Dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư là một bệnh mạn tính, từ cơ quan bị bệnh có thể di căn đến các vị trí khác, gây ra nhiều biến chứng, có tác động xấu đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.

Ung thư ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và ngược lại, tình trạng dinh dưỡng kém cũng ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị, cách thức điều trị và chất lượng cuộc sống của người bệnh ung thư. Trên thực tế, có đến 20% người bệnh ung thư tử vong do suy dinh dưỡng chứ không phải chỉ do bệnh ung thư.

Can thiệp dinh dưỡng sớm cho người bệnh ung thư giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng, duy trì cân nặng, duy trì khối nạc cơ thể, đáp ứng tốt với điều trị, đặc biệt cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Chính vì vậy, dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong chăm sóc và điều trị bệnh ung thư kể từ khi người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh cho đến suốt cả cuộc đời sau đó.

CHẨN ĐOÁN SUY DINH DƯỠNG VÀ SUY MÒN TRONG UNG THƯ

Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng, suy mòn và bệnh ung thư

Khi xuất hiện 1 tế bào bất bình thường (tế bào ung thư) cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách tăng sản sinh các yếu tố dị hóa đặc hiệu làm phân hủy các khối cơ và khối mỡ của cơ thể, đồng thời tăng sản sinh các yếu tố miễn dịch điều này khiến cho cơ thể bị mất cảm giác thèm ăn, rối loạn chuyển hóa các nhóm chất chính như đạm, đường, chất béo. Không những thế, khối u còn làm tăng tiêu hao năng lượng, ngay cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi, không hoạt động cũng sẽ mất một lượng calo rất lớn. Các yếu tố trên chính là nguyên nhân tiềm ẩn thực sự dẫn đến suy mòn trong ung thư.

Suy dinh dưỡng được định nghĩa là tình trạng dinh dưỡng trong đó thừa hoặc thiếu (hoặc không cân đối) năng lượng, protid và các chất dinh dưỡng khác gây ra các ảnh hưởng trên mô và cơ thể cũng như các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Trong ung thư, suy dinh dưỡng có thể là kết quả của quá trình mắc bệnh, từ liệu pháp điều trị hoặc cả hai. Tác dụng phụ liên quan đến liệu pháp điều trị ung thư gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, miễn dịch, đây là những yếu tố quan trọng thúc đẩy tình trạng dinh dưỡng.

Suy mòn ung thư được định nghĩa là một hội chứng đặc trưng bởi sự mất liên tục khối cơ xương (có hay không có kèm mất khối mỡ) mà nó sẽ không được hồi phục hoàn toàn bởi sự hỗ trợ dinh dưỡng thông thường, diễn tiến đến suy chức năng. Tỷ lệ suy mòn trong các nhóm bệnh nhân ung thư khác nhau từ 8% đến 84% phụ thuộc vào từng loại ung thư cụ thể, ví dụ 80% suy mòn do ung thư đường tiêu hóa và 70% suy mòn ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ. Sự giảm khối lượng cơ do ung thư thường được coi là một sự thích nghi sinh lý: sự hy sinh phần lớn khối lượng cơ bắp của cơ thể để bù đắp protein cho các tạng giữ các chức năng quan trọng.

Tình trạng sụt cân dẫn đến suy mòn trong ung thư được xác định do hai nguyên nhân chính:

Giảm lượng thức ăn

Thay đổi chuyển hóa

Sụt cân, suy dinh dưỡng và suy mòn có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình điều trị của người bệnh ung thư:

Tăng độc tính của các liệu pháp điều trị

Giảm đáp ứng với điều trị

Tăng thời gian các đợt nằm viện và tỷ lệ tái nhập viện

Tăng các biến chứng nhiễm trùng

Giảm chất lượng sống

Cảm giác suy sụp, mệt mỏi

Do đó người bệnh ung thư cần được phát hiện sớm các dấu hiệu thiếu hụt dinh dưỡng và can thiệp kịp thời, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

Chẩn đoán suy dinh dưỡng và suy mòn

Tiêu chí chẩn đoán suy dinh dưỡng

Chẩn đoán là suy dinh dưỡng khi người bệnh có một trong các dấu hiệu sau:

Sụt cân >5% trong 6 tháng qua

Hoặc BMI <20kg/m² và bất kỳ sụt cân >2%

Hoặc chỉ số cơ xương chi phù hợp với giảm khối nạc (sarcopenia) (nam <7,26kg/m²; nữ <5,45kg/m²) và bất kỳ sụt cân >2%.

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư

Định lượng albumin huyết thanh.

Bình thường người lớn là 35-48gam/lít. Lượng albumin <35gam/lít được coi là thấp (suy dinh dưỡng), trong đó:

Albumin 30-35 gam/lít: suy dinh dưỡng mức độ nhẹ

Albumin 21-<30 gam/lít: suy dinh dưỡng mức độ trung bình

Albumin <21 gam/lít: suy dinh dưỡng mức độ nặng

Định lượng protein toàn phần

Protein toàn phần: 60-80 gam/lít là bình thường

Protein toàn phần <60 gam/lít là thấp.

Đánh giá tình trạng thiếu máu dựa vào số lượng hồng cầu, huyết sắc tố:

Hồng cầu: Bình thường nữ >3,8T/l, nam >4,2T/l.

Từ 3-3,8T/l với nữ, 4,2T/l với nam là thiếu máu nhẹ

Từ 2-3T/l thiếu máu nặng

Hồng cầu <2T/l thiếu máu nặng.

Huyết sắc tố: Bình thường nữ >130G/L, nam >140G/L.

Từ 90-130G/L thiếu máu nhẹ

Từ 60-90G/L thiếu máu vừa

Huyết sắc tố <60G/L thiếu máu nặng

Đánh giá tình trạng đáp ứng miễn dịch dựa vào số lượng lympho bào.

Bạch cầu lympho có chức năng chính là tham gia các đáp ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể.

Từ 1,2-2G/L suy dinh dưỡng mức độ nhẹ

Từ 0,8-1,2G/L suy dinh dưỡng mức độ vừa

<0,8G/L suy dinh dưỡng mức độ nặng

Các xét nghiệm: Số lượng hồng cầu; Huyết sắc tố; Bạch cầu lympho có thể thay đổi do tác dụng phụ của liệu pháp điều trị. Do vậy, nó không đặc hiệu nên không được khuyến cáo sử dụng đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh ung thư.

Các giai đoạn của suy mòn được xác định như sau

Tiền suy mòn

Suy mòn

Suy mòn nặng

Suy mòn do ung thư thường biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng ở giai đoạn tiến triển (với mất khối cơ, sụt cân, giảm hoạt động thể chất. Tuy nhiên, ở giai đoạn này, cơ hội phục hồi bệnh nhân thành công đã không còn. Y học hiện đại đã nhận ra rằng suy mòn tiến triển qua các giai đoạn khác nhau: tiền suy mòn, suy mòn, suy mòn nặng và đang hướng sự tập trung điều trị suy mòn ngay từ thời điểm chẩn đoán ung thư. Ở giai đoạn đầu - tiền suy mòn, bệnh nhân mới có ít dấu hiệu như chán ăn, sụt cân nhẹ (<5% thể trọng ban đầu) thì thường có xu hướng không được quan tâm vì cho là mệt mỏi bình thường. Ở giai đoạn tiếp theo, suy mòn thực sự - người bệnh thường xuyên giảm ăn vào, sụt cân nhiều (>5% thể trọng), rối loạn chuyển hóa toàn thân. Giai đoạn cuối, suy mòn nặng - cơ thể suy kiệt, không đáp ứng với các điều trị. Thời gian sống của người bệnh thường ngắn, nhiều khi khó có thể kéo dài quá 3 tháng.

DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Mục tiêu dinh dưỡng trong điều trị ung thư

Ngăn ngừa hoặc điều chỉnh thiếu hụt dinh dưỡng, sụt cân hay mất khối nạc của cơ thể.

Đạt và duy trì được cân nặng cơ thể ở mức tối ưu.

Tăng khả năng dung nạp với các điều trị ung thư.

Giảm hoặc ngăn ngừa được các tác dụng phụ trong quá trình điều trị.

Cải thiện hệ miễn dịch, năng cao sức đề kháng của cơ thể.

Giúp cơ thể hồi phục nhanh và chóng lành vết thương.

Cải thiện tiên lượng và tăng khả năng phục hồi của cơ thể.

Năng cao chất lượng cuốc sống cho bệnh nhân ung thư.

Nhu cầu dinh dưỡng trong điều trị ung thư

Năng lượng: Tiêu thụ năng lượng ở bệnh nhân ung thư rất lớn, trung bình khoảng 30-35 Kcal/kg/ngày. Một số trường hợp đặc biệt có thể cần tới 40-50 Kcal/kg/ngày.

Protein: 15-20% tổng năng lượng. Protein động vật chiếm 30%-50% tổng số protein, đặc biệt các acid amin leucine, glutamine, arginine, HMB.

Lipid: 18-25% tổng năng lượng trong đó: 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no một nối đôi, 1/3 acid béo không no nhiều nối đôi. Omega 3 (EPA: 2g/24 giờ,….) MCT/MUFA/PUFA.

Glucid: 60-70% tổng năng lượng.

Vitamin, khoáng chất và chất xơ: theo nhu cầu của người bình thường khỏe mạnh.

Nước: 40ml/kg cân nặng/ngày (35ml/kg cân nặng ở người cao tuổi).

Muối: không quá 6g/ngày.

Chỉ định đường nuôi dưỡng trong điều trị ung thư

Cần lựa chọn đường nuôi dưỡng theo thứ tự các bước như sau:

Bước 1

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN)

Bước 2

Một phần EN + 1 phần dinh dưỡng tĩnh mạch (PN)

Bước 3

PN + EN tối thiểu

Bước 4

Dinh dưỡng hoàn toàn qua tĩnh mạch

Tùy đặc điểm của bệnh, phương pháp và giai đoạn điều trị có chỉ định dinh dưỡng khác nhau.

Trong điều trị ung thư, cả 2 đường nuôi dưỡng: đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch đều được áp dụng.

Dinh dưỡng đường miệng là quan trọng nhất và cần được quan tâm ngay từ đầu cũng như suốt quá trình điều trị. Dạng chế biến nuôi đường tiêu hóa cũng rất đa dạng chỉ định tùy thuộc vào người bệnh, và đặc điểm bệnh. Tuy nhiên, ngoài việc cung cấp các chất dinh dưỡng thông thường (đạm, đường, béo, vitamin, chất khoáng và chất xơ) theo nhu cầu cho người bệnh ung thư thì cần bổ sung thêm các chất cần thiết tăng cường hồi phục và chống tiêu cơ như: leucine, glutamine, arginine, HMB, EPA, MCT/MUFA/PUFA.

Dinh dưỡng tĩnh mạch: Đa số các bệnh nhân ung thư đều có chán ăn, hấp thu kém vì vậy ngoài việc bổ sung dinh dưỡng đường miệng thì bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch là rất cần thiết. Tuy nhiên, cần chú ý, dinh dưỡng tĩnh mạch cần đầy đủ các chất: đạm, đường, béo, vitamin và muối khoáng theo nhu cầu.

Các dung dịch dinh dưỡng tĩnh mạch thường dùng:

Cung cấp carbohydrat (Glucid): 1g dextrose cho 3,4 Kcal. 1g glucose cho 4 Kcal.

Cung cấp protein (Acid amin): 1g cho 4Kcal.

Cho người bệnh có chức năng gan thận bình thường: alversin; moriamin; vaminolact;… Cho người bệnh suy thận: kidmin; nephrosteril…

Cho người bệnh suy gan: hepagold, aminoleban…

Cung cấp lipid: lipofundin; smoflipid; clinoleic… 1g cho 9 Kcal.

Nhóm hỗn hợp: 3 trong 1: Combilipid; kabiven; nutriflex lipid; oliclinomel… 2 trong 1: Nutriflex…

Cung cấp vitamin: tamipool, cernevit.

Cung cấp chất khoáng: decan; MTE -5.

Bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch cần kiểm tra xét nghiệm máu (protein, albumin, pre-albumin, cholesterol, triglyceride, ure, creatinin, GOT, GPT…) sau 1-2 tuần để theo dõi và điều chỉnh dịch truyền cho phù hợp. Với bệnh nhân suy mòn, nhất là suy mòn nặng có thể kiểm tra pre-albumin 3 ngày/1 lần.

Điều trị dinh dưỡng cho suy mòn

Cơ chế gây suy mòn bao gồm nhiều yếu tố khác nhau, do vậy phác đồ điều trị cũng là phác đồ điều trị tổng hợp, dựa trên nhiếu yếu tố khác nhau. Khuyến cáo từ Hội Dinh dưỡng đường tĩnh mạch và Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN); Hội Dinh dưỡng đường tĩnh mạch và Tiêu hóa châu Âu (ESPEN) đều thống nhất:

Nên can thiệp sớm, đặc biệt ở giai đoạn tiền suy mòn và suy mòn.

Điều trị đa mô thức (phối hợp nhiều phương pháp điều trị):

Khởi đầu: Năng lượng thấp: 10-20 Kcal/cân nặng/ngày. Với bệnh nhân suy mòn càng nặng thì liều khởi đầu càng thấp. Sau đó tăng dần theo kịp nhu cầu của bệnh nhân ung thư. Chú ý bổ sung đầy đủ các vitamin, chất khoáng. Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải. Theo dõi sát điện giải đồ, glucose và pre-albumin máu.

Bổ sung sản phẩm giàu EPA (>2g EPA/ngày) có tác dụng làm giảm sự sản xuất các chất gây viêm, giảm các xáo trộn chuyển hóa trong hội chứng suy mòn giúp ổn định cân nặng, cải thiện tình trạng chán ăn. EPA được bổ sung thông qua các sản phẩm như: mỡ cá, viên dầu cá hoặc sản phẩm dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư.

Theo nghiên cứu đưa ra việc bổ sung dinh dưỡng bằng đường miệng cho đáp ứng tốt nhất vào giai đoạn tiền suy mòn và suy mòn. Ở giai đoạn suy mòn nặng việc đáp ứng với dinh dưỡng qua đường miệng trở nên thấp, nên tùy theo bệnh nhân cần được can thiệp dinh dưỡng đường ruột (qua sonde) hoặc đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ môn Dinh dưỡng - An toàn thực phẩm - Trường Đại học Y Hà Nội (2018). Dinh dưỡng trong dự phòng và điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Lưu Ngân Tâm (2019). Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng. Nhà xuất bản Y học.

Caro, M. M. M., Laviano, A., & Pichard, C. (2007). Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical nutrition, 26(3), 289-301.

August, D. A., Huhmann, M. B., & American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Board of Directors. (2009). ASPEN clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33(5), 472-500.

Bozzetti, F., Arends, J., Lundholm, K., Micklewright, A., Zurcher, G., & Muscaritoli, M. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non- surgical oncology. Clinical nutrition, 28(4), 445-454.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP