✴️ Điều trị ung thư giáp trạng thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng I131
ĐẠI CƯƠNG
Iode được tập trung ở tuyến giáp nhờ cơ chế vận chuyển tích cực, nồng độ cao hơn trong máu 50 lần và có thể tới 10000 lần so với các cơ quan khác tùy thuộc vào chức năng tuyến giáp.
I-131 có thời gian bán rã vật lý 8,02 ngày, phát ra 90 bức xạ Beta, năng lượng trung bình là 0,601 MeV. Bức xạ Beta có quãng đường đi trung bình trong mô 0,8-1mm, dọc đường đi sẽ ion hóa và kích thích các phân tử ADN và hủy diệt các ADN. Do đó I-131 là dược chất phóng xạ duy nhất để hủy bỏ những mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và tiêu diệt tế bào ung thư tuyến giáp. Ngoài ra còn có khoảng 10 bức xạ Gamma có năng lượng 0,364 MeV phù hợp với phương pháp chụp hình bằng Gamma camera, để chẩn đoán, theo d i kết quả điều trị và phát hiện tái phát về sau.
CHỈ ĐỊNH
Người bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa đã được cắt tuyến giáp toàn phần hoặc gần hoàn toàn và nạo vét hạch ở mọi giai đoạn với mục đích:
Hủy bỏ mô tuyến giáp lành còn sót lại sau phẫu thuật. Tạo điều kiện cho I-131 tập trung tới tế bào ung thư tối đa và việc theo d i sự tiến triển của bệnh bằng việc định lượng Thyroglobulin.
Điều trị những ổ di căn xạ do ung thư tuyến giáp.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Phụ nữ có thai, cho con bú
Không còn chỉ định điều trị triệt để bằng I131.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ, kỹ thuật viên chuyên khoa y học hạt nhân và điều dưỡng, hộ lý.
Phương tiện
Dược chất phóng xạ: I131 dạng dung dịch hoặc viên nang.
Máy đo độ tập trung Iode, máy chụp xạ trị hình SPECT, máy chuẩn liều.
Phòng cách ly người bệnh và khu vệ sinh có bể thải xử trí phóng xạ theo tiêu chuẩn an toàn bức xạ chung (Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế BSS115. Bộ khoa học, Công nghệ và Môi trường ban hành).
Người bệnh:
Thời gian thích hợp nhất sau khi phẫu thuật là 4-6 tuần. Thời gian này không dùng các thuốc chế phẩm chứa Iode và không dùng hormone giáp (T4).
Được khám lâm sàng về toàn thân, tuyến giáp và hạch vùng cổ để đánh giá tình trạng chung.
Xét nghiệm thường quy, test HCG với người bệnh nữ tuổi sinh đẻ, đánh giá tổng thể.
Định lượng hormon giáp trạng, Tg, Anti Tg, TSH (với nồng độ TSH vượt qua ngưỡng 30 µIU/ml là đảm bảo cho việc điều trị I131).
Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, MRI, CT scan không có cản quang nếu cần (khi đã tiêm thuốc cản quang trước đó thì quá trình điều trị phải lui lại theo thời gian được tính toán của bác sỹ điều trị).
Xạ hình tuyến giáp và toàn thân với I131 trước khi điều trị 48-72 giờ với liều 2mCi hoặc Technetium-99m để đánh giá tổ chức giáp còn sót lại và di căn. Qua đó quyết định liều điều trị I131.
Hồ sơ bệnh án:
Có hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ Y tế và chỉ định của bác sỹ điều trị.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Người bệnh trước khi uống thuốc điều trị bằng I-131
Bác sỹ y học hạt nhân giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng I131 để điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện đồng ý điều trị bằng I131, được hướng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.
Nhận liều điều trị:
Người bệnh uống I131 xa bữa ăn 4 giờ, sau đó phải uống nhiều nước và nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần.
Liều hủy mô giáp sau phẫu thuật từ 30 tới 150 mCi. Tuy nhiên, độ nhậy cảm phóng xạ, độ tập trung Iode phóng xạ ở tuyến giáp cũng như mức thanh thải Iode ra khỏi cơ thể của người bệnh rất khác nhau, cho nên một số tác giả cho rằng cần điều chỉnh liều cho từng người bệnh cụ thể.
Liều điều trị một lần:
Với người bệnh có di căn hạch liều 150-175 mCi.
Với người bệnh di căn phổi và mô mềm liều 100-150 mCi.
Với người bệnh di căn xương liều 200-300 mCi.
Tổng liều điều trị bao gồm cả hủy mô giáp và liều điều trị trong nhiều lần (mỗi lần cách nhau 6 tháng) có thể từ 500-700 mCi hoặc đạt tới 1000 mCi, một số trường hợp cá biệt tổng liều điều trị có thể lên đến hơn 2000 mCi. Phụ thuộc nhiều yếu tố như tuổi, tình trạng người bệnh…
Bổ sung hormon giáp (T4):
Sau uống liều điều trị 3-5 ngày. Liều T4 tùy tình trạng bệnh.
Ghi xạ hình toàn thân:
Sau 3 tới 7 ngày để đánh giá tình trạng bệnh tại chỗ và toàn thân.
Xuất viện khi:
Tình trạng chung ổn định và xuất liều cách người bệnh 1m dưới 50 µSv/h. Duy trì liều dùng T4 (2-4 µg/kg/ngày để đảm bảo TSH < 0,1mUI/mL tới 0,4UI/mL với nhóm nguy cơ thấp tái phát và di căn xa) cho đến khi khám lại theo hẹn. Nếu có di căn phải dùng liều cao hơn (liều ức chế hoàn toàn TSH để nồng độ TSH < 0.01 UI/mL tới 0,1 UI/mL).
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Khám lại sau 1 tháng:
Nhằm điều chỉnh liều T4 và uống thuốc duy trì liều này để nồng độ hocmon ở mức bình giáp và liều ức chế TSH nếu có di căn
Khám và đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng:
Yêu cầu ngừng dùng T4 trước khi đến khám 1 tháng, việc ngừng T4 có thể gây các bất lợi trên các người bệnh có bệnh tim và phổi nặng lúc đó phải dùng TSH ngoại sinh (Thyrogen) theo chỉ định. Người bệnh được khám toàn thân và các xét nghiệm TSH, Tg, Anti Tg, siêu âm, Xquang, xạ hình giáp trạng - toàn thân bằng I-131, xạ hình tuyến giáp với MIBI, PET-CT.
Tiêu chuẩn đánh giá khỏi bệnh (hướng dẫn của Hội tuyến giáp Hoa kỳ năm 2009).
Không còn bằng chứng của khối u trên lâm sàng.
Không còn bằng chứng khối u trên chẩn đoán hình ảnh (không có sự bắt giữ Iode ngoài giường tuyến giáp trên xạ hình toàn thân sau xóa mô giáp lần đầu huặc nếu có sự bắt giữ I131 bên ngoài giường tuyến giáp thì không có bằng chứng về hình ảnh của khối u trên xạ hình toàn thân chẩn đoán và siêu âm cổ lần gần đây nhất).
Nồng độ Tg máu ở dưới ngưỡng có thể phát hiện dược trong tình trạng TSH bị ức chế cũng như được kích thích bằng TSH và khi không có mặt của các kháng thể của Tg.
Điều trị liều I131 tiếp theo khi:
Tg>10 ng/mL (+) theo tiêu chuẩn của các trung tâm lớn tại Việt Nam và đang được cố gắng đưa mức này thấp hơn.Theo NCCN 2011 Tg<1 ng/ml được coi là (-). Tuy nhiên, Tg có thể thấp hơn giá trị thực do nồng độ Anti Tg tăng cao (>20 ng/mL).
Xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân vẫn còn ổ tập trung I-131 (+).
Hoặc cả Tg (+) và xạ hình (+).
Sau đợt điều trị lần đầu: năm thứ nhất phải được kiểm tra 6 tháng/1 lần. Điều trị liều tiếp theo nữa khi có biểu hiện còn u, di căn.
Nếu sau 2 năm không còn tái phát và di căn: kiểm tra 1 năm/1 lần.
Một tỉ lệ rất ít trường hợp chuyển thể từ ung thư biểu mô không biệt hóa và số ít người bệnh đã điều trị I131 sau đó chụp xạ hình bằng I131 không có kết quả phải chụp xạ hình bằng Technetium-99m gắn MIBI để phát hiện thêm.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
Sau uống I131 người bệnh được chuyển sang phòng bệnh. Đồng thời giảm thiếu việc gây chiếu xạ cho người tiếp xúc. Người bệnh uống liều dưới 30 mCi có thể ngoại trú nhưng phải nằm cách ly.
Có thể xảy ra các biến chứng sớm nhưng nhẹ. Cần điều trị dự phòng các biến chứng trước điều trị.
Biến chứng sớm
Viêm tuyến nước bọt: xuất hiện sau 2-3 ngày với t lệ khoảng 12-30 tùy liều xạ. Việc nhai kẹo cao su và uống nước làm giảm liều chiếu 5-10 lần tại tuyến này.
Viêm họng, thanh quản, dạ dày: ít xảy ra và phải điều trị triệu chứng.
Buồn nôn và nôn: sảy ra sau 4-12 giờ với tần số 50-70% và không kéo dài quá 36 giờ. Phòng bằng cánh uống thuốc chống nôn trước 30 phút.
Viêm thận, bàng quang: uống I-131 vào sáng sớm, uống nhiều nước, đi tiểu nhiều lần, tránh ứ đọng nước tiểu tại bàng quang khi ngủ tối, dùng kháng sinh và Corticoid.
Viêm phổi: phòng bằng cánh uống Corticoid, kháng sinh.
Biến chứng muộn
Thoái hóa và xốp xương do liều ức chế TSH kéo dài có thể xảy ra do đó phải kiểm tra độ loãng xương và theo di liên tục vài năm.
Vô sinh, suy tủy, Leucemia, ung thư bàng quang, xơ phổi khi có di căn rải rác khuếch tán tại phổi rất hiếm gặp.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
