✴️ Hướng dẫn - chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người (P1)
Vi rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới với tỉ lệ tử vong cao. Có 3 týp vi rút cúm là A, B và C, trong đó vi rút cúm A và B hay gây bệnh trên người. Các chủng vi rút có thể thay đổi hàng năm.
Đã có nhiều nước trên thế giới có người bệnh nhiễm vi rút cúm týp A (H5N1) và có tỉ lệ tử vong cao. Ở nước ta đã có một số bệnh nhân nhập viện do cúm týp A chủng H5N1. Bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh, không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường và có tỷ lệ tử vong cao.
CHẨN ĐOÁN
Dựa trên các yếu tố và triệu chứng sau:
Yếu tố dịch tễ: Trong vùng có dịch cúm gia cầm trong vòng 2 tuần.
Tiếp xúc gần với gia cầm bị bệnh (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh...).
Tiếp xúc gần gũi với người bệnh: nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A (H5N1).
Lâm sàng:
Bệnh diễn biến cấp tính và có một số biểu hiện sau đây:
Sốt trên 38oC.
Các triệu chứng về hô hấp.
Ho khan hoặc có đờm, tức ngực, thở nhanh, tím tái...
Có thể có ran khi nghe phổi.
Diễn biến nhanh chóng tới suy hô hấp.
Triệu chứng tuần hoàn:
Nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốc.
Các triệu chứng khác:
Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy.
Suy đa tạng.
Cận lâm sàng:
X quang phổi (bắt buộc): Tổn thương thâm nhiễm lan toả một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh. Nên chụp phổi 1 - 2 lần trong ngày ở giai đoạn cấp.
Xét nghiệm:
Công thức máu: Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.
Độ bão hòa oxy máu (SpO2): Dưới 92%.
PaO2 giảm dưới 85 mmHg. Tỷ lệ PaO2 / FiO2 dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), dưới 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
Chẩn đoán vi sinh vật:
Vi rút:
Lấy bệnh phẩm:
Ngoáy họng.
Lấy dịch tỵ hầu
Lấy dịch phế quản.
Bảo quản đúng quy cách và gửi sớm về nơi có điều kiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân.
Làm RT-PCR để xác định vi rút cúm A/H5
Vi khuẩn:
Cấy máu ngay khi vào viện.
Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản.
Sơ đồ chẩn đoán và xử trí cúm A (H5N1).
Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh:
Ca bệnh nghi ngờ:
Khi có đủ các tiêu chuẩn sau:
Sốt 38oC trở lên
Có một trong các triệu chứng hô hấp sau: ho, khó thở.
Có yếu tố dịch tễ.
Ca bệnh có thể:
Có tiêu chuẩn ca bệnh nghi ngờ:
Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm.
Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.
Ca bệnh xác định: Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5 trên ca bệnh nghi ngờ hoặc có thể.
Phân độ lâm sàng:
Căn cứ vào:
Mức độ thiếu oxy máu khi thở khí trời:
Ưu tiên theo dõi khí máu
Áp dụng rộng rãi đo SpO2.
Mức độ tổn thương phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi.
Nặng:
Khó thở, tím
SpO2 <88%
PaO2 < 50 mmHg.
Xquang phổi: Thâm nhiễm lan toả hai bên.
Có thể suy đa tạng, sốc.
Trung bình:
Khó thở, tím
SpO2 từ 88-92%
PaO2 từ 50-65 mmHg
Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú 2 bên hoặc lan toả 1 bên.
Nhẹ:
Không khó thở.
SpO2 > 92%.
PaO2 > 65 mmHg.
Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.
Lưu ý : lâm sàng diễn biến rất nhanh vì vậy cần theo dõi sát.
Phân tuyến điều trị cúm A (H5N1).
Phân tuyến điều trị áp dụng khi có đại dịch.
XỬ TRÍ
Nguyên tắc chung:
Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.
Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) càng sớm càng tốt.
Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2 >= 92%.
Điều trị suy đa tạng (nếu có).
Điều trị suy hô hấp cấp:
Xử trí suy hô hấp trong cúm A (H5N1).
Tư thế người bệnh : Nằm đầu cao 30o – 45o.
Cung cấp ôxy:
Chỉ định: Khi có giảm oxy hoá máu:
SpO2 ≤ 92% hay PaO2 ≤ 65 mmHg.
Tăng công thở: thở nhanh, rút lõm ngực.
Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít / phút sao cho SpO2 > 92%.
Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: Oxy 6-12 lít / phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 > 92%.
Thở oxy qua mặt nạ có túi: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.
Thở CPAP:
CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 < 92%. Nếu có điều kiện, ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.
Tiến hành thở CPAP:
Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng mũi (trẻ nhỏ) phù hợp.
Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH2O.
Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay đổi 1 cmH2O / lần để duy trì SpO2 > 92%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10 cmH2O.
Thông khí nhân tạo:
Chỉ định:
Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O).
Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.
Nguyên tắc thông khí nhân tạo:
Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6.
Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP được chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.
Thông khí nhân tạo xâm nhập:
Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.
Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt từ 8-10 ml/kg, tần số 12 - 16 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5 và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 > 92%.
Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo tăng thán cho phép.
Với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm soát áp lực (PCV).
Quy trình thở máy trong viêm phổi do cúm A (H5N1) cho trẻ em.
Dẫn lưu hút khí màng phổi:
Khi có tràn khí màng phổi, phải dẫn lưu hút khí màng phổi.
Các biện pháp hồi sức khác:
Truyền dịch: Tiến hành truyền dịch đảm bảo cân bằng vào ra, duy trì nước tiểu ở người lớn khoảng 1200 -1500 mL / ngày, chỳ ý trỏnh phự phổi (ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi, cân bệnh nhân...). Nếu cú điều kiện nờn đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và duy trì CVP không vượt quá 6,5 cmH2O. Nếu truyền Quá 2 lớt dung dịch tinh thể mà huyết áp vẫn không lên thỡ phải thay bằng dung dịch keo. Nơi cú điều kiện nờn duy trì albumin máu ở mức ≥ 35 g/lớt.
Thuốc vận mạch: Dựng sớm thuốc vận mạch, cú thể dựng dopamine hoặc noradrenaline phối hợp với dobutamine để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg.
Thăng bằng kiềm toan: D9ảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi tiến hành thông khí nhân tạo tăng thán cho phép, duy trì pH ≥ 7,15.
Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng.
Ở những nơi cú điều kiện cú thể tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng.
Điều trị hỗ trợ:
Dùng corticosteroid:
Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến triển, có sốc nhiễm khuẩn. Có thể dùng 1 trong các thuốc sau đây:
methylprednisolon: từ 0,5-1 mg/kg/ngày ´ 7 ngày, tiêm tĩnh mạch.
hoặc
hydrocortisone hemisuccinate 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch
hoặc
depersolon 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch
hoặc
prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x 7 ngày, uống
Chú ý theo dõi đường máu, xuất huyết tiêu hoá
Sốt: chỉ dùng paracetamol khi nhiệt độ trên 39oC.
Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc:
Dinh dưỡng:
Bệnh nhân nhẹ: Cho ăn bằng đường miệng.
Bệnh nhân nặng: Cho ăn sữa và bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày.
Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Chống loét:
Cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế.
Chăm sóc hô hấp:
Giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm.
Điều trị kháng sinh:
Thuốc kháng virút: oseltamivir (Tamiflu):
Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể: <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày; 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày; 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày ´ 7 ngày.
Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg ´ 2 lần/ngày ´ 7 ngày. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi và thời gian điều trị có thể kéo dài đến 10 ngày.
Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.
Kháng sinh:
Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp 2-3 kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện.
Ở tuyến xó và huyện cú thể dựng Các kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng như cephalosporine thế hệ 1, 2; co-trimoxazol, azithromycin, doxycyclin, gentamycin...
Tiêu chuẩn ra viện:
Hết sốt 7 ngày.
Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định.
Xét nghiệm vi rút cúm A/H5 âm tính.
Xem tiếp: Hướng dẫn - chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người (P2)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
