ĐỊNH NGHĨA
Là phẫu thuật thắt động mạch gan riêng vào nuôi khối u gan hoặc vùng đang có sự lưu thông giữa đường mật hạ phân thùy hoặc có thể có sự thông thương giữa động mạch và đường mật ở cấp độ nhỏ hơn nữa trong các tiểu phân thùy gan gây chảy máu đường mật do sỏi, viêm nhiễm đường mật. Vì gan được cấp máu bởi rất nhiều nguồn khác nhau nên sự tái lập lưu thông bởi các nhánh bên sau khi thắt nếu hiệu quả của thắt động mạch gan riêng nhiều khi không có hiệu quả như mong muốn.
CHỈ ĐỊNH
Ung thư gan đã được chẩn đoán bằng mô bệnh học hoặc tế bào + CT + αFP không còn chỉ định mổ cắt gan do:
Khối u gan quá lớn (>10cm)
Ung thư gan nhiều ổ mà tổ chức gan lành chưa bị xơ (Child Fough A, B)
Người bệnh lựa chọn không muốn cắt gan
Chảy máu đường mật do: sỏi, giun đường mật gây viêm nhiễm áp xe đường mật mà bơm rửa đường mật không có kết quả và chảy máu động mạch.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Xơ gan mất bù (Child - Pough C)
Rối loạn chức năng đông máu
ASA 3-4
Chảy máu đường mật trên người bệnh có hội chứng gan - thận
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Phẫu thuật viên gan mật, tiêu hóa, bác sỹ phụ mổ, dụng cụ viên, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ phụ gây mê hồi sức.
Phương tiện
Buồng mổ vô trùng
Dụng cụ đại phẫu
Chỉ lin, Perlon thông thường và chỉ Vicryl 6.0 (đề phòng tổn thương tĩnh mạch gánh)
Người bệnh
Người bệnh được bác sỹ phẫu thuật viên khám xét và giải thích kỹ các tai biến, biến chứng có thể gặp và lợi ích của cuộc mổ. Bác sỹ gây mê hồi sức khám trước khi mổ kiểm tra các xét nghiệm cần thiết cho cuộc mổ (Trong trường hợp chảy máu đường mật xảy ra khi đang mổ lấy sỏi, giun trong gan mà bơm rửa đường mật không có hiệu quả, nên tranh thủ trao đổi với người nhà về các nguy cơ khi thắt động mạch gan)
Người bệnh ký giấy cam kết mổ, trường hợp chảy máu đường mật cấp cứu người nhà người bệnh ký giấy này.
Thụt tháo, vệ sinh tối trước ngày mổ.
Hồ sơ bệnh án:
Được bác sĩ gây mê kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm, có chữ ký thông qua mổ và giấy cam đoan mổ.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bác sỹ gây mê hồi sức kiểm tra bệnh án lần cuối, đối chiếu tên người bệnh trước khi gây mê.
Kiểm tra người bệnh trước khi gây mê
Người bệnh nằm ngửa, 2 tay ngang vuông góc với thân để truyền dịch, đo HA, SP02 MÊ NKQ đặt dây dịch vị, sonde tiểu, phụ 1 đứng đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng cùng bên phụ 1. Bàn dụng cụ để trên 2 đùi người bệnh.
Sát trùng vùng mổ bằng Betadin10 .
Thì 1: Mở bụng, thăm dò
Mở bùng đường trắng giữa trên rốn từ mũi ức đến trên rốn, bọc mép vết mổ kỹ càng.
Thăm dò:
Với ung thư gan nhìn xem khối u to, đường kính? ở đâu? Mấy ổ? Phần gan còn lại có xơ không? Mức độ: mặt gan mất bóng, kiểu đầu định hạt cau. Nếu các ổ ung thư ở gan phải nên thắt động mạch gan phải, ở gan trái nên thắt động mạch gan trái, nếu cả hai gan phải và trái thắt động mạch gan riêng. +Với chảy máu đường mật: Sau khi mở OMC lấy sỏi, bơm rửa kiểm tra xem máu chảy từ ống gan phải thắt động mạch phải, nếu chảy từ ống gan trái thì thắt động mạch gan trái, nếu không xác định được thắt động mạch gan riêng.
Thì 2:
Thắt động mạch gan riêng
Mở phúc mạc trước cuống gan từ bờ trên tá tràng đến ngã 3 đường mật, phẫu tích, vén OMC và OCC sang phải ngang mức mặt sau bờ trái OMC là động mạch gan riêng. Ngón 2,3 tay trái luồn sau cuống gan trong khe Winslow nâng cuống gan lên. Dùng ngón cái lăn trên cuống gan trên các ngón 2,3 thấy động mạch gan riêng dùng kìm phẫu thuật tách động mạch ra khỏi tổ chức xung quanh. Dùng Disector móc động mạch gan đoạn giữa mà phía dưới là nhánh động mạch môn vị, phía là ngã ba động mạch gan phải và trái .
Dùng Disector mạch máu luồn chỉ thắt động mạch gan riêng. Sau khi thắt phần ngoại vi của động mạch sẽ xẹp và không đập nữa.
Phục hồi phúc mạc cuống gan. Với chảy máu đường mật làm tiếp các thì bơm rửa, lấy sỏi…như mổ sỏi mật trong gan, phẫu thuật thắt động mạch gan riêng cơ bản đã hoàn thành. Kiểm tra, cầm máu, không nên đặt dẫn lưu thường quy với ung thư gan. Chỉ đặt dẫn lưu khi nghi ngờ máu chảy cho chảy máu đường mật
Thắt động mạch gan phải hoặc động mạch gan trái
Phẫu tích như thắt động mạch gan riêng, phẫu tích OMC và OCC ra khỏi cuống gan và kéo sang phải ra trước bộc lộ ngã 3 động mạch gan. Phẫu tích động mạch gan phải (nếu thắt động mạch gan phải) hoặc động mạch gan trái (nếu thắt động mạch gan trái) ra khỏi tổ chức xung quanh.
Lưu ý: phía sau là tĩnh mạch gánh. Luồn chỉ với Disector ôm quanh các động mạnh định thắt. Thắt chặt chỉ (không nên cắt đôi động mạch giữa 2 mối chỉ vì động tác nguy hiểm hơn và không cần thiết ngay cả với động mạch gan riêng)
Với chảy máu đường mật trong gan dẫn lưu là bắt bộc
Thì 3:
Kiểm tra cầm máu bơm rửa ổ bụng đặt dẫn lưu (với chảy máu đường mật bắt buộc đặt dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu Kehr) đếm gạc, meche… lau bụng, đóng kín bụng 2 lớp.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Theo dõi
Ngoài việc theo dõi sau mổ như các trường hợp mổ đại phẫu khác cần theo dõi định lượng men gan sau mổ 12, 24, 48 và 72 giờ.
Định lượng Bilimbin trực tiếp, gián tiếp đánh giá chức năng gan.
Xét nghiệm chức năng đông máu (Prothrombin, Fibrinnogen).
Xử trí tai biến
Nếu chức năng gan suy giảm cần tăng cường truyền thêm Glucose, vitamin K,
C…
Ghi chú: Với các trung tâm lớn nếu có thể làm tắc mạch hóa dầu (TOCE) thì người bệnh ung thư gan 1 ổ lớn hoặc 2 ổ ≥ 6cm cần được làm TOCE thay vì cắt động mạch gan
Kháng sinh: Với ung thư gan kháng sinh dự phòng
Chảy máu đường mật: kháng sinh nhưng dùng trong sỏi mật
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
