Ung thư tuyến ức

ĐẠI CƯƠNG

U biểu mô tuyến ức là các khối u hiếm gặp có nguồn gốc từ tuyến ức bao gồm: U tuyến ức ác tính (Thymomas) và ung thư biểu mô tuyến ức (Thymic carcinomas). Đây là loại u hay gặp nhất trong các khối u trung thất trước, theo NCCN 2019 tỷ lệ mắc tại Mỹ khoảng 1,5 trường hợp trên một triệu dân, theo thống kê tại châu Âu, tỷ lệ này dao động từ 1,3 đến 3,2 trường hợp trên một triệu dân. Bệnh nhân u biểu mô tuyến ức nếu phát hiện ở giai đoạn sớm, điều trị kịp thời thường có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống trên 5 năm của Thymomas khoảng 90%, tuy nhiên tỷ lệ này giảm đi với nhóm bệnh nhân Thymic carcinomas với 55%.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể từ không có triệu chứng đến có các triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn, chèn ép của khối u vào các tạng lân cận cùng với các triệu chứng toàn thân.

Các triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, ho, sốt, khó thở, nhược cơ…

Tuyến ức khá gần với tĩnh mạch chủ trên nên bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện của hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên như: sưng nề vùng mặt, đau đầu, chóng mặt…

U tuyến ức có thể được chẩn đoán gián tiếp sau khi bệnh nhân vào viện vì các triệu chứng của: Nhược cơ, thiếu máu do bất sản hồng cầu, một số bệnh tự miễn…

Triệu chứng cận lâm sàng

Xquang ngực

Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay giúp hỗ trợ các bác sĩ thăm khám, tuy nhiên bệnh ở giai đoạn sớm thường không có hiểu hiện gì đặc biệt, khi u tuyến ức to có thể thấy hình ảnh trung thất rộng, dấu hiệu bóng mờ…

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Có giá trị cao, giúp bổ sung cho Xquang trong thăm khám, chẩn đoán u tuyến ức. Qua hình ảnh CT scan có tiêm thuốc cản quang giúp người thầy thuốc đánh giá được kích thước, sự xâm lấn và liên quan của khối u với cơ quan lân cận, tình trạng trung thất…

Chụp cắt lớp vi tính cũng có thể hỗ trợ giúp định hướng sinh thiết tổn thương làm chẩn đoán xác định.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt với u trung thất nghi ngờ u thần kinh, phân biệt u tái phát hay tổ chức xơ ở bệnh nhân đã được xạ trị trước đó.

PET/CT (Positron Emission Tomography/ Computer Tomography)

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. Dựa trên hình ảnh PET/CT có thể hướng dẫn vị trí sinh thiết u chính xác hơn.

Xạ hình

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Các xét nghiệm khác

Công thức máu, sinh hóa máu, xạ hình chức năng thận… phục vụ cho sinh thiết, phẫu thuật, trước điều trị hóa chất toàn thân, theo dõi điều trị.

Xét nghiệm giải phẫu bệnh

Giúp chẩn đoán xác định, bệnh phẩm có thể lấy từ sinh thiết xuyên thành ngực. Một số bệnh nhân việc lấy bệnh phẩm có thể từ các tổn thương di căn như hạch, xương…

Xét nghiệm giải phẫu bệnh cũng giúp định typ mô bệnh học, phân mức độ ác tính của bệnh.

Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt với các loại u trung thất khác như: U thần kinh, u tuyến giáp, ung thư phế quản, u nang bạch huyết, u màng ngoài tim…

Chẩn đoán giai đoạn

Phân chia u tuyến ức theo Masaoka và Tổ chức Y tế thế giới

Phân chia mức độ ác tính của u tuyến ức theo Shimosato

Phân giai đoạn TNM theo AJCC 2017

T Khối u nguyên phát

T_x Không đánh giá được khối u nguyên phát.

T₀ Không có bằng chứng khối u nguyên phát.

T_1a U chưa xâm lấn màng phổi trung thất.

T_1b U xâm lấn tới màng phổi trung thất.

T₂ U xâm lấn tới màng ngoài tim.

T₃ U xâm lấn đến phổi, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên, động mạch hoặc tĩnh mạch phổi ngoài màng tim, thần kinh hoành, thành ngực.

T₄ U xâm lấn động mạch chủ, cơ tim, khí quản, thực quản, cung tĩnh mạch, động mạch phổi phía trong màng ngoài tim.

N Hạch vùng

N_x Không đánh giá được hạch vùng.

N₀ Không có di căn hạch.

N₁ Di căn hạch trước tuyến ức.

N₂ Di căn hạch sâu trong lồng ngực, hạch cổ.

M Di căn xa

M₀ Không có di căn xa, không di căn màng phổi, màng tim.

M_1a Di căn màng phổi, màng ngoài tim.

M_1b Di căn xa, di căn nhu mô phổi.

Giai đoạn:

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị

Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, kết quả giải phẫu bệnh, việc điều trị cần kết hợp các phương pháp: Phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Phương pháp điều trị chủ yếu trong ung thư tuyến ức giai đoạn sớm là phẫu thuật, sau phẫu thuật điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất hay hóa xạ trị đồng thời phụ thuộc vào diện cắt, giai đoạn bệnh và mô bệnh học. Đối với trường hợp không phẫu thuật được điều trị hóa xạ trị đồng thời nếu chưa có di căn xa. Hóa chất là phương pháp điều trị chủ yếu trong giai đoạn di căn xa.

Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bổ khối u tuyến ức khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, việc này cần được đánh giá kỹ càng bởi các nhà ung thư, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh, việc sinh thiết lấy tổn thương trước có thể không cần thực hiện vì nó có thể làm tăng nguy cơ tái phát sau phẫu thuật, phá vỡ vỏ khối u.

Trước phẫu thuật bệnh nhân cần được đánh giá các triệu chứng của bệnh như nhược cơ, chức năng hô hấp và toàn trạng.

Phẫu thuật với mục tiêu lấy tối đa tổn thương u và các mô, hạch quanh tuyến ức có khả năng di căn, cần kiểm tra màng ngoài tim, màng phổi.

Xạ trị

Xạ trị chiếu ngoài

Chỉ định:

Xạ trị được chỉ định sau phẫu thuật và/hoặc kết hợp với hóa chất.

Liều xạ: Liều xạ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, loại u tuyến ức.

Liều 60-70Gy với bệnh nhân không thể phẫu thuật, phân liều 1,8-2Gy/ngày

Xạ trị bổ trợ liều 45-50Gy.

Còn tổn thương diện cắt trên vi thể liều xạ 54Gy.

Mô phỏng: Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.

Kỹ thuật: Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều IMRT, xạ trị điều biến thể tích VMAT, xạ trị hạt nặng (proton therapy, heavy ion).

Xạ phẫu: Xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay, CyberKnife…

Nguyên lý: Liều bức xạ hội tụ tại tiêu điểm khối u với liều rất cao gây hoại tử hoặc bất hoạt tế bào u, đồng thời liều xạ tại các mô lành ở mức tối thiểu, rất ít gây tác dụng phụ cho cơ quan lành xung quanh.

Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis) đặc biệt các trường hợp di căn não.

Trong thực hành lâm sàng, thường dùng 2 loại dao gamma cổ điển và dao gamma quay. Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn não một hoặc vài ổ. Nếu dùng dao gamma quay thì có thể điều trị với khối u có kích thước lớn hơn và nhiều khối u hơn khi xạ phẫu so với dao gamma thông thường.

Xạ trị áp sát: Cấy hạt phóng xạ vào khối u hoặc diện u trong các trường hợp không phẫu thuật triệt căn hoặc bệnh lý kèm theo không thể phẫu thuật hay bệnh nhân nhất định từ chối phẫu thuật.

Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.

IORT có nhiều loại kích thước của đầu phát tia bức xạ (applicator) khác nhau tùy thuộc vào diện cắt và hình dạng khối u, hơn nữa diện tích xạ trị hạn chế nên hầu như không ảnh hưởng các cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ.

Điều trị toàn thân

Hóa chất

Một số phác đồ hóa chất

Điều trị bước 1