Sổ tay dự phòng và điều trị COVID-19 (P3)

Phản ứng nhanh trước nhu cầu Cách ly của COVID-19

Yêu cầu cơ bản về công nghệ đối với một hệ thống bệnh viện trên nền tảng đám mây cho phép sử dụng tức thì hệ thống thông tin cần thiết cho việc ứng phó với một dịch bệnh, ví dụ như hệ thống thông tin cho các Phòng khám sàng lọc mới, phòng theo dõi và khoa cách ly.

Tối ưu hóa hệ thống thông tin của bệnh viện dựa trên hạ tầng Internet nhằm thực hiện việc huấn luyện trực tuyến cho nhân viên y tế và vận hành hệ thống nhanh chóng, đồng thời tạo điều kiện cho các kỹ sư vận hành và hỗ trợ bảo trì từ xa cũng như cập nhật các tính năng mới cho hệ thống y tế.

PHẦN 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Điều trị cá nhân hóa, phối hợp đa ngành

FAHZU là một trong số các bệnh viện được dành riêng cho bệnh nhân COVID-19, đặc biệt là những bệnh nhân mắc bệnh nặng, nguy kịch với tổn thương đa cơ quan và cần sự phối hợp đa chuyên khoa để điều trị (multidisciplinary team MDT). Kể từ khi dịch bệnh bùng phát, FAHZU đã thành lập một nhóm chuyên gia bao gồm các bác sĩ từ nhiều chuyên khoa như truyền nhiễm, hô hấp, ICU, xét nghiệm, X quang, siêu âm, dược, y học cổ truyền, tâm lý, trị liệu hô hấp, phục hồi chức năng, dinh dưỡng tiết chế, điều dưỡng... Một quy trình chẩn đoán và điều trị đa ngành toàn diện được thiết lập, trong đó các bác sĩ cả trong và ngoài khu vực cách ly có thể thảo luận với nhau về tình trạng của bệnh nhân mỗi ngày thông qua họp video. Điều này cho phép các bác sĩ chỉ định liệu trình điều trị một cách khoa học, hiệu quả, phối hợp nhiều chuyên ngành và phù hợp cho từng trường hợp.

Đưa ra quyết định đúng đắn là điều cơ bản trong sự phối hợp đa chuyên khoa. Các chuyên gia từ các phòng ban khác nhau thảo luận về các vấn đề trong lĩnh vực chuyên môn của họ cũng như các vấn đề quan trọng liên quan đến phương pháp chẩn đoán và điều trị. Sau đó, phương pháp điều trị cuối cùng được quyết định bởi sự thống nhất của các chuyên gia giàu kinh nghiệm.

Phân tích có hệ thống là cốt lõi trong sự phối hợp đa chuyên khoa. Các bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh nền có nguy cơ diễn tiến xấu và nguy kịch. Cùng với việc theo dõi chặt chẽ diễn tiến bệnh COVID-19, toàn trạng của bệnh nhân, các biến chứng và kết quả thăm khám hàng ngày nên được phân tích kĩ lưỡng để thấy rõ diễn tiến của bệnh nhân. Cần phải can thiệp chủ động để ngăn chặn bệnh diễn biến xấu và thực hiện các biện pháp dự phòng như thuốc kháng virus, thở oxy và bổ sung dinh dưỡng.

Mục đích của sự phối hợp đa chuyên khoa là nhằm cá thể hóa điều trị. Kế hoạch điều trị nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân khi xem xét sự khác biệt về cơ địa, giai đoạn, và từng loại bệnh nhân.

Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy sự phối hợp đa chuyên khoa có thể cải thiện đáng kể hiệu quả của việc chẩn đoán và điều trị COVID-19.

Sinh bệnh học và các chỉ số viêm

Xét nghiệm tìm axit nucleic SARS-CoV-2

Lấy mẫu xét nghiệm

Mẫu bệnh phẩm phù hợp, phương pháp và thời điểm lấy mẫu đúng rất quan trọng để cải thiện độ nhạy của xét nghiệm. Các mẫu bệnh phẩm bao gồm: bệnh phẩm đường hô hấp trên (phết họng, mũi, dịch tiết mũi họng), bệnh phẩm đường hô hấp dưới (đàm, dịch tiết, dịch rửa phế quản), máu, phân, nước tiểu và dịch tiết kết mạc. Đàm và các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới khác có tỷ lệ axit nucleic dương tính cao nên thường được lấy làm xét nghiệm. SARS- CoV-2 có ái tính tăng sinh với các tế bào phế nang loại II (AT2) và sự phát tán virus nhiều nhất xuất hiện từ 3 đến 5 ngày sau khi có triệu chứng. Do đó, nếu xét nghiệm axit nucleic âm tính ở lần đầu, cần tiếp tục lấy bệnh phẩm và xét nghiệm vào những ngày tiếp theo.

Xét nghiệm tìm axit nucleic

Xét nghiệm axit nucleic là phương pháp được ưu tiên để chẩn đoán COVID-19. Quy trình xét nghiệm theo hướng dẫn sử dụng của bộ kit như sau: Mẫu thử được xử lý trước, sau đó virus được ly giải để chiết xuất axit nucleic. Ba gen đặc trưng của SARS-CoV-2, cụ thể là Open Reading Frame 1a/b (ORF1a/b), nucleocapsid protein (N), và gen protein vỏ (E) được khuếch đại bằng công nghệ định lượng PCR thời gian thực (RT-PCR). Các gen đã khuếch đại được phát hiện nhờ cường độ huỳnh quang. Tiêu chuẩn xét nghiệm dương tính là: gen ORF1a/ b dương tính và/ hoặc gen N/ gen E dương tính.

Việc kết hợp axit nucleic từ nhiều loại bệnh phẩm có thể giúp chẩn đoán chính xác hơn. Trong số các bệnh nhân dương tính với RT-PCR dùng bệnh phẩm đường hô hấp, có khoảng 30-40% có thể phát hiện axit nucleic virus trong máu và 50 - 60% trong phân. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính của xét nghiệm axit nucleic trong các mẫu nước tiểu là khá thấp.

Xét nghiệm sử dụng nhiều loại bệnh phẩm từ đường hô hấp, phân, máu và các loại bệnh phẩm khác giúp cải thiện độ nhạy của xét nghiệm đối với trường hợp bệnh nghi ngờ, giúp theo dõi hiệu quả điều trị và quản lý các biện pháp cách ly sau xuất viện.

Phân lập và nuôi cấy virus

Nuôi cấy virus phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm có độ an toàn sinh học cấp 3 (BSL-3). Quá trình này được mô tả ngắn gọn như sau: Các mẫu đàm, phân mới... của bệnh nhân được lấy và cấy vào tế bào Vero-E6 để nuôi cấy virus. Sau 96 giờ, đem ra quan sát hiệu ứng bệnh biến (CPE). Nếu phát hiện được axit nucleic chứng tỏ việc nuôi cấy đã thành công. Đo lường hiệu giá vi rút: Sau khi pha loãng nồng độ vi rút theo hệ số 10, TCID50 được xác định bằng phương pháp vi tế bào. Mặt khác, khả năng sống của virus được xác định bởi các đơn vị hình thành mảng (plaque forming unit - PFU).

Xét nghiệm phát hiện kháng thể huyết thanh

Các kháng thể đặc hiệu được tạo ra sau khi cơ thể nhiễm virus SARS-CoV-2. Các xét nghiệm kháng thể huyết thanh gồm có sắc ký miễn dịch vàng keo, ELISA, miễn dịch phát quang hóa… Xét nghiệm IgM đặc hiệu huyết thanh, hoặc hiệu giá kháng thể IgG đặc hiệu trong giai đoạn phục hồi tăng gấp 4 lần so với giai đoạn cấp tính, có thể được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờ mắc COVID-19 trong trường hợp xét nghiệm axit nucleic âm tính. Trong quá trình tiến triển bệnh, IgM có thể được phát hiện sau 10 ngày trong khi IgG được phát hiện sau 12 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng. Tải lượng virus sau đó giảm dần khi nồng độ kháng thể trong huyết thanh tăng.

Các chỉ số viêm

Nên tiến hành xét nghiệm định lượng protein phản ứng C (CRP), procalcitonin, ferritin, D- dimer, các loại tế bào lympho, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, INF- và các chỉ số khác về đáp ứng viêm và miễn dịch. Các chỉ số này có thể giúp đánh giá tiến triển lâm sàng, dự báo nguy cơ bệnh nặng và đưa ra cơ sở cho việc xây dựng chiến lược điều trị.

Hầu hết bệnh nhân mắc COVID-19 có mức procalcitonin bình thường trong khi CRP tăng lên đáng kể. Nồng độ CRP tăng nhanh và rõ rệt gợi ý nhiều khả năng có nhiễm trùng thứ phát. D- dimer tăng rõ rệt trong trường hợp bệnh nặng, nguy kịch, đây là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng đánh giá tiên lượng bệnh xấu. Các bệnh nhân có tổng số tế bào lympho thấp ngay khi mắc bệnh thường có tiên lượng xấu. Bệnh nhân nặng thường có số lượng tế bào lympho máu ngoại biên giảm dần trong khi nồng độ của IL-6 và IL-10 lại tăng lên đáng kể, việc theo dõi hai chỉ số này (IL-6 và IL-10) rất hữu ích để đánh giá nguy cơ tiến triển bệnh nặng.

Phát hiện bội nhiễm do vi khuẩn hoặc nấm

Bệnh nhân nặng và nguy kịch rất dễ bị bội nhiễm bởi vi khuẩn hoặc nấm. Mẫu bệnh phẩm đạt chuẩn phải được lấy từ vị trí nhiễm trùng để nuôi cấy vi khuẩn hoặc nấm. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng phổi thứ phát, phải lấy mẫu bằng cách ho ra đàm từ sâu trong phổi, hút khí quản, dịch rửa phế quản hoặc lấy mẫu bàn chải để nuôi cấy. Cấy máu nên được tiến hành ở những bệnh nhân sốt cao. Cấy máu từ tĩnh mạch ngoại biên hoặc từ catheters nên được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết có đặt catheter. Ngoài ra, phải làm xét nghiệm G máu (blood G test) và xét nghiệm GM ít nhất hai lần một tuần bên cạnh nuôi cấy nấm.

An toàn phòng thí nghiệm

Các biện pháp bảo vệ an toàn sinh học nên được xác định dựa trên các mức độ rủi ro khác nhau của quy trình thí nghiệm. Các biện pháp bảo hộ cá nhân nên được thực hiện theo các yêu cầu an toàn phòng thí nghiệm BSL-3 đối với quá trình thu thập mẫu bệnh phẩm đường hô hấp, xét nghiệm axit nucleic và các hoạt động nuôi cấy virus. Bảo hộ cá nhân theo yêu cầu an toàn phòng thí nghiệm BSL-2 nên được thực hiện đối với các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch và các xét nghiệm thông thường khác. Mẫu bệnh phẩm phải được vận chuyển trong các thùng hoặc hộp chuyên biệt đáp ứng các yêu cầu về an toàn sinh học. Tất cả chất thải trong phòng thí nghiệm phải được khử trùng nghiêm ngặt.

Chẩn đoán hình ảnh COVID-19

Chụp phim lồng ngực có giá trị lớn trong chẩn đoán, theo dõi quá trình điều trị và đánh giá khả năng xuất viện của bệnh nhân COVID-19. Chụp cắt lớp vi tính CT độ phân giải cao là lựa chọn hàng đầu. Xquang tại giường cũng rất hữu ích cho bệnh nhân nặng không thể di chuyển được. CT thường được thực hiện vào ngày nhập viện để đánh giá tình trạng ban đầu, hoặc nên được chụp lại sau 2-3 ngày đầu nếu không đáp ứng điều trị. Nếu bệnh ổn định hoặc được cải thiện sau điều trị, CT scan ngực có thể được đánh giá lại sau 5 đến 7 ngày. Chụp X-quang ngực tại giường hàng ngày nên được thực hiện cho các bệnh nhân nguy kịch.

COVID-19 ở giai đoạn đầu thường xuất hiện tổn thương dạng chấm mờ đa ổ hoặc hình kính mờ nằm ở ngoại vi phổi, vùng dưới màng phổi và cả hai thùy dưới phổi trên CT. Trục dài của tổn thương chủ yếu song song với màng phổi. Sự dày lên của các tế bào mô kẽ và nội mô giống với hình ảnh dạng lưới dưới mảng phổi gọi là "tổn thương dạng lát đá"(crazy paving), được quan sát thấy trong một số hình ảnh kính mờ. Một số ít trường hợp có thể xuất hiện tổn thương đơn độc, tại chỗ hoặc tổn thương nốt/ chấm phân bố trên phế quản với sự thay đổi của hình kính mờ ở ngoại vi. Tiến triển bệnh chủ yếu xảy ra trong vòng 7-10 ngày, với sự tăng lên về kích thước và mật độ tổn thương so với trước, và hình ảnh tổn thương đông đặc với dấu hiệu khí phế quản đồ. Các trường hợp bệnh nhân nguy kịch có thể thấy tổn thương đông đặc lan tỏa nhiều hơn, với độ đục tăng lên của toàn bộ trường phổi, đôi khi được gọi là "hình ảnh phổi trắng (white lung)". Sau khi thuyên giảm, các hình ảnh kính mờ có thể biến mất hoàn toàn, trong khi một số tổn thương đông đặc sẽ để lại các tổ chức xơ hóa hoặc tổn thương lưới dưới màng phổi. Bệnh nhân có tổn thương đa thùy, đặc biệt là những người có tổn thương lan tỏa nên được theo dõi chặt chẽ vì có thể là dấu hiệu của bệnh nặng. Những người có hình ảnh CT phổi điển hình nên được cách ly và làm xét nghiệm liên tục ngay cả khi xét nghiệm axit nucleic âm tính.

Đặc điểm CT điển hình của COVID-19:

Hình 1, 2: hình chấm mờ;

Hình 3: các nốt mờ và chấm mờ xuất tiết; Hình 4, 5: tổn thương đông đặc đa ổ;

Hình 6: tổn thương đông đặc lan tỏa, hình ảnh "phổi trắng".

Ứng dụng nội soi phế quản trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân COVID-19

Nội soi phế quản ống mềm rất linh hoạt, dễ sử dụng và dễ dung nạp ở bệnh nhân thở máy COVID-19. Một số ứng dụng của nội soi phế quản:

Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới (đàm, hút dịch nội khí quản, chải rửa phế quản) để xét nghiệm tìm SARS-CoV-2 hoặc các tác nhân nhân gây bệnh khác nhằm lựa chọn kháng sinh phù hợp. Kinh nghiệm của chúng tôi chỉ ra rằng các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới có khả năng cao dương tính với SAR-CoV-2 hơn các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên.

Có thể được sử dụng để cô lập vị trí chảy máu, ngăn ho ra máu, đàm hoặc loại bỏ cục máu đông. Tiếp đó, tiêm nước muối lạnh, tiêm epinephrine, vasopressin hoặc fibrin cũng như điều trị bằng laser có thể được thực hiện bằng nội soi phế quản.

Hỗ trợ thiết lập đường thở nhân tạo; hướng dẫn đặt nội khí quản hoặc mở khí quản qua da.

Các loại thuốc như truyền α-interferon và N-acetylcystein có thể được dùng qua ống soi phế quản.

Hình ảnh nội soi phế quản cho thấy dày thành niêm mạc phế quản rộng, sưng, chất tiết như mủ trong lòng và đàm giống như thạch chặn kín đường thở ở bệnh nhân nguy kịch (Hình 7).