô vảy và biểu mô tuyến. Ung thư thực quản đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa giữa hầu hết là ung thư biểu mô vảy, nhạy cảm với xạ trị và hóa trị. Đoạn 1/3 dưới hay gặp ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm với xạ trị và hóa trị.

Theo GLOBOCAN 2018, có khoảng 500.000 ca được chẩn đoán mới và 450.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 15 trong những bệnh ung thư thường gặp nhất với 2.411 chẩn đoán mới, 2.222 ca tử vong mỗi năm và tỷ lệ mắc 8,7/100.000 dân. Độ tuổi mắc căn bệnh này thường gặp nhất là khoảng 50 đến 60 tuổi, yếu tố nguy cơ chính của ung thư thực quản là lạm dụng rượu bia, hút thuốc lá và thói quen ăn uống nóng.

Ung thư thực quản là một trong những ung thư có tiên lượng rất xấu. Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn nên việc điều trị ung thư thực quản rất khó khăn, tiên lượng và kết quả thường xấu.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn sớm các triệu chứng không đặc hiệu, thỉnh thoảng có nuốt vướng.

Nuốt nghẹn tăng dần, thường tiến triển từ từ sau 3-4 tháng.

Đau khi nuốt: Thường gặp, đau sau xương ức. Nếu khối u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau lưng giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim. Khi đau lan ra sau lưng thì cần nghi ngờ xâm lấn cột sống.

Các triệu chứng phối hợp khác như ợ hơi, nôn mửa, tăng tiết nước bọt, sặc cũng có khi là triệu chứng hoặc biến chứng của rò thực - khí phế quản.

Các dấu hiệu tiến triển, xâm lấn:

Chảy máu thực quản: Biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen.

Viêm phổi: Có thể là triệu chứng song cũng có khi là biến chứng.

Ho dai dẳng: Do rò thực - phế quản.

Nói khó: do xâm lấn dây thần kinh quặt ngược thanh quản.

Hội chứng Horner.

Chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Chảy máu dữ dội do ung thư thực quản xâm lấn vào động mạch chủ.

Các dấu hiệu di căn: Tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương, đái máu.

Triệu chứng toàn thân có thể gặp: Gầy sút trên 90% bệnh nhân, da sạm, khô do thiếu dinh dưỡng lâu ngày, thiếu máu, mệt mỏi...

Cận lâm sàng

Nội soi thực quản ống mềm

Là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán, nội soi thực quản ống mềm quan sát trực tiếp hình ảnh khối u.

Tổn thương: Loét, sùi, thâm nhiễm hay kết hợp.

Vị trí tổn thương: 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới.

Đánh giá tính nhu động của thực quản: nhu động tốt, nhu động hạn chế, mất nhu động.

Mức độ tổn thương: kéo dài theo nòng thực quản, chiếm 1/2 chu vi, 3/4 chu vi, 1/3 chu vi hay toàn bộ chu vi thực quản.

Bấm sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học: thường gặp ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến.

Siêu âm nội soi thực quản

Giúp đánh giá tổn thương còn khu trú hay đã xâm lấn, di căn hạch cạnh thực quản.

Tổn thương còn khu trú ở lớp niêm mạc hay dưới niêm mạc, chưa xâm lấn lớp cơ, có thể là một ổ loét nhỏ bờ có giả mạc, cũng có thể là tổ chức sùi khỏi niêm mạc thực quản giống như hình súp lơ, đôi khi gặp hình ảnh polyp nhỏ có cuống hay không có cuống.

Tổn thương xâm lấn qua lớp niêm mạc xuống lớp cơ, chưa xâm lấn xung quanh: lớp cơ và lớp niêm mạc mất ranh giới, thay vào đó là tổ chức u mật độ không đồng nhất, mất tính nhu động.

Tổn thương qua lớp cơ tới tổ chức xung quanh: hình khối hay loét, thâm nhiễm cứng lan rộng vượt qua thành thực quản đến tổ chức xung quanh, có thể khí quản, phế quản, tim, các quai mạch lớn, thần kinh…

Hạch xung quanh u kích thước ≥1cm, còn vỏ hay mất vỏ.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI)

Giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, các tổn thương di căn…

Khối u ranh giới không rõ, ngấm thuốc sau tiêm, có thể có hoại tử trung tâm.

Xâm lấn khí quản, phế quản, mạch máu hay thần kinh.

Hạch cứng chắc đứng đơn độc hay nhóm cạnh khối u, có thể hạch di căn ở xa vị trí khối u.

Phát hiện được nhân di căn phổi, gan, lách, thận hay não.

Chụp Xquang thực quản có thuốc cản quang

Hình ảnh đọng thuốc, giãn đoạn trên tổn thương, chít hẹp từ vị trí tổn thương trở xuống.

Xạ hình xương

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Ung thư thực quản thường di căn xương, chủ yếu là các xương xốp: nốt khuyết xương ở vị trí xương sườn, cột sống, cánh chậu, bả vai…

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm HER-2

Nếu HER2 (+++) trên hóa mô miễn dịch hoặc xét nghiệm FISH hoặc CISH dương tính thì bệnh nhân có thể sử dụng thuốc điều trị đích trastuzumab (Herceptin).

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (Tumor marker)

SCC; Cyfra 21-1; CEA; CA 19-9 nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.

Xét nghiệm sinh học phân tử

Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán giai đoạn ung thư thực quản.

Phân loại TNM trong ung thư thực quản theo AJCC phiên bản 8 năm 2017

U nguyên phát (T)

T Khối u nguyên phát.

T_x Không xác định u nguyên phát.

T₀ Không có bằng chứng của u nguyên phát.

T Ung thư tại chỗ hoặc loạn sản nặng.

T₁ Ung thư xâm nhập lớp đệm niêm mạc, lớp cơ niêm hoặc hạ niêm mạc.

T_1a Khối u xâm nhập lớp đệm niêm mạc hoặc lớp cơ niêm.

T_1b Khối u xâm nhập lớp dưới niêm mạc.

T₂ U xâm lấn lớp cơ.

T₃ U xâm lấn lớp áo ngoài cơ.

T₄ U xâm lấn các cấu trúc xung quanh.

T_4a U xâm lấn màng phổi, màng ngoài tim và mạch máu, cơ hoành hoặc phúc mạc.

T_4b U xâm lấn động mạch chủ, thân đốt sống hoặc khí quản.

Hạch vùng (N)

N_x Chưa đánh giá được di căn hạch.

N₀ Chưa có di căn hạch vùng.

N₁ Di căn 1-2 hạch vùng.

N₂ Di căn 3-6 hạch vùng.

N₃ Di căn ≥7 hạch vùng.

Di căn xa (M)

M₀ Không có di căn xa.

M₁ Có di căn xa.

Giai đoạn TNM của UTTQ tế bào vảy

Giai đoạn lâm sàng

GĐ 0                   T_isN₀M_0.

GĐ I                    T₁N_0,1M_0.

GĐ II                   T₂N₀,₁M_0 ; T₃N₀M_0.

GĐ III                  T₁,₂N₂M_0 ; T₃N₁,₂M_0.

GĐ IV_A               T_4a,_4bN₀-₂M_0.

GĐ IVA              T_{bất kỳ}N₃M₀.

GĐ IVB              T_{bất kỳ}N_{bất kỳ}M₁.

Giai đoạn theo giải phẫu bệnh (Pathological stage)

Nhóm tiên lượng giải phẫu bệnh (Pathological Prognostic Group)

Giai đoạn TNM của UTTQ tế bào tuyến

Giai đoạn lâm sàng (Clinical Stage TNM)

GĐ 0                T_isN₀M₀.

GĐ I               T₁N₀M₀.

GĐ II_A                T₁N₁M₀.

GĐ II_B        T₂N₀M₀.

GĐ III             T₂N₁M_0 ; T_3,4aN₀,₁M₀.

GĐ IVA          T₁-4aN₂M0 ; T4bN₀-2M₀; Tbất kỳN₃M₀.

GĐ IVB          Tbất kỳNbất kỳM1.

Giai đoạn giải phẫu bệnh (Pathological stage)

GĐ 0                   T_isN₀M₀.

GĐ I_A                   T_1aN₀M₀.

GĐ I_B                   T_1bN₀M₀.

GĐ II_A                 T₂N₀M₀.

GĐ II_B                    T₁N₁M₀; T₃N₀M₀ GĐ III_A T₁N₂M₀; T₂N₁M₀.

GĐ III_B                 T₂N₂M₀; T₃N₁,₂M₀; T_4aN₀,₁M₀.

GĐ IVA                T_4aN₂M₀; T_4bN_{bất kỳ}M₀; T_{bất kỳ}N₃M₀.

GĐ IVB                Tbất kỳNbất kỳM1.

Nhóm tiên lượng giải phẫu bệnh (Pathological Prognostic Group)

Độ mô bệnh học

G_x: Độ mô bệnh học không xác định.

G₁: Biệt hóa rõ.

G₂: Biệt hóa trung bình.

G₃: Kém biệt hóa.

G₄: Không biệt hóa - sắp xếp giai đoạn giống như G3 vảy.

Xem tiếp: Chẩn đoán và điều trị ung thư thực quản (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp