Xuất huyết tiêu hóa do ung thư

ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hóa do ung thư bao gồm xuất huyết tiêu hóa cao và thấp, đây là một cấp cứu nội ngoại khoa do tổn thương mạch máu các khối u đường tiêu hóa hay đường mật, gan gây nên một hội chứng mất máu cấp tính trên lâm sàng dẫn đến bệnh nhân có thể tử vong trong bệnh cảnh sốc giảm thể tích tuần hoàn.

Cần phải phối hợp phương pháp hồi sức tích cực, điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Cơ năng:

Bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi (nếu chảy máu mới), nôn máu đen (chảy máu cũ).

Đi ngoài phân đen: thường thấy ở bệnh nhân chảy máu tiêu hóa trên do ung thư dạ dày ruột, ung thư đường mật, ung thư gan có xơ gan gây giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

Đi ngoài phân máu đỏ tươi hay đỏ thẫm: ung thư tiêu hóa thấp (đại trực tràng, ống hậu môn…).

Đau bụng: liên tục hoặc từng cơn.

Toàn thân thường thấy bệnh nhân da xanh, niêm mạc nhợt tùy thuộc vào mức độ mất máu.

Thực thể:

Đặt sonde dạ dày thấy máu tươi theo sonde ra ngoài.

Thăm thực tràng: phân đen, phân có máu.

Trong trường hợp mất máu cấp tính, số lượng nhiều bệnh nhân rơi vào tình trạng sốc mất máu: chóng mặt, ngất, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt thậm chí không đo được, suy hô hấp…

Trong một số trường hợp mất máu cấp mà không có nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen, cần đặt sonde dạ dày kiểm tra nếu không có máu cũng không loại trừ, cần thăm trực tràng sớm tìm phân đen, đôi khi phải nội soi dạ dày - tá tràng cấp để xác định.

Cận lâm sàng

Nội soi dạ dày - tá tràng cấp: cho hình ảnh trực tiếp vị trí tổn thương và nguyên nhân chảy máu, đồng thời phối hợp cầm máu.

Nội soi đại trực tràng: tìm tổn thương xuất huyết

Xét nghiệm:

Tình trạng thiếu máu: hematocrit (Hct) giảm, hồng cầu giảm, huyết sắc tố (Hb) giảm, có thể thấy rối loạn đông máu kèm theo (tiểu cầu giảm, PT giảm…).

Suy thận chức năng: ure máu và creatinin máu tăng cao trong trường hợp mất máu nặng.

Chụp CT scan ổ bụng, cộng hưởng từ hoặc PET/CT xác định nguyên nhân và tổn thương di căn.

Các xét nghiệm khác: nhóm máu, HIV, HbsAg…

Chẩn đoán phân biệt

Chảy máu chân răng.

Chảy máu vùng hầu - họng, ho ra máu (người bệnh ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra).

Các trường hợp dùng thuốc có chất sắt, cam thảo gây đi ngoài phân đen, uống rifampicin gây đi ngoài phân đỏ…

Chẩn đoán nguyên nhân

Ung thư thực quản.

Ung thư dạ dày - ruột.

Ung thư đường mật.

Ung thư gan có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

Ung thư đại - trực tràng.

Ung thư ống hậu môn.

Xác định nhanh mức độ mất máu nặng

Huyết động không ổn định: hạ huyết áp tư thế, sốc mất máu (huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc giảm trên 40mmHg so với huyết áp tâm thu ở người tăng huyết áp), đầu chi lạnh, da xanh niêm mạc nhợt rõ, thiểu niệu nước tiểu <30ml/giờ, kích thích vật vã thậm chí hôn mê do thiếu máu não).

Lượng máu mất ước tính trên 500ml hoặc phải truyền >5 đơn vị máu trong 24 giờ để đảm bảo huyết động.

Bệnh nhân chảy máu đỏ tươi khi đặt sonde dạ dày hoặc đi ngoài nước máu đỏ là dấu hiệu nặng.

Hematocrit <0,2L/L, hồng cầu <2,0T/L, huyết sắc tố <70G/L.

Một số yếu tố làm tăng mức độ nặng: >60 tuổi, suy tim…

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Phải khẩn trương và theo nguyên tắc hồi sức tích cực (bù thể tích, bù máu, nâng huyết áp).

Phối hợp cầm máu và điều trị nguyên nhân.

Các động tác cấp cứu cơ bản

Đặt bệnh nhân tư thế nằm đầu thấp, nâng cao chân

Thở oxy 2-6l/phút, đặt nội khí quản nếu bệnh nhân có nguy cơ trào ngược vào phổi, suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch đủ lớn và chắc chắn, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central Venous Pressure) nếu bệnh nhân có suy tim.

Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

Đặt sonde dạ dày rửa sạch máu trong dạ dày nếu xuất huyết tiêu hóa trên.

Làm điện tim cấp nếu bệnh nhân người cao tuổi, bệnh lý mạch vành…

Hồi phục thể tích tuần hoàn và chống sốc:

Truyền dung dịch NaCl 0,9%, ringerlactat hoặc các dung dịch cao phân tử (heasteril, genlafuldin…) trong khi chờ lĩnh máu, hạn chế dùng glucose 5% vì ít có tác dụng bù thể tích lòng mạch.

Số lượng và tốc độ dịch truyền phụ thuộc vào mức độ mất máu và tình trạng tim mạch bệnh nhân. Mục đích đưa bệnh nhân thoát sốc (huyết áp tâm thu >90mmHg, nước tiểu >30ml/giờ, hết kích thích vật vã).

Cần theo dõi mạch, huyết áp, nghe phổi, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, theo dõi nước tiểu…

Truyền máu:

Truyền máu trong trường hợp chảy máu nặng và tiến triển: đưa huyết động về ổn định và hematocrit >25% (>30% đối với người già, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, suy hô hấp…).

Truyền huyết tương tươi đông lạnh trong trường hợp có rối loạn đông máu, tỷ lệ prothrombin <30% và INR kéo dài >1,8, truyền khối tiểu cầu nếu tiểu cầu <50G/L, hay gặp trong ung thư gan trên bệnh nhân có xơ gan nặng.

Điều trị cầm máu theo nguyên nhân

Nội soi can thiệp

Tiêm xơ cầm máu tại chỗ (tiêm cồn, polidocanol…), tiêm thuốc co mạch tại chỗ (adrenalin 1mg) trong trường hợp chảy máu tiêu hóa do ung thư dạ dày - ruột, ung thư đại - trực tràng.

Gây tắc tĩnh mạch thực quản (keo dán trộn với lipiodol), tiêm xơ tại chỗ hoặc thắt mạch bằng vòng cao su, kẹp clip cầm máu trong trường hợp chảy máu do giãn vỡ phình tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân ung thư gan có xơ gan, phối hợp đặt sonde có bóng chèn Sengstaken Blake More tương đối hiệu quả, tuy nhiên chỉ có tính chất tạm thời.

Nội soi mật - tụy ngược dòng can thiệp nếu chảy máu đường mật.

Điều trị nội khoa

Truyền thuốc ức chế bơm proton: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol 80mg/24 giờ, sau đó duy trì 8mg/giờ trong 72 giờ… hoặc rannitidin, cimetidin… bơm nước lạnh qua sonde dạ dày trong trường hợp chảy máu do ung thư dạ dày.

Truyền thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như:

Terlipressin: liều ban đầu 2mg tĩnh mạch mỗi 4 giờ sau đó giảm liều 1mg mỗi 4 giờ cho đến khi kiểm soát được chảy máu, truyền trong 3-5 ngày.

Vasopresin 0,1-0,8UI/ngày hiệu quả cầm máu trong 60-80% trường hợp.

Somatostatin (Somatin 3mg) tiêm 0,25mg sau đó pha với NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch 6mg/24 giờ trong 3-5 ngày.

Octreotid (sandostatin) bolus 50-100µg, duy trì 50-100µg/giờ trong 3-5 ngày.

Phối hợp uống thuốc chẹn beta giao cảm (propranolon, betaloc…).

Chụp động mạch can thiệp cầm máu: gây tắc mạch chọn lọc bằng gel gelatin, truyền trực tiếp vasopressin vào động mạch chảy máu.

Phẫu thuật loại bỏ khối u

Phẫu thuật cắt đoạn thực quản tạo hình trong ung thư thực quản.

Phẫu thuật cắt bỏ dạ dày một phần hay toàn phần trong ung thư dạ dày - ruột.

Cắt bỏ khối u đường mật, nối mật - ruột trong ung thư đường mật.

Cắt bỏ đoạn đại - trực tràng có khối u trong ung thư đại - trực tràng…

Phẫu thuật nối cửa - chủ trong trường hợp vỡ tĩnh mạch thực quản trong ung thư gan có xơ gan, cầm máu được 95%, tuy nhiên nguy cơ tử vong cao và bệnh não gan.

Phối hợp điều trị nguyên nhân

Tùy từng trường hợp khi tình trạng xuất huyết tiêu hóa ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành Tiêu hóa.

Vũ Văn Đính (2015). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Khánh Trạch (2008): Nội soi tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học

Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Mạnh Trường (2012): Nội soi ống mềm đường tiêu hóa. Đào tạo liên tục - Bệnh viện Bạch Mai.

Phác đồ Bệnh viện Bạch Mai (2012). Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao.

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Alan Bakun, MD, Marc Bardou, MD (2003). Consensus recommendations for managing patiens with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann intern Med; 139: 843-857.

Ala I. Shahala, MD (2001). Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med; Vol 345, No 9.

C.Keith Stone, Roger L.Humphries (2017). Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine, 8th edition. Lange McGraw - Hill.

Guadalupe Garcia - Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey (2007). "Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage”. aasld practice guidelines hepatology. Vol. 46, No. 3: 922-938.

Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair p (2010). “International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding”. Ann Intern Med; 152(2): 101-13.

Nhóm chuyên gia về xuất huyết tiêu hóa (2009). Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập 4, số 17.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP