Họ Flaviviridae gồm nhiều virus arbo (Arbovirus: Arthropod - borne viruses), đó là những virus do các loài côn trùng tiết túc hút máu như muỗi hoặc ve mang và lây truyền giữa các động vật có xương sống (kể cả loài người). Các virus arbo muốn truyền bệnh từ động vật có xương sống này sang động vật có xương sống khác phải có môi giới trung gian là côn trùng tiết túc (trừ những trường hợp không bình thường). Khi côn trùng tiết túc hút máu động vật đang ở giai đoạn nhiễm virus huyết, virus sẽ nhân lên ở trong cơ thể côn trùng tiết túc vài ngày (thời kì nung bệnh bên ngoài), nếu côn trùng tiết túc này đốt động vật cảm thụ khác thì sẽ truyền bệnh cho động vật đó. Các virus này nhân lên trong tế bào các loài côn trùng tiết túc ( muỗi, ve...) nhưng không gây bệnh cho chúng.
Trong các virus thuộc họ Flaviviridae gây bệnh ở Việt Nam thường gặp nhất là virus viêm não Nhật Bản và virus Dengue.
VIRUS VIÊM NÃO NHẬT BẢN
Virus viêm não Nhật Bản (VNNB) là tác nhân gây bệnh viêm màng não- não ở người. Virus VNNB lưu hành ở khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á , trong đó có Việt Nam.
Đặc điểm virus học
Virus VNNB thuộc họ Flaviviridae. Virus có hình cầu đường kính từ 30 đến 35nm. Virus chứa ARN một sợi, nucleocapsid đối xứng hình khối. Có một vỏ bọc bên ngoài capsit.
Virus bị mất hoạt lực ở 560C trong 30 phút. Virus bị phá hủy bời ether và desoxycholat Natri.
Virus có thể nhân lên trong phôi gà và trong các nuôi cấy tế bào thận khỉ, thận lợn, thận cừu, thận chuột đất vàng (hamster).
Có nhiều loài động vật cảm thụ tốt đối với virus VNNB như chuột nhắt trắng mới đẻ và trưởng thành, mèo, chó con, ngựa, lợn, dơi và nhiều loài chim.
Virus VNNB có ngưng kết hồng cầu tố, có thể gây ngưng kết hồng cầu ngỗng và hồng cầu gà con 01 ngày tuổi.
Khả năng gây bệnh
Dịch tễ học
Ổ chứa virus VNNB là các loài chim hoang dại và nhiều loài động vật khác như lợn, chó, trâu bò, ngựa... Ở Việt Nam đã phân lập được virus VNNB từ chim liếu điếu (Garrulax perspicollatus) và lợn.
Côn trùng tiết túc môi giới là muỗi Culex tritaeniorhynchus, Culex pipiens, Culex gelidus... Ở Việt nam đã tìm thấy virus này ở muỗi Culex tritaeniorhynchus.
Các côn trùng môi giới này có thể gây nhiễm virus cho các loài gia súc và gia cầm, đa số là ở thể ẩn, tuy vậy có thể gây ra các vụ dịch viêm não ở gia súc như ngựa, lợn. Các loại gia súc và gia cầm dù ở thể bệnh nào, cũng đều có giai đoại nhiễm virus huyết. Chính vì vậy, các loài muỗi hút máu ở giai đoạn này sẽ là điều kiện gây thành dịch ở người.
Bệnh viêm não Nhật Bản có một tỷ lệ cao ở thể ẩn, tỷ lệ mắc bệnh thể ẩn trên thể nhiễm virus có biểu hiện lâm sàng là 300/1 đến 200/1. Bệnh thường xảy ra vào những tháng hè thu, ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu là ở trẻ em.
Khả năng gây bệnh ở người
Khi muỗi mang virus đốt người, người sẽ mắc bệnh, phần lớn là thể ẩn, một số trường hợp mắc bệnh nhẹ chỉ biểu hiện: nhức đầu, sốt nhẹ và khó chịu trong vài ngày.
Thể điển hình là viêm não, thời kỳ ủ bệnh từ 4 đến 21 ngày. Bệnh bắt đầu từ từ hoặc đột ngột với sốt cao 39- 40 0C, nôn, nhức đầu dữ dội. Về sau xuất hiện các triệu chứng thần kinh, tâm thần và thực vật. Sốt cao kèm theo cứng gáy, co giật, rối loạn trương lực cơ, liệt vận động, rối loạn hô hấp, rối loạn ý thức, hôn mê... Virus gây thương tổn rất trầm trọng ở vỏ não, các hạch đáy não, ở vỏ tiểu não và sừng tủy. Tỷ lệ tử vong cao. Sau khi khỏi bệnh, nếu có di chứng thường là di chứng tâm thần như thiểu năng tâm thần, tâm thần sa sút, giảm trí tuệ.... và di chứng thần kinh như liệt, động kinh...vv...
Chẩn đoán virus học
Để chẩn đoán xác định bệnh viêm não Nhật Bản phải căn cứ vào phân lập virus và chẩn đoán huyết thanh vì hình ảnh lâm sàng rất có thể nhầm lẫn với nhiều tác nhân virus gây viêm não khác.
Phân lập virus
Bệnh phẩm là máu của bệnh nhân trong giai đoạn sốt hoặc là não của tử thi được tiêm vào não của chuột nhắt trắng mới đẻ 1 - 2 ngày tuổi (chuột ổ) là những súc vật rất nhạy cảm với các Arbovirus. Theo dõi 8-10 ngày, thấy chuột liệt và chết. Sau đó định loại virus bằng phản ứng trung hòa với các kháng huyết thanh mẫu trên chuột ổ.
Có thể phân lập virus trên nuôi cấy tế bào muỗi C6/36 hay AP-61.
Chẩn đoán huyết thanh
Có thể dùng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể. Cần lấy huyết thanh bệnh nhân 2 lần cách nhau 10 - 14 ngày để tìm động lực kháng thể. Nếu hiệu giá kháng thể trong huyết thanh lấy lần thứ hai tăng lên rõ rệt mới kết luận là nhiễm virus viêm não Nhật bản.
Hiện nay, thường dùng phản ứng MAC ELISA để phát hiện kháng thể IgM. Phản ứng này có độ nhạy cao, độ đặc hiệu cao và chỉ lấy máu một lần.
Phòng bệnh và chữa bệnh
Phòng bệnh chung
Tiêu diệt ổ chứa.
Tiêu diệt côn trùng trung gian truyền bệnh: Diệt muỗi và bọ gậy bằng hóa chất, bằng tác nhân sinh học,...
Đối với người bệnh và người lành phải nằm màn, tránh muỗi đốt.
Phòng bệnh đặc hiệu
Dùng vaccine phòng bệnh viêm não Nhật bản. Hiện nay ở nước ta đang dùng loại vaccine bất hoạt, dạng nước, tiêm phòng cho trẻ em ở vùng có dịch lưu hành.
Chữa bệnh
Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Chữa các triệu chứng là chủ yếu, chăm sóc bệnh nhân, nâng cao thể trạng, hạn chế các di chứng.
VIRUS DENGUE
Virus Dengue là tác nhân gây ra bệnh sốt Dengue cổ điển và bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD). Bệnh do virus Dengue gây ra có ở nhiều nơi trên thế giới.
Đặc điểm virus học
Virus Dengue thuộc họ Flaviviridae, gồm có 4 type huyết thanh virus Dengue gây bệnh cho người: Virus Dengue type 1, virus Dengue type 2, virus Dengue type 3 và virus Dengue type 4.
Virus Dengue chứa ARN một sợi, nucleocapsid đối xứng hình khối, có một vỏ bao bọc nucleocapsid. Hạt virus hoàn chỉnh có đường kính khoảng 50nm. Bộ gen của virus dài khoảng 11kb (kilobases), gồm có 3 gen mã hóa các protein cấu trúc là nucleocapsid hoặc protein lõi (C), protein màng (M) và protein vỏ bọc (E), và 7 gen mã hóa các protein không cấu trúc (NS). Thứ tự mã hóa các protein như sau : 5’- C - prM (M) - E - NS1 - NS2A - NS2B - NS3 - NS4A - NS4B - NS5 - 3’.
Virus nhạy cảm với ether và natri desoxycholat. Nó dễ bị phá hủy bởi nhiệt độ, ngay cả ở nhiệt độ 40C. Virus trong huyết thanh bệnh nhân giữ ở -700C hay dưới dạng đông khô ở 50C có thể tồn tại được 8 - 10 năm. Virus bị phá hủy bởi tia cực tím trong vòng vài phút. Virus bất hoạt bởi focmol và mất hết tính chất sinh miễn dịch.
Các tổ chức của muỗi Aedes aegypti hoặc muỗi Toxorhynchites trưởng thành có cảm nhiễm cao nhất với virus Dengue do muỗi là túc chủ tự nhiên của virus Dengue. Hiện nay người ta đã tìm được nhiều loại nuôi cấy tế bào thường trực muỗi có cảm nhiễm cao với virus Dengue như C6/36, AP-61, TRA-284SF.
Virus Dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể và kháng nguyên ngưng kết hồng cầu. Những virus này gây ngưng kết hồng cầu ngỗng và hồng cầu gà con 01 ngày tuổi.
Khả năng gây bệnh
Dịch tễ học
Ổ chứa virus Dengue chủ yếu là người, động vật linh trưởng (khỉ, vượn, hắc tinh tinh) và muỗi Aedes.
Côn trùng tiết túc môi giới là các loài muỗi Aedes, chủ yếu là Aedes aegypti, muỗi này thường đẻ trứng ở chổ nước trong và sạch. Muỗi Aedes có thể bị nhiễm virus khi đốt bệnh nhân ở giai đoạn nhiễm virus huyết, virus vào nhân lên ở ống tiêu hóa trong cơ thể muỗi và cư trú ở tuyến nước bọt để lan truyền cho người và động vật. Tùy theo điều kiện nhiệt độ bên ngoài mà thời gian nung bệnh bên ngoài này dài ngắn khác nhau (thời gian nung bệnh bên ngoài là thời gian virus nhân lên trong cơ thể muỗi). Sau khi hút máu bệnh nhân, nếu nhiệt độ bên ngoài là 220C thì sau 9 ngày là có thể truyền bệnh.
Như vậy người và vài loại khỉ ở một vài vùng và muỗi hợp lại thành vòng nhiễm virus, nhờ đó mà virus Dengue tồn tại trong tự nhiên.
Bệnh SXHD chiếm một vị trí quan trọng trong các bệnh nhiễm trùng gây dịch ở vùng Đông Nam Á. Ở Việt Nam, dịch SXHD xảy ra ở nhiều nơi, nhất là ở các vùng đông dân cư ở thành phố, đồng bằng và ven biển. Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng phát triển mạnh vào những tháng mưa nhiều và nóng. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng đối tượng cảm thụ chủ yếu là trẻ em.
Khả năng gây bệnh ở người
Khi muỗi mang virus (đã đủ thời gian nung bệnh bên ngoài) đốt người bình thường, virus xâm nhập cơ thể qua chỗ đốt. Virus xâm nhiễm và nhân lên trong các tế bào của hệ thống mono - đại thực bào, virus lưu hành trong cơ thể ở các tế bào mono, các đại thực bào... Virus xâm nhiễm gây thoái hóa tế bào trong các tổ chức của cơ thể như gan, lách, thận, cơ, não, tổ chức liên kết, niêm mạc ruột,...
Virus Dengue có thể gây ra ở người các bệnh sau:
Sốt Dengue cổ điển
Sau 1 thời gian ủ bệnh từ 3 - 14 ngày bệnh bắt đầu đột ngột bằng sốt có rét run, nhức đầu, đau ở hố mắt khi nhãn cầu di chuyển, đau lưng, đau cơ và khớp. Sốt tăng nhanh lên 400C. Các hạch bạch huyết ở cổ, ở mõm trên ròng rọc và ở bẹn thường sưng to. Sau 48 - 96 giờ hạ sốt nhanh chóng và ra mồ hôi nhiều, trong cùng thời gian này xuất hiện ngoại ban đặc biệt dạng sởi, mới đầu khu trú ở các đầu chi, sau đó lan ra toàn thân. Những trường hợp không có biến chứng thường khỏi. Thời kỳ hồi phục sức khỏe kéo dài nhiều tuần lễ.
Sốt xuất huyết Dengue
Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng giống thể Dengue cổ điển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tiêu chuẩn để chẩn đoán SXHD / Dengue với hội chứng sốc (Dengue shock syndrome: DSS) là: sốt cao, các biểu hiện của xuất huyết, gan to và suy tuần hoàn kèm theo giảm tiểu cầu và cô đặc máu.
Cơ chế sinh bệnh học:
Tuổi, tình trạng miễn dịch, chủng virus và tình trạng di truyền của bệnh nhân được coi là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có liên quan tới SXHD nặng và tử vong. Tác giả S.B. Halstead đã đưa ra một giả thuyết về cơ chế sinh bệnh học để giải thích SXHD / DSS. Theo S.B. Halstead thì một yếu tố nguy cơ của sốc là trong bệnh nhân có các kháng thể Dengue ở mức độ không đủ trung hòa virus đã dẫn tới một nhiễm trùng thứ phát do “miễn dịch tăng cường”. Như vậy, thì chỉ có một số người bị nhiễm lần hai với một týp Dengue khác mới bị SXHD / DSS. Giả thuyết này cho rằng bạch cầu đơn nhân là nơi phát triển đầu tiên của virus Dengue. Mức độ kháng thể dị đồng dưới mức trung hòa đã kết hợp với virus làm tăng khả năng thực bào, khi virus đã vào trong tế bào thì phức hợp này bị vỡ ra và làm cho virus nhân lên mạnh. Độ nặng nhẹ của bệnh có liên quan tới số lượng bạch cầu đơn nhân đã bị nhiễm và tiết vào máu các chất trung gian, các chất này tác động lên thành mạch, làm thoát huyết tương qua mao mạch và dẫn đến hội chứng sốc trong SXHD / DSS.
Chẩn đoán virus học
Phân lập virus
Bệnh phẩm là máu, huyết thanh, huyết tương bệnh nhân (lấy lúc sốt cao) hoặc lấy tổ chức gan, lách, não ở tử thi. Phân lập virus Dengue bằng kỹ thuật tiêm vào các tổ chức của muỗi trưởng thành (tiêm vào lồng ngực hoặc tiêm vào não muỗi Toxorhynchites), hoặc cấy vào các loại nuôi cấy tế bào có nguồn gốc từ muỗi như C6/36, AP-61, TRA-284SF hoặc các loại nuôi cấy tế bào có nguồn gốc từ động vật như LLC-MK2, Vero. Sau đó phát hiện sự hiện diện của virus Dengue trong cơ thể muỗi và trong các tế bào nuôi bằng kỹ thuật kháng thể huỳnh quang trực tiếp. Nếu phản ứng dương tính, tiếp tục định type virus bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp với các kháng thể đơn dòng Dengue 1, Dengue 2, Dengue 3, Dengue 4.
Phát hiện các kháng nguyên của virus Dengue
Có thể phát hiện các kháng nguyên của virus Dengue trong các mô của tử thi, trong máu và trong dịch não tủy bằng kỹ thuật miễn dịch mô hóa học, miễn dịch huỳnh quang hoặc miễn dịch enzyme (ELISA).
Phát hiện các đoạn ARN của virus Dengue
Có thể phát hiện các đoạn ARN của virus Dengue ở trong máu và trong dịch não tủy bằng kỹ thuật khuếch đại gen (RT- PCR: Reverse transcriptase - Polymerase chain reaction). Kỹ thuật này có độ nhạy cao giúp chẩn đoán nhanh và sớm bệnh sốt xuất huyết Dengue.
Chẩn đoán huyết thanh
Phát hiện kháng thể kháng Dengue trong huyết thanh bệnh nhân bằng phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể. Cần phải lấy huyết thanh kép, máu 1 lấy lúc bệnh mới khởi phát, máu 2 lấy sau máu 1 từ 5 ngày đến 2 tuần để tìm động lực kháng thể.
Hiện nay, thường dùng phản ứng MAC ELISA để phát hiện kháng thể IgM của virus Dengue xuất hiện vào ngày thứ 5 của bệnh. Phản ứng MAC ELISA có ưu điểm là chỉ cần lấy máu một lần trong tuần đầu của bệnh (ngày thứ 5 - 7).
PHÒNG BỆNH VÀ CHỮA BỆNH
Phòng bệnh
Biện pháp có hiệu quả nhất để phòng bệnh là tiêu diệt muỗi Aedes aegypti bằng mọi phương pháp có thể thực hiện được. Do chưa có vaccine phòng bệnh nên việc giám sát và diệt muỗi là đường lối chính trong phòng chống SXHD hiện nay.
Vaccine Dengue đang được nghiên cứu và thử nghiệm.
Chữa bệnh
Chưa có thuốc chữa đặc hiệu, chỉ chữa triệu chứng và nâng cao sức đề kháng. Đối với thể nặng có sốc, cấp cứu phải khẩn trương, chủ yếu là bù nhanh khối lượng tuần hoàn bằng dịch truyền, tốt nhất là plasma và khi có chảy máu nội tạng thì truyền máu.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
