Sarcoma cơ vân

ĐẠI CƯƠNG

Sarcoma cơ vân là khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào trung mô chưa trưởng thành, đây là loại sarcoma phần mềm thường gặp ở trẻ em, chiếm đến 50%. U xuất phát từ trung mô, do đó vị trí tổn thương nguyên phát có thể gặp ở bất kỳ nơi nào trong cơ thể, hay gặp là ở vùng đầu cổ và hệ sinh dục tiết niệu. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4,3/1.000.000 người. Sarcoma cơ vân hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi lúc chẩn đoán trung bình dưới 10 tuổi. Tuổi mắc bệnh trung bình là 5, chiếm 2/3 được chẩn đoán dưới 6 tuổi. Nam có xu hướng mắc nhiều hơn nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Có sự liên quan nhất định giữa vị trí khối u, tuổi mắc bệnh và thể mô bệnh học. U vùng đầu cổ thường gặp ở trẻ em dưới 8 tuổi, nếu phát sinh từ ổ mắt thường là sarcoma cơ vân thể bào thai. U vùng chi hay gặp ở trẻ vị thành niên, mô bệnh học thường là thể hốc. U vùng bàng quang, âm đạo có hình ảnh dạng chùm nho.

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, có thể liên quan đến một số yếu tố di truyền như bệnh u xơ thần kinh, đột biến gen P53, hội chứng Noonan, hội chứng Li - Fraumeni, hội chứng Beckwith - Wiedermann và một số yếu tố môi trường như bà mẹ mang thai sử dụng cần sa, cocain, tiền sử thai chết lưu, mẹ phơi nhiễm với tia xạ.

Di căn hạch chiếm 20% các trường hợp. Tỷ lệ di căn hạch khác nhau tùy từng vị trí tổn thương, u ở chi và vùng cận tinh hoàn có tỷ lệ di căn cao trong khi đó u vùng mắt ít di căn hạch. Tỷ lệ di căn phổi gặp 40%-50% các trường hợp có di căn xa. Những vị trí khác gồm tủy xương (20%-30%), xương (10%), di căn nội tạng rất hiếm gặp. Với những biện pháp điều trị đa mô thức đã cho phép cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh hiện nay.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Khối u và hậu quả do u gây nên:

Khối u vùng mi, ổ mắt thường gây ra lồi mắt, đôi khi liệt mắt. U cận màng não (trừ ổ mắt) thường gây tắc nghẽn mũi, xoang, tiết dịch mủ bất thường, liệt thần kinh sọ, có thể kèm đau đầu, nôn, tăng huyết áp.

Khối u vùng bàng quang gây bí đái, đái máu, đôi khi chảy dịch nhày máu. Khối u vùng tuyến tiền liệt đôi khi đái buốt, đái rắt, táo bón xu hướng di căn phổi, tủy xương và xương. U vùng âm đạo thường ở trẻ nhỏ gây tiết dịch âm đạo bất thường.

U vùng chi, thân mình xuất hiện bằng khối bất thường đỏ da, tăng nhạy cảm đau. Các vị trí khác hiếm gặp trong lồng ngực, sau phúc mạc, trong tiểu khung khó phát hiện sớm. U vùng đáy chậu và quanh hậu môn lâm sàng đôi khi giống như ổ áp xe hay polyp. Tại đường mật biểu hiện bằng vàng da tắc nghẽn.

Cận lâm sàng

Siêu âm: Là phương tiện chẩn đoán đơn giản, có thể phát hiện các khối u phần mềm ở nhiều vị trí đặc biệt ở phần khung chậu.

Xquang ngực: Phát hiện các tổn thương di căn phổi.

Chụp cắt lớp vi tính: Cho những hình ảnh rõ ràng, chi tiết về khối u bao gồm: Kích thước, sự xâm lấn tổ chức xung quanh, hạch vùng cũng như tổn thương di căn phổi hoặc các cơ quan khác.

Chụp cộng hưởng từ: Đem lại những hình ảnh chi tiết của mô mềm trong cơ thể, đánh giá được tính chất khối u, tổ chức xung quanh u. Phương pháp này đặc biệt có giá trị khi đánh giá các khối u vùng đầu cổ, tay hoặc chân, trong khung chậu, đánh giá chính xác sự xâm lấn của khối u. Ngoài ra, cộng hưởng từ rất có giá trị phát hiện tổn thương di căn não, tủy sống.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT toàn thân với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm tế bào dịch não tủy: đối với u nghi ngờ xâm lấn màng não.

Huyết tủy đồ: Đánh giá tình trạng di căn tủy. Đôi khi phải sinh thiết tủy xương.

Xét nghiệm mô bệnh học: Có thể thực hiện bằng sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở, có tính chất quyết định chẩn đoán. Theo phân loại quốc tế chia Sarcoma cơ vân thành các nhóm:

Sarcoma cơ vân thể bào thai: Hình ảnh một khối u giàu mô đệm, thấy tế bào hình thoi, không thấy hình ảnh hốc. Các biến thể gồm thể chùm nho, thể tế bào hình thoi.

Sarcoma cơ vân thể hốc chiếm 20-30% các sarcoma cơ vân có tiên lượng xấu hơn thể bào thai: hình ảnh gồm các tế bào tròn nhỏ xếp dày đặc, có thấy hình ảnh hốc trên tiêu bản. Có một biến thể là thể hốc đặc gồm các tế bào tròn nhỏ xếp dày đặc nhưng không có hình ảnh hốc.

Sarcoma cơ vân thể không biệt hóa có tiên lượng xấu, chiếm 8% các trường hợp.

Sarcoma cơ vân thể đa hình chiếm 1% các trường hợp, tiên lượng xấu.

Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt lâm sàng với các khối viêm cơ phần mềm, các u lành (u mỡ, u cơ vân, u xơ thần kinh…), u ác tính (u lympho ác tính, u nguyên bào thần kinh, sarcoma Ewing). Phân biệt qua sinh thiết mô bệnh học, đôi khi phải sử dụng nhuộm đặc biệt, soi kính hiển vi điện tử nhất là các khối u ác tính.

Chẩn đoán giai đoạn

Hệ thống giai đoạn TNM của Liên nhóm nghiên cứu sarcoma cơ vân (IRS: The Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies)

T- Khối u nguyên phát

T₁ Khối u khu trú tại cơ quan nguyên phát.

T_1a Kích thước u < 5 cm.

T_1b Kích thước u ≥ 5 cm.

T₂ U xâm lấn và/hoặc dính vào tổ chức xung quanh.

T_2a Kích thước u < 5 cm.

T_2b Kích thước u ≥ 5 cm.

N- Hạch vùng

N₀ Chưa thấy di căn hạch trên lâm sàng.

N₁ Di căn hạch vùng trên lâm sàng.

N_x Không đánh giá được xâm lấn hạch vùng trên lâm sàng.

M- Di căn xa

M₀ Chưa có di căn xa.

M₁ Có di căn xa.

Xếp giai đoạn lâm sàng theo vị trí u và giai đoạn TNM

Đây là hệ thống xếp giai đoạn trước điều trị, rất có giá trị trong tiên lượng bệnh.

Bảng 1. Hệ thống xếp giai đoạn trước điều trị

Vị trí u thuận lợi bao gồm đường mật, hốc mắt, đầu cổ (không bao gồm các tổn thương cận màng não) và hệ niệu dục (không bao gồm bàng quang và tuyến tiền liệt)

** Vị trí u không thuận lợi bao gồm các cơ quan còn lại.

Nhóm lâm sàng IRS: Nhóm lâm sàng dựa trên việc bác sĩ phẫu thuật có thể loại bỏ khối u hay không. Liên nhóm nghiên cứu sarcoma cơ vân (IRS) hướng dẫn nhóm và phân giai đoạn:

Bảng 2. Nhóm lâm sàng IRS

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Ba phương pháp chính điều trị sarcoma cơ vân là phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, tùy thuộc vào vị trí u nguyên phát.

U vị trí tại hốc mắt và cận màng não, phẫu thuật giới hạn, ưu tiên lựa chọn xạ trị và hóa trị.

U vị trí thân mình, giai đoạn I, II phẫu thuật và hóa chất. Giai đoạn III kết hợp xạ trị, phẫu thuật, hóa trị. Giai đoạn IV: hóa trị và xạ trị.

U vị trí sinh dục, tiết niệu: u vùng bàng quang, tuyến tiền liệt, âm đạo chỉ định hóa trị, xạ trị, cân nhắc phẫu thuật.

U vị trí khác có thể phẫu thuật, xạ trị, hóa trị.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị sarcoma cơ vân với những mục tiêu sau:

Chẩn đoán mô bệnh học:

Cắt bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát nếu có thể phẫu thuật triệt căn, nếu không thì phẫu thuật để giảm gánh nặng khối u tại chỗ.

Xếp loại giai đoạn lâm sàng và đánh giá tiến triển của liệu pháp điều trị với phẫu thuật “second-look”.

Giảm tái phát tại chỗ hoặc điều trị di căn giúp cho cắt bỏ bằng phẫu thuật.

Khối u vùng đầu cổ rất khó có thể phẫu thuật triệt để do khối u thường tiếp cận các mạch máu, thần kinh lớn. Một số vị trí như bàng quang, âm đạo, đường mật, phẫu thuật hạn chế do gây mất chức năng quá lớn. Đối với các trường hợp u đáp ứng tốt khi điều trị bằng hóa chất và tia xạ như u vùng ổ mắt, phẫu thuật cắt bỏ là không cần thiết.

Phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị các khối u vùng thân, chi. Phẫu thuật công phá u được thực hiện nhằm giảm tối đa thể tích u trong trường hợp không thể lấy bỏ u hoàn toàn, sau đó dựa vào xạ trị và hóa trị để loại bỏ khối u còn sót lại.

Phẫu thuật Second look nhằm mục đích: 1) Kiểm tra mô bệnh học đối với một khối u đã được loại bỏ hoàn toàn trên lâm sàng để đánh giá điều trị tiếp. 2) Lấy bỏ những tổn thương còn lại sau xạ trị, hóa trị. 3) Để giảm liều xạ đối với những bệnh nhân thuộc nhóm III.

Xạ trị

Chỉ định

Sự lan tràn của bệnh là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và là cơ sở để phân nhóm nguy cơ trong nghiên cứu sarcoma cơ vân, trong đó gồm 4 nhóm:

Nhóm I: Khối u khu trú và cắt bỏ được hoàn toàn mà không có di căn hạch.

A: Giới hạn trong cơ quan hoặc cơ.

B: Thâm nhiễm ra ngoài cơ quan hoặc cơ.

Nhóm II: Cắt bỏ toàn bộ khối u thô.

A: Diện cắt R1 và N_0.

B: Cắt bỏ được hạch di căn.

C: Diện cắt R1 và cắt bỏ được hạch di căn.

Nhóm III: Cắt bỏ không hoàn toàn với diện cắt R2.

A: Sau sinh thiết.

B: Sau một phẫu thuật lớn.

Nhóm IV: Bệnh di căn xa tại thời điểm chẩn đoán.

Chiến lược điều trị của sarcoma cơ vân phụ thuộc sự phân tầng nguy cơ trong đó kết hợp chặt chẽ các yếu tố về nhóm, giai đoạn, mô bệnh học và tuổi tại thời điểm chẩn đoán. Dựa theo khuyến cáo của IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study), chỉ định xạ trị cho bệnh nhân nhóm I có giải phẫu bệnh thể hốc và tất cả bệnh nhân nhóm II-IV.

Liều xạ trị

Liều xạ trị, khoảng thời gian xạ và thời điểm xạ phụ thuộc vào nhóm nguy cơ và vị trí của bệnh.

Nhóm I, thể hốc: Liều xạ 36Gy (1,8Gy/phân liều).

Nhóm II, hạch âm tính: Liều xạ 36Gy (1,8Gy/phân liều) Nhóm II, hạch dương tính: Liều xạ 41,4Gy (1,8Gy/phân liều) Nhóm III: liềuxạ 50,4Gy (1,8Gy/phân liều) (trừ ổ mắt: 45Gy).

Xạ trị chiếu ngoài có thể gây ra các độc tính cấp tính hoặc biến chứng muộn. Nhiều chiến lược được nghiên cứu để giảm các tác dụng không mong muốn của tia xạ như giảm liều tia trong một số trường hợp đặc biệt, chẳng hạn tổn thương ổ mắt có thể kiểm soát được với liều tia giảm tới 45Gy. Trẻ em dưới 3 tuổi tổng liều xạ không nên vượt quá 40Gy.

Điều trị hóa chất

Sarcoma cơ vân là một trong những loại ung thư đáp ứng tốt với hóa trị liệu. Phối hợp đa hóa chất cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn. Ifosfamide đơn thuần hay phối hợp với etoposide, doxorubicin chỉ ra có hiệu quả cao hơn trong việc kiểm soát các trường hợp mới được chẩn đoán hay tái phát. Một số phác đồ có ifosfamide khác là VAI (Vincristine, dactinomycin٭, ifosfamide), VIE (vincristine, ifosfamide, etoposide), thường được chỉ định trong các trường hợp có nguy cơ cao. Phối hợp điều trị vincristine, irinotecan, temozolomide là hướng mới trong điều trị những trường hợp sarcoma cơ vân tiên lượng xấu, tái phát, di căn.

Một số phác đồ hóa trị liệu:

Bước 1:

Phác đồ VA

Vincristine 1,5mg/m² (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1/tuần (3-8, 12-17, 21-26, 30-35, 39-45, 48-53).

Dactinomycin٭ 0,015mg/kg/ngày, (tối đa 0,5mg), truyền tĩnh mạch ngày 1-5 (tuần 0, 9, 18, 27, 36, 45).

Phác đồ VAC

Vincristine 1,5mg/m² (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1,8,15.

Dactinomycin٭ 1,35mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Cyclophosphamide 2.200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Mesna 2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ VDC/IE

Vincristine 1,5mg/m² (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1.

Doxorubicin 37,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-2.

Cyclophosphamide 800mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-2.

Ifosfamide 1.800mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Mesna 1.800mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Chu kỳ 21 ngày.

Chỉ định cho nhóm sarcoma cơ vân típ không biệt hóa.

VDC dùng tuần 0, 6, 12, 18, 24, 30 và 36.

IE dung tuần 3, 9, 15. 21, 27. 33, 39.

Vincristine có thể thêm vào tuần 1, 2, 7 và 8.

Doxorubicin không dùng tuần 18, 24, 36 nếu có tia xạ xen kẽ.

Phác đồ VAC/VTC: cho nhóm nguy cơ trung bình, VAC (trẻ trên 3 tuổi).

Vincristine 1,5mg/m² (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1.

Dactinomycin٭ 0,045mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Cyclophosphamide 2.200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Mesna 2.200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Chu kỳ 21 ngày.

Trẻ dưới 1 tuổi, vincristine: 0,025mg/kg, dactinomycin٭: 0,025mg/kg, cyclophosphamide: 36mg/kg.

Trẻ từ 1-3 tuổi vincristine: 0,05mg/kg, dactinomycin٭: 0,045mg/kg, cyclophosphamide: 73mg/kg.

Xen kẽ với:

VTC (trẻ trên 3 tuổi).

Vincristine 1,5mg/m² (tối đa 2mg), truyền tĩnh mạch ngày 1.

Topotecan 0,75mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Cyclophosphamide 250mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Chu kỳ 21 ngày.

Trẻ dưới 1 tuổi, vincristine: 0,025mg/kg.

Trẻ từ 1-3 tuổi, vincristine: 0,05mg/kg.

*Bước 2: chỉ định cho trường hợp nguy cơ cao ngay từ đầu.

Phác đồ VAIA

Ifosfamide 3.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (tuần 1, 4, 7).

Mesna 2.800-3.000mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (tuần 1, 4, 7).

Dactinomycin٭ 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 1, 7).

Doxorubicin 40mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (tuần 4).

Vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 1, 2, 3, 4).

Phác đồ ICE

Ifosfamide 1.800mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Mesna 1.800mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Carboplatin 400mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-2.

Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5.

Chu kỳ 21 ngày.

G-CSF từ ngày 6 đảm bảo duy trì bạch cầu đa nhân trung tính trên 3G/L.

Phác đồ ICE áp dụng cho những trường hợp tái phát, di căn. Khi sử dụng phác đồ này có nguy cơ độc tính cao trên tủy xương, G-CSF sử dụng sau hóa chất tùy theo mức độ ức chế tủy có thể dùng dài hoặc ngắn phụ thuộc mức độ phục hồi của bệnh nhân.

Có thể kết hợp phác đồ IE xen kẽ VCA.

Điều trị phác đồ cyclophosphamide + vinorelbine

Cyclophosphamide 25mg/m², truyền tĩnh mạch hoặc uống ngày 1-28.

Vinorelbin 25mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.

Chu kỳ 28 ngày.

Hóa chất điều trị tổn thương hệ thần kinh trung ương

Kết quả nghiên cứu của viện nghiên cứu sarcoma cơ vân quốc tế 35% những tổn thương sarcoma cơ vân ở mũi hầu, khoang mũi, các xoang cạnh mũi, ống tai giữa và chân-bướm-khẩu cái, các hố thái dương có bằng chứng lan tràn trực tiếp vào màng não thời điểm chẩn đoán hoặc sau đó khoảng 5 tháng. Vì vậy chỉ định điều trị tia xạ sọ não và hóa chất nội tủy được đặt ra. Hóa chất nội tủy thường dùng cytosine, methotrexate, hydrocortisone…

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh dựa vào các yếu tố sau:

Tình trạng khối u, u khu trú tại chỗ có tiên lượng tốt.

Di căn: Có hay chưa có di căn.

Vị trí u: Vùng ổ mắt, mi mắt, các u ở vùng đầu cổ không kể tổn thương cận màng não, các u hệ tiết niệu sinh dục không kể u vùng bàng quang, tiền liệt tuyến thuộc nhóm có tiên lượng tốt, trong đó tiên lượng tốt nhất là u vùng ổ mắt.

Khả năng cắt bỏ được khối u (trừ u vùng ổ mắt).

Mô bệnh học: Sarcoma cơ vân thể bào thai và các biến thể có tiên lượng tốt hơn sarcoma cơ vân thể hốc và thể không biệt hóa.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Đánh giá sau điều trị trước khi ra viện: Lâm sàng.

Cận lâm sàng: siêu âm, chụp Xquang, chụp cắt lớp vi tính Không phát hiện có tiến triển, hoặc xuất hiện bệnh trở lại, ra viện.

Liệu trình thời gian: Trong năm đầu khám lại 3 tháng 1 lần, bệnh ổn định từ năm.

Thứ hai, 6 tháng khám lại 1 lần, từ năm thứ năm trở đi khám lại mỗi năm 1 lần.

Phát hiện bệnh tái phát, hệ thần kinh trung ương.

Tái phát tại chỗ: Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương tái phát là biện pháp cần phải được ưu tiên cân nhắc. Điều trị phối hợp bằng hóa trị và xạ trị là cần thiết trong một số trường hợp.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP