Rối loạn lưỡng cực II

1.Triệu chứng

Như định nghĩa, rối loạn lưỡng cực II được xây dựng bởi sự có mặt của một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu, phối hợp với ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ. Như vậy bảng lâm sàng hiện tại và trong tiền sử của bệnh nhân sẽ bao gồm các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu và các triệu chứng của giai đoạn hưng cảm nhẹ. Các giai đoạn hưng cảm nhẹ ở đây chỉ cần có khí sắc tăng trong vài ngày, chúng thường xuất hiện ngay sau một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

Trong rối loạn lưỡng cực II, bệnh nhân không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp. Nếu bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II xuất hiện một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp thì cần thay đổi chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực I.

Các giai đoạn rối loạn cảm xúc trong rối loạn lưỡng cực II không phải là hậu quả của một chất (thuốc chống trầm cảm, ma tuý). Rối loạn cũng không phải do một bệnh cơ thể gây ra.

Ngoài ra, các giai đoạn rối loạn cảm xúc trong rối loạn lưỡng cực II không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

Các triệu chứng cần đủ nặng để ảnh hưởng rõ rệt trong các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực chức năng quan trọng khác. Các giai đoạn hưng cảm nhẹ do có cường độ yếu và thời gian ngắn nên không phải là nguyên nhân gây ra các ảnh hưởng trong các lĩnh vực nêu trên. Ngược lại, các giai đoạn trầm cảm chủ chính là nguyên nhân ảnh hưởng đến chức năng xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân.

Các bệnh nhân có rối loạn lưỡng cực II có thể không nhìn nhận các giai đoạn hưng cảm nhẹ như là bệnh. Do cơn hưng cảm nhẹ xuất hiện giữa hai giai đoạn trầm cảm chủ yếu nên bệnh nhân có thể không nhớ các giai đoạn hưng cảm nhẹ. Khi khám bệnh, bác sỹ cần hỏi thêm thông tin từ bạn bè hoặc từ những người thân của bệnh nhân. Các thông tin có được từ người cung cấp tin thường đóng vai trò quyết định trong xác định chẩn đoán rối loạn lưỡng cực II.

2. Phân loại

Rối loạn lưỡng cực II được phân thành các giai đoạn:

+ Hưng cảm nhẹ: giai đoạn hiện tại (hoặc gần nhất) là một giai đoạn hưng cảm nhẹ.

+ Trầm cảm: giai đoạn hiện tại (hoặc gần nhất) là một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

– Các kiểu phân loại khác bao gồm:

+ Nhẹ, vừa, nặng không có yếu tố loạn thần, nặng có yếu tố loạn thần, lui bệnh một phần, lui bệnh không hoàn toàn.

+ Mãn tính.

+ Có yếu tố căng trương lực.

+ Có yếu tố u sầu.

+ Có yếu tố không đặc trưng.

+ Có khởi phát sau đẻ.

– Các phân loại theo tính chất bền vững của các giai đoạn:

+ Biệt định phát triển kéo dài.

+ Có yếu tố theo mùa.

+ Có chu kỳ nhanh.

3. Các yếu tố và tổn thương phối hợp

– Tự sát thành công (thường xảy ra trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu) là một nguy cơ quan trọng, xuất hiện từ 10% – 15% ở những người có rối loạn lưỡng cực II. Cũng như tự sát trong bệnh rối loạn lưỡng cực I và bệnh trầm cảm, tự sát trong rối loạn lưỡng cực II bị chi phối bởi nhiều yếu tố như tuổi, giới, tình trạng hôn nhân… Các tác giả nhận thấy tự sát có tỷ lệ cao trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu mức độ nặng, đặc biệt là có yếu tố loạn thần kết hợp. Các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II thường tự sát trong giai đoạn lui bệnh (khi bệnh nhân đã đủ năng lượng để thực hiện ý định tự sát), do vậy tự sát hay xảy ra sau khi bệnh nhân ra viện (đặc biệt 3-6 tháng đầu).

– Giảm sút khả năng học học tập, thất bại trong nhề nghiệp hoặc ly dị là rất hay gặp trong rối loạn lưỡng cực II. Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu của rối loạn lưỡng cực II kéo dài và tái phát đã ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của bệnh nhân. Còn các giai đoạn hưng cảm nhẹ lại quá ngắn (chỉ vài ngày) nên không ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân.

– Rối loạn tâm thần phối hợp bao gồm lạm dụng hoặc phụ thuộc một chất (rượu, ma tuý, thuốc bình thần), chán ăn tâm thần, rối loạn tăng động/khó chú ý, cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh sợ xã hội và rối loạn nhân cách thể ranh giới. Bệnh nhân thường lạm dụng rượu, ma tuý và thuốc bình thần để điều trị tình trạng lo âu, mất ngủ của mình. Quá trình này kéo dài khiến họ trở thành nghiện rượu, ma tuý và thuốc bình thần. Khi đó, bệnh cảnh lâm sàng sẽ trở lên phức tạp hơn và việc điều trị sẽ khó khăn hơn nhiều.

– Không có xét nghiệm nào giúp chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu và cũng không có xét nghiệm nào giúp phân biệt giai đoạn trầm cảm chủ yếu từ rối loạn trầm cảm chủ yếu và rối loạn lưỡng cực II.

Những bệnh nhân trầm cảm tái phát nhiều lần hoặc trầm cảm mạn tính có hiện tượng giãn rộng các não thất (teo não) trên phim C.T. Scan hoặc phim M.R.I chụp não.

Khi định lượng serotonin trong dịch não tủy và trong huyết tương bệnh nhân, người ta nhận thấy có sự giảm sút rõ rệt nồng độ chất này ở bệnh nhân đang có giai đoạn trầm cảm chủ yếu so với người bình thường.

4. Tiến triển và tiên lượng

Cũng như rối loạn lưỡng cực I, rối loạn lưỡng cực II là một bệnh mạn tính và rất hay tái phát. So với trầm cảm chủ yếu thì rối loạn lưỡng cực II có tiên lượng xấu hơn. Tuổi khởi phát của rối loạn lưỡng cực II thường cao hơn rối loạn lưỡng cực I khoảng 5 năm.

Gần 60%-70% các giai đoạn hưng cảm nhẹ từ rối loạn lưỡng cực II xuất hiện ngay lập tức trước hoặc sau một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Các giai đoạn hưng cảm nhẹ xuất hiện trước hoặc sau giai đoạn trầm cảm chủ yếu có tính chất qui luật cho một số bệnh nhân.

Số lượng các giai đoạn (cả hưng cảm nhẹ và trầm cảm) trong toàn bộ cuộc đời của bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II nhiều hơn so với bệnh nhân trầm cảm chủ yếu tái phát.

Khoảng cách giữa các giai đoạn có chiều hướng ngắn dần ở những bệnh nhân cao tuổi. Khoảng 5%-15% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II có một số (4 hoặc nhiều hơn) các giai đoạn rối loạn cảm xúc (hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm chủ yếu) xuất hiện trong phạm vi 1 năm sau khi bị bệnh. Nếu yếu tố này được biểu hiện, chúng được gọi là “có chu kỳ nhanh”. Bệnh nhân có chu kỳ nhanh sẽ có tiên lượng xấu.

Đa số các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn như trước khi bị bệnh. Nhưng khoảng 15% tiếp tục biểu hiện khí sắc không ổn định, họ luôn gặp khó khăn trong quan hệ với mọi người và trong nghề nghiệp.

Rối loạn lưỡng cực II là một bệnh mạn tính và tiến triển kéo dài nhiều năm, thậm trí kéo dài suốt đời. Sau 5 năm bị bệnh, tất cả các bệnh nhân vẫn có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán cho rối loạn lưỡng cực II.

So với rối loạn lưỡng cực I, các giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực II có ít triệu chứng loạn thần hơn. Trong rối loạn lưỡng cực I, triệu chứng loạn thần có thể xuất hiện cả trong giai đoạn hưng cảm và trầm cảm chủ yếu. Còn trong rối loạn lưỡng cực II, các triệu chứng loạn thần chỉ gặp trong giai đoạn trầm cảm mà thôi. Các triệu chứng loạn thần thường là hoang tưởng phù hợp với khí sắc như hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội. Cũng có thể gặp hoang tưởng không phù hợp với khí sắc như hoang tưởng bị hại, bị theo dõi… Ngoài ra còn gặp các triệu chứng sững sờ hoặc ảo giác. Các triệu chứng loạn thần khiến tiên lượng của rối loạn lưỡng cực II xấu đi. Các bệnh nhân này phải được điều trị bẳng thuốc chống trầm cảm kết hợp với thuốc an thần hoặc sốc điện thì mới có kết quả.

Nhiều bằng chứng cho thấy nếu bệnh nhân thay đổi rõ ràng nhịp ngủ-thức, hoặc mất ngủ liên tục vài ngày thì có thể tái phát các giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm chủ yếu. Vì vậy, nếu bệnh nhân mất ngủ liên tục quá 3 ngày thì cần đưa đến bác sỹ chuyên khoa tâm thần khám lại để điều chỉnh thuốc nhằm ngăn chặn sự tái phát của bệnh.

Nếu bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II có một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp, khi đó chẩn đoán được thay đổi là rối loạn lưỡng cực I. Sau 5 năm từ lúc khởi phát bệnh, 5% – 15% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II sẽ có một giai đoạn hưng cảm, nghĩa là bệnh chuyển thành rối loạn lưỡng cực I.

5. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lưỡng cực II theo DSM- 5

A. Hiện tại (hoặc trong tiền sử) có một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

B. Hiện tại (hoặc trong tiền sử) có ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ.

C. Không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp.

D. Các triệu chứng rối loạn cảm xúc của tiêu chuẩn A và B không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, hoặc rối loạn tâm thần không biệt định khác.

E. Các triệu chứng là nguyên nhân gây ảnh hưởng rõ rệt trong lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực chức năng quan trọng khác.

– Biệt định giai đoạn hiện tại hoặc gần nhất:

+ Hưng cảm nhẹ: nếu giai đoạn hiện tại (hoặc gần nhất) là hưng cảm nhẹ.

+ Trầm cảm: nếu giai đoạn hiện tại (hoặc gần nhất) là trầm cảm chủ yếu.

– Phân loại cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu hiện tại hoặc gần nhất:

+ Phân loại theo mức độ nhẹ, vừa, nặng/không có loạn thần/có loạn thần/lui bệnh.

+ Mạn tính.

+ Có yếu tố căng trương lực.

+ Có yếu tố u sầu.

+ Có yếu tố không đặc trưng.

+ Có khởi phát sau đẻ.

– Các phân loại phát triển lâu dài (có hoặc không hồi phục giữa các giai đoạn):

+ Có yếu tố theo mùa (chỉ áp dụng cho các giai đoạn trầm cảm chủ yếu).

+ Có chu kỳ nhanh.

6. Chẩn đoán phân biệt

– Rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể

Các giai đoạn hưng cảm nhẹ và trầm cảm chủ yếu trong rối loạn lưỡng cực II cần được phân biệt với các giai đoạn rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể. Chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể khi các giai đoạn rối loạn cảm xúc được coi là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể nhất định (ví dụ: vữa xơ động mạch, nhược giáp). Chẩn đoán này phải dựa trên cơ sở tiền sử, khám cơ thể và các xét ngiệm cận lâm sàng.

– Rối loạn cảm xúc do một chất

Rối loạn cảm xúc do một chất phân biệt với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm chủ yếu xuất hiện trong rối loạn lưỡng cực II do có một chất (ví dụ: ma tuý, thuốc) được coi là nguyên nhân gây ra rối loạn cảm xúc. Các triệu chứng giống hưng cảm nhẹ có thể gặp trong trạng thái nhiễm độc hoặc cai ma tuý và cần được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do một chất (ví dụ: một giai đoạn giống với giai đoạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện chỉ trong phạm vi trạng thái cai amphetamin, cần được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do amphetamin, có yếu tố trầm cảm, khởi phát trong phạm vi trạng thái cai).

Các triệu chứng giống như giai đoạn hưng cảm nhẹ có thể xuất hiện khi điều trị trầm cảm. Ví dụ: thuốc chống trầm cảm, sốc điện, liệu pháp ánh sáng. Như vậy, các giai đoạn này được chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do một chất (ví dụ: rối loạn cảm xúc do amitriptilin, có yếu tố hưng cảm, hoặc rối loạn cảm xúc do sốc điện có yếu tố hưng cảm). Chúng không được chẩn đoán là rối loạn lưỡng cực II).

– Rối loạn trầm cảm chủ yếu

Rối loạn lưỡng cực II và bệnh trầm cảm đều có các giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Nhưng rối loạn lưỡng cực II có trong tiền sử có ít nhất 1 giai đoạn hưng cảm nhẹ (trầm cảm thì không có giai đoạn hưng cảm nhẹ).

– Loạn khí sắc

Loạn khí sắc có khí sắc giảm bền vững và một số triệu chứng trầm cảm mức độ nhẹ, kéo dài liên tục ít nhất 2 năm. Nhưng bệnh nhân không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm nhẹ.

– Rối loạn lưỡng cực I

Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực I cũng có các giai đoạn trầm cảm chủ yếu và hưng cảm nhẹ. Nhưng các bệnh nhân này còn có một hay nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp.

Khi một bệnh nhân với chẩn đoán trước đó là rối loạn lưỡng cực II, biểu hiện một giai đoạn hưng cảm hoặc hỗn hợp, chẩn đoán sẽ được thay đổi là rối loạn lưỡng cực I.

– Khí sắc chu kỳ

Trong khí sắc chu kỳ, bệnh nhân có một số giai đoạn hưng cảm nhẹ và một số giai đoạn với các triệu chứng trầm cảm không thoả mãn các tiêu chuẩn cho giai giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Còn rối loạn lưỡng cực II có một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

– Các rối loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng.

Các bệnh này được đặc trưng bởi các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, hành vi thanh xuân, ngôn ngữ thanh xuân) xuất hiện khi không còn triệu chứng rối loạn cảm xúc rõ ràng. Sự phân biệt còn dựa vào tiền sử, các triệu chứng phối hợp và sự phát triển của bệnh trước đó.