Hướng dẫn chăm sóc người bệnh viêm đường hô hấp cấp do vi rút SARS-CoV-2 trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (P4)

CHĂM SÓC NGƯỜI NHIỄM SARS-COV-2 NẶNG VÀ NGUY KỊCH

Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 mức độ nặng được điều trị tại các phòng cấp cứu của các khoa phòng hoặc phòng hồi sức tích cực của khu cách ly, mức độ nguy kịch cần được điều trị tại buồng hồi sức đặc biệt. Chăm sóc người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 mức độ nặng, nguy kịch tuân thủ chăm sóc người bệnh cấp I nói chung và kết hợp với một số trường hợp đặc biệt sau:

Người bệnh SARS-CoV-2 có viêm đường hô hấp cấp tiến triển

Nguyên tắc chăm sóc:

Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) cần được theo dõi, xử trí kịp thời để phòng ngừa nguy cơ tử vong và đảm bảo nguyên tắc “SAS”: An toàn (Safe): cho nhân viên chăm sóc và NB; Chính xác (Accurate): tránh các kỹ thuật không đáng tin cậy, không quen thuộc hoặc lặp đi lặp lại; Kịp thời (Swift): không vội vàng hoặc chậm trễ.

Đề phòng nguy cơ lây truyền cho nhân viên y tế trong quá trình cho thở oxy (oxygen administration)/ liệu pháp oxy bằng ống thông mũi lưu lượng cao (high flow nasal cannula - HFNC); áp lực đường thở dương liên tục (continuous positive airway pressure - CPAP); trợ thở không xâm lấn (noninvasive ventilation - NIV); áp lực đường thở dương hít vào (inspiratory positive airway pressure - IPAP); áp lực đường thở dương thở ra (expiratory positive airway pressure - EPAP).

Chăm sóc

Nhận định

Toàn trạng: tri giác (tỉnh táo, tiếp xúc, thang điểm glassow); tình trạng da, niêm mạc; thân nhiệt.
Tình trạng hô hấp:
- Nhịp thở, kiểu thở, mức độ khó thở, tím tái, co kéo cơ hô hấp.
- Độ bão hòa ôxy (SpO2).
Các triệu chứng: ho, ho đàm, đau họng, đau tức ngực…
Các triệu chứng khác: tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh (đau đầu), cơ xương khớp (đau mỏi cơ khớp…).

Can thiệp điều dưỡng

Đảm bảo hô hấp:

Có các biện pháp an toàn để làm giảm đến mức tối thiểu lây nhiễm qua tiếp xúc hoặc qua các giọt bắn nhỏ (droplet). Đặt khẩu trang y tế lên ống thông mũi khi sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC).

Theo dõi độ bão hòa oxy liên tục trước và trong quá trình trị liệu oxy. Một số NB có thể biểu hiện suy giảm oxy nhanh chóng theo thời gian.

Người bệnh phải đeo khẩu trang y tế trong quá trình điều trị oxy qua ống thông mũi.

Thở oxy liều cao (HFNC)/thở máy không xâm nhập (NIV):

Theo dõi toàn trạng: tri giác, da niêm, sắc mặt, sinh hiệu, kiểu thở, SpO2.
Thở oxy qua mặt nạ: kích cỡ mặt nạ phải phù hợp với mặt người bệnh. Cố định mặt nạ không được quá chặt dễ gây loét tì đè (sống mũi) hoặc lỏng gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường thở và tăng nguy cơ lây nhiễm. Cố định mặt nạ: phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau gáy.
Đảm bảo thông thoáng đường thở: hướng dẫn người bệnh ho, khạc đàm hoặc hút đàm cho người bệnh (nếu cần).
Có thể bỏ máy khi người bệnh ho khạc đàm, ăn uống qua đường miệng.

Thông khí tư thế nằm sấp:

Theo dõi sát tình trạng hô hấp và tri giác của người bệnh. Phòng ngừa tụt ống khi người bệnh có thở máy qua nội khí quản.
Giữ thông đường thở, tránh bị gập ống dẫn oxy hoặc ống nội khí quản khi cho người bệnh nằm sấp và khi xoay trở.
Xử lý tốt dịch tiết của người bệnh (nước dãi, nước mũi, đờm…) bằng chất khử trùng có chứa chlorine (2500 mg/L).

Thực hiện y lệnh điều trị

Thực hiện y lệnh truyền dịch, tiêm thuốc, uống thuốc nhanh chóng, kịp thời, chính xác.

Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng theo chỉ định của bác sĩ.

Phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật khi có chỉ định. Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật.

Đưa NB đi chụp chiếu X - quang, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm… phải đảm bảo tuân thủ nguyên tắc phân luồng NB.

Theo dõi và phòng ngừa các biến chứng

Phát hiện sớm dấu hiệu suy hô hấp và suy tuần hoàn: mạch nhanh nhỏ, huyết áp khó đo, NB thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím môi và đầu chi…

Phát hiện sớm tình trạng hít sặc trong thở oxy liều cao/ thở máy không xâm nhập, thông khí nằm sấp.

Theo dõi phòng ngừa loét do tỳ đè, huyết khối tĩnh mạch tĩnh mạch

Đối với những trường hợp cao tuổi, có bệnh mạn tính từ trước như bệnh tim mạch, bệnh phổi mãn tính, đái tháo đường, ung thư… Cần theo dõi sát hơn các NB thông thường khác.

Dinh dưỡng

Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng. Với các NB nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành và chỉ định của Bác sĩ Dinh dưỡng.

Theo dõi và chăm sóc khác

Theo dõi sát nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ, SpO2; P/F, tham khảo lactate của NB ít nhất 1h/ 1 lần.

Theo dõi lượng nước tiểu 3h/lần; đo bilan dịch vào ra trong ngày để đảm bảo cân bằng dịch và điện giải.

Hạ sốt cho NB bằng cách chườm mát. Dùng thuốc hạ sốt khi có chỉ định.

Vệ sinh và khử trùng- khử khuẩn các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi NB.

Theo dõi chặt chẽ việc sử dụng thở máy không xâm nhập trong thời gian ngắn (<2 giờ), nếu NB bị suy tim trái cấp tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc bị suy giảm miễn dịch thì đặt NKQ nên được thực hiện càng sớm càng tốt nếu không cải thiện các triệu chứng suy hô hấp. Phải gắn bộ lọc vi rút giữa mặt nạ và van thở ra khi áp dụng NIV với một ống duy nhất. Nên chọn mặt nạ phù hợp để giảm nguy cơ lây lan vi rút qua rò rỉ không khí.

Theo dõi nguy cơ hít sặc.

Phục hồi chức năng hô hấp cho NB

Hướng dẫn NB thở sâu-chậm và thở mở rộng ngực kết hợp với mở rộng vai.

Vỗ rung cho NB càng sớm càng tốt.

Tập vật lý trị liệu sớm giúp phổi giãn nở hoàn toàn, tránh ứ đọng đàm nhớt.

Xoay trở thường xuyên mỗi 2 -3 giờ/lần, tập vận động các chi tránh teo cơ, co cứng khớp.

Đánh giá:

Diễn biến tốt:

Người bệnh cảm giác dễ chịu, thở êm không mệt, SpO2 ổn định ≥ 95% thì theo dõi có thể giảm dần oxy cho NB (theo chỉ định bác sỹ).

Không cải thiện hoặc diễn biến nặng hơn:

Người bệnh khó thở tăng, co kéo cơ hô hấp, tím môi và đầu chi, SpO2 ≤ 92% báo ngay bác sĩ; điều dưỡng chuẩn bị dụng cụ đặt ống nội khí quản và có thể NB phải thở máy.

Chăm sóc người nhiễm SARS-CoV-2 thở máy

Các phương pháp thông khí cơ học trong hỗ trợ hô hấp

Thông khí cơ học là quá trình khí y tế và oxy được pha trộn với nhau theo một tỷ lệ đã xác định trước và đẩy vào trong đường thở sau đó đi vào trong các phế nang. Khi phổi nở ra, áp lực bên trong các phế nang cũng gia tăng. Khi có tín hiệu kết thúc (thường là áp lực hoặc dòng khí) làm cho máy ngưng đẩy khí vào trong đường thở và làm giảm áp lực trong đường thở. Tiếp sau đó là kỳ thở ra thụ động, với luồng khí đi từ phế nang đang có áp lực cao ra đường thở có áp lực thấp hơn. Thông khí cơ học xâm lấn thường gặp nhất, được dùng với mục đích thay thế một phần hoặc hoàn toàn chức năng của nhịp thở tự nhiên bằng các thực hiện công việc của nhịp thở và trao đổi khí ở NB suy hô hấp. Thông khí cơ học xâm lấn là phương pháp cung cấp áp lực dương đến phổi thông qua ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản. Trong khi đó, thông khí cơ học không xâm lấn được cung cấp thông qua dụng cụ thay thế thường là mặt nạ.

Các phương thức thông khí cơ học:

Phương thức thông khí kiểm soát: kiểm soát liên tục (continuous mandatory ventilation, gọi tắt là CMV), A/C (hỗ trợ/kiểm soát)
Phương thức thông khí hỗ trợ: thông khí kiểm soát ngắt quãng đồng bộ (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – SIMV), SIMV + PS (có hỗ trợ các nhịp NB tự thở)
Phương thức thông khí tự thở: PS, CPAP (không hỗ trợ cho các nhịp tự thở)

Nguyên tắc khi chăm sóc người nhiễm SARS-CoV-2 có thông khí xâm nhập (Thở máy)

Sử dụng phương tiện phòng hộ các nhân (PPE) theo quy định trong quá trình chăm sóc.

Cần đảm bảo toàn bộ hệ thống dây máy thở, đặc biệt các khớp nối trên dây luôn kín. Thận trọng và tránh việc ngắt kết nối không cần thiết với ống nội khí quản (NKQ) ở NB thở máy để tránh dẫn xuất và tiếp xúc với virus không cần thiết ra ngoài môi trường. (Ví dụ, các thiết bị hút đờm kín gắn tích hợp trên hệ thống dây và bộ nối tích hợp trên dây cho nội soi phế quản, nếu điều kiện cho phép).

Nếu cần phải ngắt kết nối hệ thống dây máy thở (Ví dụ: cần bóp bóng, chuyển qua máy thở di động), phải kẹp NKQ trong khi ngắt kết nối và mở kẹp sau khi kết nối lại. Đây được coi là thủ thuật có tạo khí dung và ưu tiên làm trong phòng cách ly về tác nhân lây nhiễm qua không khí nếu khả thi.

Các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng khác bao gồm sử dụng bộ dây máy thở có bộ dây thở vào và thở ra riêng với các bộ lọc vi khuẩn được đặt ở đầu ra cũng như hệ thống trao đổi nhiệt (HME) thay cho máy thở dùng 1 dây chung cho thở vào và thở ra. Bộ lọc có HME nên được đặt giữa cổng thở ra và NKQ.

Điều đặc biệt quan trọng là phải tuân thủ các tiêu chuẩn thực hành về việc duy trì áp suất bóng chèn NKQ trong khoảng từ 25 đến 30 cm H2O để giữ kín giữa bóng chèn và thành khí quản.

Tất cả các máy thở nên có sẵn các bộ lọc thích hợp và được thống nhất theo lịch thay đổi bộ lọc. Sau mỗi lần thay bộ lọc, máy thở nên được lau sạch.

Quản lý người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có thở máy

Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 thở máy nên được bố trí trong khu vực/phòng cách ly tối ưu là áp lực âm.

Phòng cách ly có hệ thống áp lực âm và trong trường hợp không thể làm phòng áp lực âm, cần sử dụng không khí hỗn hợp, hoặc thông khí tự nhiên, đảm bảo thông khí trong buồng cách ly tối thiểu ≥ 12 luồng không khí trao đổi/giờ.

Có bố trí đường ra, đường vào phù hợp.

Đảm bảo của phòng luôn đóng và có biển cảnh báo nền đỏ, chữ vàng “KHU VỰC CÁCH LY Y TẾ - KHÔNG NHIỆM VỤ MIỄN VÀO”.

Đảm bảo bố trí điểm rửa tay với xà phòng với nước sạch, trường hợp không bố trí điểm rửa tay thì phải có dung dịch sát khuẩn tay có chứa ít nhất 60% cồn.

Có thùng màu vàng có nắp đậy, có đạp chân và có lót túi màu vàng đựng chất thải lây nhiễm, có dán nhãn “CHẤT THẢI CÓ NGUY CƠ CHỨA SARS- CoV-2”. Tất cả chất thải phát sinh trong khu vực cách ly đều được coi là chất thải lây nhiễm.

Có kế hoạch vệ sinh, khử khuẩn bề mặt ít nhất ngày 2 lần và khi cần.

Chăm sóc

Chăm sóc người bệnh thở máy

Nhận định:

Toàn trạng người bệnh
Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, mạch, huyết áp, nhị thở, nhiệt độ, SpO2.
Da niêm mạc: hồng, tím tái.
Tình trạng thở của NB, sự di động của lồng ngực.
Mức độ phối hợp giữa NB và máy thở, không chống máy, an thần.
Mức độ NB đáp ứng tốt với thở máy: nằm yên, da niêm hồng, không chống máy, dấu hiệu sinh tồn ổn, SPO2 đạt ngưỡng yêu cầu, khí máu trong giới hạn bình thường.
Đờm nhớt: số lượng, màu sắc, tính chất.
Dịch dạ dày: số lượng, màu sắc, tính chất.
Ống nội khí quản: kích cỡ ống nội khí quản, chiều dài ống, vị trí cố định, áp lực bóng chèn.
Các dẫn lưu đi kèm (nếu có): dẫn lưu màng phổi, màng tim, sonde tiểu.
Đánh giá vùng da có nguy cơ tổn thương do tì đè: vị trí sonde dạ dày, vị trí cố định ống nội khí quản, gót chân, cùng cụt, vành tai, khuỷu tay,….

Máy thở:

Các nguồn cung cấp cho máy thở: nguồn điện, nguồn oxy, khí nén
Thông số cài đặt máy thở: chế độ thở, mức áp lực, VTE, tần số thở, PIP, FiO2…
Kiểm tra các ngưỡng báo động.
Hệ thống dây máy thở, các bộ lọc có ẩm ướt hay không?

Đánh giá nguy cơ lây nhiễm trên người bệnh thở máy:

Nguy cơ tạo giọt bắn, hạt khí dung của người bệnh.
Thủ thuật cần thực hiện.
Trang bị phương tiện PHCN.
Tuân thủ thực hành phòng ngừa lây nhiễm của NVYT.

Can thiệp:

Lưu ý, tuân thủ các quy định sử dụng phương tiện PHCN và quản lý kiểm soát lây nhiễm chéo trong quá trình chăm sóc người bệnh nhiễm SARS-CoV-2.

Quản lý NB đáp ứng được an thần, giảm đau:

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, SpO2.
Theo dõi mức độ tri giác, an thần, mức độ đau, đánh giá mức độ phối hợp đồng bộ giữa NB và máy thở.
Theo dõi và đảm bảo liều lượng các thuốc an thần đang sử dụng.
Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng: hôn mê kéo dài, ngừng thở, chậm nhịp tim, tụt huyết áp.

Quản lý đường thở:

Theo dõi và đánh giá thông số máy thở:

VTE: thể tích khí lưu thông thở ra, đặc biệt ở phương thức thở thể tích. Mục đích để phát hiện sự thoát khí qua nội khí quản, thể tích khi máy bơm vào phổi không đủ.
Giảm VTE:
- Khi thở chế độ thở thể tích: chứng tỏ thoát khí qua ống nội khí quản nhiều, cần đặt nội khí quản cỡ lớn hơn hoặc ống nội khí quản có bóng chèn.
- Khi thở chế độ thở áp lực: chứng tỏ máy không bù trừ được lượng khí thoát qua ống nội khí quản hoặc giảm độ đàn hồi, tăng sức cản đường thở.
Tăng VTE: thường xảy ra khi tình trạng NB cải thiện, xem xét chỉ định cai máy thở, hoặc thở chống máy.

Thông số PIP (Peak Inspiratory Pressure):

Khi thở chế độ thở thể tích: PIP sẽ thay đổi tùy độ đàn hồi của phổi và sức căn đường thở.
Tăng PIP: giảm độ đàn hồi của phổi như xẹp phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi hoặc tăng sức cản do co thắt phế quản, tắc nội khí quản.

Nhịp thở của máy thở:

Nhịp thở của máy thở cao hơn cài đặt chung: NB có thêm nhịp tự thở
Chống máy: xem xét thuốc ức chế hô hấp, an thần
Cải thiện lâm sàng, SpO2: cai máy thở

Các thông số báo động máy thở

Hệ thống dẫn khí: sạch, kín, luôn phải để thấp hơn ống NKQ/MKQ của NB.
Ưu tiên sử dụng bộ lọc HME tại đường thở vào và trước đường thở ra. Trong trường hợp sử dụng hệ thống làm ấm, ẩm: mực nước trong bình ở giới hạn cho phép, nhiệt độ 30-350 C, mức độ hơi nước đọng lại trên dây. Lưu ý có bộ lọc khuẩn tại thở ra và nếu hơi nước đọng thành giọt chứng tỏ độ ẩm quá cao, cần giảm nhiệt độ.
Hút đờm: sử dụng hệ thống hút đờm kín, lựa chọn kích cỡ ống hút phù hợp (kích cỡ ống hút = (ID NKQ – 1) x 2 (ID: đường kính trong ống nội khí quản), thời gian hút ≤15 giây.

Bảng 4. Áp lực hút theo tuổi người bệnh

Phòng ngừa viêm phổi do thở máy:

Chọn loại ống NKQ thích hợp, nên sử dụng NKQ có hút dưới thanh môn và hút dịch mỗi 2 giờ.
Sử dụng bộ dây thở dùng một lần.
Đặt bộ lọc HME tại đường thở vào và trước đường thở ra.
Nằm đầu cao ít nhất 30 độ (trừ trường hợp chống chỉ định).
Theo dõi áp lực bóng chèn mỗi 4 giờ và duy trì ở mức 25 - 30 cmH2O.
Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn khi hút đàm, sử dụng hệ thống hút đàm kín.
Theo dõi thân nhiệt NB và phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn: màu sắc, số lượng, tính chất đàm, XN công thức máu.
Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi NB, chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư hỏng trong khi NB đang thở máy.
Thay bình làm ấm/ẩm khi hư hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5-7 ngày.
Xoay trở NB thường xuyên.
Vệ sinh vùng mũi miệng với dung dịch chlorhexidine 0.2%, giữ sạch sẽ và tránh ứ đọng các dịch tiết.

Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng do thở máy:

Phòng ngừa trào ngược và hít sặc:

Cho NB nằm đầu cao 30 - 45 độ (nếu không có chống chỉ định)
Kiểm tra đánh giá dịch dạ dày tồn lưu mỗi 4 – 6 giờ/lần, tình trạng bụng, phân và tình trạng xuất huyết tiêu hóa.
Dùng các loại ống thông nuôi ăn bằng chất liệu mềm (Silicon; Polyurethane) dài ngày
Theo dõi tình trạng tiêu hóa qua đường ruột
Quản lý đường tiết niệu và các dẫn lưu khác:
Tùy tình trạng NB dùng tã, tấm lót hay đặt sonde tiểu để có chế độ theo dõi phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu, bộ phận sinh dục và đo lường chính xác số lượng nước tiểu/24 giờ.
Các ống dẫn lưu khác: số lượng dịch, màu sắc,….

Quản lý dịch vào ra:

Theo dõi bilan để đảm bảo cân bằng lượng dịch vào – ra.

Phòng ngừa loét do tì đè:

Chêm lót các vùng da bị đè; dùng Sanyren xoa lên các vùng da tỳ đỏ.
Cho NB sử dụng nệm chống loét có chiều dày ít nhất 20cm hoặc nệm hơi
Xoay trở NB thường xuyên 3 giờ/lần (thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái) nếu không chống chỉ định.
Đánh giá tình trạng da người bệnh thường xuyên, quản lý chất tiết đảm bảo da NB luôn khô ráo, sạch sẽ.

Dự phòng thuyên tắc mạch sâu:

Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho NB nhằm tránh ứ trệ tuần hoàn càng sớm càng tốt.
Kiểm tra hệ thống mạch để phát hiện tình trạng tắc mạch, tắc TM hay ĐM để báo BS xử trí kịp thời.
Dinh dưỡng cho người bệnh thở máy:
Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng. Với các NB nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc đã ban hành và chỉ định của Bác sĩ Dinh dưỡng.
Kết hợp dinh dưỡng 2 đường tiêu hóa và tĩnh mạch.

Chăm sóc người bệnh cai máy thở

Điều kiện cai máy thở:

Theo dõi khi cai máy:

Trong khi NB cai máy điều dưỡng phải ở cạnh giường theo dõi và động viên NB dấu hiệu thất bại cai máy, phải cho thở máy lại ngay.

Dấu hiệu thất bại với test tự thở:

Vã mồ hôi, bứt rứt vật vã.
Nhịp thở tăng (≥ 20% theo tuổi).
Nhịp tim tăng.
Huyết áp tăng hay tụt.
Rút lõm ngực.
SpO2 < 92%.
Khí máu xấu hơn.

Lưu ý khi cai máy thở

Ngừng tất cả các thuốc dãn cơ, an thần ít nhất 2 giờ.
Ngừng ăn qua sonde dạ dày ít nhất 2 giờ.
Tiến hành cai máy vào buổi sáng có đủ nhân viên, có BS nhiều kinh nghiệm.
NB có dấu hiệu thất bại cai máy phải cho thở máy lại ngay.

Đánh giá

Diễn biến tốt:

Người bệnh thấy trong người dễ chịu, tự thở, rút nội khí quản, thở êm không mệt, SpO2 ổn định ≥ 95%.

Không cải thiện hoặc diễn biến nặng hơn:

Người bệnh thấy khó thở tăng, co kéo cơ hô hấp, chống máy liên tục, tăng liều an thần, vận mạch.
Tình trạng oxy hóa máu không cải thiện.
Người bệnh không cải thiện oxy trong máu khi đã có can thiệp thở máy; Điều dưỡng chuẩn bị trang thiết bị cho kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO).

Xem tiếp: Hướng dẫn chăm sóc người bệnh viêm đường hô hấp cấp do vi rút SARS-CoV-2 trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (P5)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP