ĐẠI CƯƠNG
U tế bào mầm nội sọ là một nhóm các khối u tương đối hiếm gặp, có đặc điểm mô bệnh học, di truyền, sinh hóa học, chẩn đoán và điều trị tương tự như các khối u tế bào mầm ngoài hệ thần kinh trung ương. U tế bào mầm nội sọ chiếm dưới 4% u não trẻ em ở Bắc Mỹ. U bắt nguồn từ gần não thất ba, lan rộng từ vùng trên yên đến tuyến tùng. Các khối u tế bào mầm vùng tuyến tùng gặp nhiều hơn vùng trên yên với tỷ lệ 2:1, nhưng có 5-10% trường hợp phát hiện khối u ở cả hai vùng này. Phân loại các khối u tế bào mầm nội sọ thành hai nhóm lớn là u tinh mầm và u không tinh mầm. U tinh thường gặp hơn, chiếm khoảng 50-70% tổng số u tế bào mầm nội sọ. U không tinh chiếm 1/3 các khối u tế bào mầm nội sọ bao gồm ung thư biểu mô phôi, u xoang nội bì (yolk sac), ung thư biểu mô rau, u quái chưa thuần thục, u quái thuần thục và các khối u tế bào mầm hỗn hợp nguồn gốc tế bào.
Các khối u tế bào mầm nội sọ chủ yếu xuất phát từ vùng tuyến tùng hoặc trên hố yên, ít khi gặp ở đường giữa như hạch nền, đồi thị, các não thất, đặc biệt là não thất bốn. Vì thế, xạ trị bao trùm diện điều trị lớn được xem là điều trị chuẩn. Những khối u này có thể lan sang các bộ phận khác của não hoặc tủy sống thông qua dịch não tủy, hóa trị hiệu quả, kết hợp các thủ thuật phẫu thuật và kỹ thuật tia xạ tiến bộ đã giúp cải thiện về khả năng sống sót. Độ tuổi hay gặp là 10-12 tuổi, tỷ lệ mắc trẻ gái/ trẻ trai khối u không tinh nội sọ là 3,2:1, khối u tinh có tỷ lệ nam:nữ chỉ là 1,8:1. Ở trẻ gái, 75% các khối u tế bào mầm nội sọ phát triển ở vùng trên yên, trong khi ở trẻ trai 70% được phát hiện ở vùng tuyến tùng.
Kết quả sống thêm của bệnh nhân có u tế bào mầm tinh nội sọ đơn thuần thì tốt hơn có ý nghĩa so với của những bệnh nhân u tế bào mầm không tinh. Tỷ lệ khỏi bệnh là 90% nhờ xạ trị đơn thuần. Tiên lượng của u tế bào mầm không tinh xấu với tỷ lệ sống sót 5 năm của những khối u này khoảng 20-49%. Điều trị đa mô thức cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thêm của những bệnh nhân u tế bào mầm không tinh. Vai trò của phẫu thuật lấy u và hóa trị liều cao kết hợp ghép tế bào gốc cho bệnh nhân u tế bào mầm không tinh hiện nay vẫn còn đang nghiên cứu.
Mô bệnh học là yếu tố tiên lượng quan trọng, đối với u tế bào mầm không tinh có chỉ điểm u tăng. Cụ thể, nồng độ β HCG hoặc AFP trong huyết thanh và/hoặc dịch não tủy lớn hơn 1.000 IU/L hoặc 1.000 ng/mL, thì có khả năng tiên lượng xấu hơn có ý nghĩa. Bệnh nhân nhỏ tuổi thì có nguy cơ cao bị ảnh hưởng cả thế chất cũng như tâm lý thần kinh, tinh thần.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của khối u trong não. Các khối u nằm trong vùng tuyến tùng thường có các triệu chứng tăng áp lực nội sọ do ứ dịch não tủy tắc nghẽn. Do các khối u không tinh có tính chất tiến triển hơn về mặt sinh học so với khối u tinh nên thường có bệnh sử ngắn hơn.
Đau đầu, buồn nôn và ói mửa, nặng hơn vào buổi sáng: 56-93%.
Mờ mắt, ngủ gà (trạng thái mơ màng): 20-54%.
Cử động mắt bất thường.
Thất điều, cơn co giật, rối loạn hành vi: 10-28%.
U tế bào mầm nằm trong hạch nền gây triệu chứng yếu một bên của cơ thể.
Xâm lấn các cấu trúc lân cận giữa não có thể gây rối loạn thị lực, biểu hiện dấu hiệu Parinaud - mất phối hợp liếc dọc nhãn cầu, gặp 25-50% các khối u tế bào mầm vùng tuyến tùng.
Ở những bệnh nhân có khối u tế bào mầm vùng tuyến tùng, khoảng 80% có các triệu chứng tăng áp lực nội sọ trong khi đó các triệu chứng tăng áp lực nội sọ chỉ gặp dưới 10% bệnh nhân có khối u tế bào mầm trên yên.
Các rối loạn nội tiết như tiểu đường, dậy thì sớm xảy ra ở bệnh nhân có khối u tế bào mầm nội sọ chiếm khoảng 6-12%. Bệnh nhân có khối u tế bào mầm vùng trên yên có thể gây nên các rối loạn nội tiết tuyến yên như chậm tăng trưởng, đái tháo đường, đái tháo nhạt... Các triệu chứng này ít gặp trên bệnh nhân có u tế bào mầm vùng tuyến tùng.
Các khối u tế bào mầm nội sọ có thể xâm lấn các cấu trúc lân cận như vùng dưới đồi (11%), não thất ba (22%), hoặc lan tràn qua dịch não tủy (10%). Với các khối u xoang nội bì hoặc ung thư biểu mô rau thì thường lan tràn hơn, và xâm lấn não thất ba gặp hơn 40% trường hợp. Lan tràn ngoài sọ đến phổi và xương cũng đã được báo cáo ở khoảng 3% bệnh nhân.
Cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân
Chẩn đoán hình ảnh giúp nhận định khối u vùng tuyến tùng và vùng trên hố yên nhưng khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với các loại u khác ở vị trí đó.
Hình ảnh CT scan: Biểu hiện khối u tăng tỷ trọng nhẹ hoặc cao, tổ chức u tăng tỷ trọng đồng nhất sau tiêm thuốc cản quang.
Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não (MRI): Hiện nay, MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán rõ nhất về hình ảnh học với u tế bào mầm hệ thần kinh trung ương. Trên xung T1-weighted: u có hình ảnh giảm hoặc đồng tín hiệu so với nhu mô não, trên xung T2-weighted u có hình ảnh tăng hoặc đồng tín hiệu với nhu mô não. Sau tiêm thuốc đối quang từ, khối u tăng tín hiệu tương đối đồng nhất. Ngoài ra trên hình ảnh CT và MRI sọ não còn cho phép đánh giá kích thước, vị trí, đặc biệt là hình ảnh biến chứng của u gây ra như là ứ dịch não tủy.
Chỉ định chụp MRI toàn bộ cột sống đánh giá giai đoạn và yếu tố nguy cơ để chỉ định phương pháp điều trị phù hợp.
Chụp PET/CT, PET/MRI khi cần thiết.
Xét nghiệm sinh hoá huyết thanh và dịch não tủy và sinh học phân tử
Các chất chỉ điểm khối u là: alpha-fetoprotein (AFP), human chorionic gonadotropin (HCG), Placental alkaline phosphatase (PLAP), Human Placental Cytokeratins (CAM 5.2, AE 1/3), c-kit (CD 117), OCT4, CD30.
AFP tăng trong các khối u có thành phần noãn hoàng như u xoang nội bì, u quái có thành phần xoang nội bì, đôi khi trong ung thư biểu mô phôi.
β HCG thường tăng trong các ung thư biểu mô rau, u quái ác tính, ung thư biểu mô phôi có chứa mô lá nuôi phôi.
AFP và β HCG tăng cao là yếu tố chẩn đoán u tế bào mầm không tinh, không cần khẳng định bằng mô bệnh học nếu vị trí u khó tiếp cận, không sinh thiết được hoặc những nguy cơ cao do sinh thiết.
β HCG ở mức độ thấp (<50-100mIU/ml) thường gặp ở những u tinh bào có các tế bào hợp bào lá nuôi, đang được điều trị thực nghiệm bệnh nhân như một u tinh bào. Chỉ AFP hoặc β HCG tăng thì cần phải sinh thiết chẩn đoán.
PLAP là một chỉ điểm u - một enzyme phản ứng phôi thai của phosphatase kiềm, các khối u tế bào mầm khác rất giúp chẩn đoán. Vì thế, một quan điểm gây tranh cãi là ở những bệnh nhân có PLAP tăng, nhưng β HCG và AFP bình thường thì có thể cho là chẩn đoán bệnh nhân có khối u tế bào mầm và điều trị như một khối u tế bào mầm. Chỉ điểm u tế bào mầm khác gần đây được nghiên cứu là chất đồng phân hòa tan của C-kit (s-kit). Trong dịch não tủy của bệnh nhân u tế bào mầm có tăng s-kit và có liên quan đến các giai đoạn lâm sàng. Nồng độ s-kit cao hơn rõ ràng ở những bệnh nhân có khối u lan tràn.
Các dấu ấn OCT4, một yếu tố sao chép miền 18-kDa POU được mã hóa bởi gen POU5F1 đã chứng tỏ là một xét nghiệm có độ đặc hiệu và độ nhạy chẩn đoán u tế bào mầm.
Bảng 1. Các chỉ điểm u huyết thanh và dịch não tủy
.png)
Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.
Giải phẫu bệnh
Chẩn đoán xác định thể loại tế bào u phải dựa vào giải phẫu bệnh học. Kết quả giải phẫu bệnh học tế bào u được chẩn đoán bằng các cách thức: phẫu thuật lấy u hoặc kỹ thuật sinh thiết kim dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên các kỹ thuật sinh thiết mô não có nhiều rủi ro: chảy máu, di chứng thần kinh nên ít được áp dụng tại các cơ sở lâm sàng.
Những bệnh nhân không tiếp cận sinh thiết tổn thương được, chỉ điểm u huyết thanh/dịch não tủy cao cùng với chẩn đoán hình ảnh có tổn thương vùng tuyến tùng hoặc trên yên giúp cho chẩn đoán. Những bệnh nhân không có tăng nồng độ AFP và β HCG có ý nghĩa thì bắt buộc phải sinh thiết u.
Để phân loại u tế bào mầm người ta dùng các chất chỉ điểm hóa mô miễn dịch.
Bảng 2. Các chỉ điểm hóa mô miễn dịch
.png)
Chẩn đoán phân biệt
Một tổn thương vùng tuyến tùng bao gồm: u nguyên bào tuyến tùng, u nguyên bào võng mạc 2 bên ở một bệnh nhân có u nguyên bào võng mạc hai bên, u tế bào tuyến tùng, u thần kinh đệm, u màng não, u lympho hoặc những tổn thương lành tính như một nang. Các nang lành tính nói chung có thể phân biệt với các khối u ác tính dạng nang bằng sự thiếu phân giải hoặc một viền phân giải rất mỏng bao quanh một trung tâm giảm tỷ trọng.
Chẩn đoán giai đoạn
Phần lớn các tác giả thống nhất chia u tế bào mầm nội sọ thành giai đoạn khu trú và giai đoạn lan tràn. Bệnh nhân có u tại chỗ và dịch não tủy không có tế bào ác tính (M0) được coi là bệnh khu trú. Bệnh nhân có tế bào trong dịch não tủy và có bằng chứng di căn theo đường tủy sống, di căn dưới màng nhện trong sọ (M+) được coi là bệnh lan tràn.
Phân nhóm nguy cơ: Dựa vào thể giải phẫu bệnh và chỉ điểm u huyết thanh/dịch não tủy. Mỗi thể giải phẫu bệnh có khả năng đáp ứng với điều trị rất khác nhau. Phân loại tiên lượng của nhóm nghiên cứu u não trẻ em Nhật Bản:
Bảng 3. Phân loại tiên lượng của nhóm nghiên cứu u não trẻ em Nhật Bản
.png)
ĐIỀU TRỊ
Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời không những cho kết quả tốt hơn mà còn tránh được biến chứng nguy hiểm như ứ dịch não tuỷ. Chỉ định điều trị u tế bào mầm nội sọ có nhiều phương pháp: phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, nội khoa.
Bảng 4. Lựa chọn điều trị u tế bào mầm thần kinh trung ương trẻ em
.png)
Phẫu thuật
Phẫu thuật đặt dẫn lưu não thất - ổ bụng, não thất - bể đáy (Shunt): Thực hiện khi có biến chứng ứ dịch não tuỷ trong nội sọ gây hội chứng tăng áp lực nội sọ, cho phép giảm áp lực nội sọ nhanh và lấy dịch não tủy xét nghiệm. Ngày nay ít áp dụng do việc tăng áp lực nội sọ có thể giải quyết được bằng việc điều trị nội khoa (thuốc, hóa trị, xạ trị…) và việc đặt dẫn lưu như vậy khiến bệnh nhân nguy cơ di căn liên quan đến dẫn lưu.
Mở não thất bốn bằng nội soi được áp dụng nhiều hơn trong những năm gần đây giúp lấy bệnh phẩm sinh thiết, lấy mẫu dịch não tủy xét nghiệm chỉ điểm u và tế bào học, chuyển hướng được dịch não tủy bên trong. Thủ thuật này không áp dụng được ở bệnh nhân có xâm lấn sàn não thất ba - là tình trạng gặp hầu hết bệnh nhân có u tế bào mầm trên yên. Lúc này, đặt dẫn lưu vẫn còn có giá trị.
Đặt dẫn lưu tạm thời ngoài não thất cho những bệnh nhân u tinh bào mà khối u có thể tiến triển đáng kể trong vòng vài ngày bắt đầu xạ trị hoặc hóa trị và trong những tình huống mà việc cắt u bằng phẫu thuật mở được coi là bước đầu trong kiểm soát bệnh.
Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u: phương pháp này gặp nhiều khó khăn và hiện nay ít được áp dụng vì vị trí khối u ở trong sâu, biến chứng tàn tật và vẫn còn tái phát sau phẫu thuật. Những bệnh nhân mà u có đặc điểm u quái nhưng AFP hoặc β HCG không tăng có ý nghĩa nên không gợi ý thành phần ác tính hoặc không có bằng chứng di căn thì nên phẫu thuật cắt hoàn toàn khối u.
Vi phẫu sinh thiết: bị hạn chế bởi những biến chứng, mặt khác có thể không cho kết quả chính xác do không sinh thiết được chính xác tổ chức tế bào u.
XẠ TRỊ
Hiệu quả của xạ trị phụ thuộc vào loại tế bào u.
Hiện nay, trên thế giới áp dụng hai phương pháp xạ trị đối với u tế bào mầm hệ thần kinh trung ương là xạ trị gia tốc tuyến tính và xạ phẫu.
Phương pháp xạ trị chiếu ngoài bằng máy xạ trị gia tốc tuyến tính: thường được áp dụng cho thể bệnh nhiều vị trí hoặc thể tích khối u lớn (trên 5cm).
Liều xạ trị u ban đầu 5.000cGy, một số báo cáo liều 4.000cGy, 4.000cGy-4.500cGy đạt được kết quả sống thêm tương đương khi điều trị liều xạ cao hơn.
U tinh bào rất nhạy cảm với hóa chất nên có thể điều trị hóa chất trước tia xạ nhằm giúp giảm liều và trường xạ. Những bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với hóa chất trước thì liều xạ giảm từ 5.000cGy xuống 3.000cGy ở những bệnh nhân tổn thương khu trú, giảm liều xạ trị sọ não cột sống từ 3.600cGy xuống 2.100cGy với những bệnh nhân có tổn thương lan tràn.
Phương pháp xạ phẫu (bằng dao gamma, dao gamma quay, Cyber Knife…) áp dụng cho khối u có kích thước nhỏ (≤5cm) hoặc tiến hành sau khi đã xạ trị gia tốc nhưng vẫn còn tổ chức u.
ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
U tinh bào nội sọ
Tương tự như xạ trị, hiệu quả của phương pháp điều trị u tế bào mầm với hoá chất phụ thuộc vào thể tế bào học của u.
Hiện nay trên thế giới cũng như là ở Việt Nam, các phác đồ hóa trị áp dụng trong u tế bào mầm nội sọ như sau:
Phác đồ
Carboplatin 600mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Etoposide 100mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ
Etoposide 100mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-6.
Ifosfamide 1.800mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-6.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ (Nhóm nguy cơ thấp)
Etoposide 100mg/m2 /ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Cisplatin 40mg/m2 /ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Cyclophosphamide 1g/m2 /ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2.
Vincristine 1,5mg/m2 , truyền tĩnh mạch (tối đa 2mg) ngày 1, 8, 15.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ (Nhóm nguy cơ cao)
Etoposide 100mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Cisplatin 40mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Cyclophosphamide 2g/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2.
Vincristine 1,5mg/m2, truyền tĩnh mạch (tối đa 2mg), ngày 1, 8, và 15.
Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ
Tấn công: Đợt 1, 3, 5
Carboplatin 600mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Etoposide 90mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3.
G-CSF 5µg/kg/ngày, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch, ngày 4-13 cho đến khi BCĐNTT >1,5G/l.
Tấn công: Đợt 2, 4, 6
Ifosfamide 1.800mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Etoposide 90mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Mesna 360mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
G-CSF 5µg/kg/ngày, tiêm dưới da hoặc truyền, truyền tĩnh mạch, ngày 6-15 cho đến khi BCĐNTT >1,5G/l.
Củng cố
Etoposide 500mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày -5 đến -3.
Thiotepa٭ 300mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày -5 đến -3.
Nghỉ ngày -2 đến -1. Ngày 0: Ghép tế bào gốc ngoại vi tự thân, G-CSF 5-10µg/kg tiêm dưới da hoặc, truyền tĩnh mạch ngày 1 cho đến khi BCĐNTT >10G/l.
U tế bào mầm không tinh nội sọ
Hóa chất tân bổ trợ từ 4 đến 6 đợt sau đó tia xạ. Nếu đáp ứng không hoàn toàn, có thể hóa chất sau xạ trị 4 đến 6 đợt.
Phác đồ
Cisplatin 20mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Etoposide 60mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Phác đồ
Carboplatin 450mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Etoposide 150mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.
Phác đồ
Cisplatin 20mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5.
Vinblastine 4-6mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8.
Bleomycin 10-15mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15.
Điều trị bệnh tái phát
Tái phát tại vị trí u nguyên phát là chủ yếu, nhưng cũng có 30% tái phát bên ngoài vị trí nguyên phát và/hoặc kết hợp với làn tràn màng mềm.
Điều trị khi tái phát: Hóa trị, sau đó là xạ trị.
Hóa chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc.
PHÒNG BỆNH
Tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư như tia xạ, hóa chất…
TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng phụ thuộc thể mô bệnh học và giai đoạn bệnh.
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Lịch trình theo dõi và chỉ định xét nghiệm đánh giá phụ thuộc và bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng lúc ra viện, theo dõi tái phát, di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị.
Lịch trình: Khám 2 tháng 1 lần trong năm đầu, khám 3 tháng 1 lần trong năm thứ hai và năm thứ ba, nếu ổn định từ năm thứ tư trở đi khám 6 tháng 1 lần.
Khám lâm sàng, xét nghiệm chất chỉ điểm u, chụp Xquang, siêu âm, chụp cộng hưởng từ sọ não (phụ thuộc vào tổn thương ban đầu).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
