✴️ Sổ tay dự phòng và điều trị COVID-19 (P4)
Chẩn đoán và phân loại lâm sàng COVID-19
Chẩn đoán sớm, điều trị và cách ly nên được thực hiện ngay khi có thể. Theo dõi hình ảnh CT, X quang phổi, chỉ số oxy hóa và nồng độ cytokine rất hữu ích nhằm xác định sớm các bệnh nhân có tiến triển xấu hoặc nguy kịch. Xét nghiệm axit nucleic dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác địnhCOVID-19. Tuy nhiên, phải xét đến khả năng âm tính giả trong các trường hợp nghi ngờ có hình ảnh điển hình trên phim CT, các trường hợp này có thể xác nhận là đã mắc COVID-19 ngay cả khi xét nghiệm axit nucleic âm tính. Việc cách ly và xét nghiệm liên tục với nhiều mẫu thử phải được thực hiện đối với các trường hợp này.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán tuân theo các Phác đồ chẩn đoán và điều trị COVID-2019. Một trường hợp bệnh COVID-19 được xác định phải dựa trên yếu tố dịch tễ (bao gồm các cụm dịch/ổ dịch nhỏ), các biểu hiện lâm sàng (sốt và triệu chứng hô hấp), phim phổi, kết quả xét nghiệm axit nucleic SARS-CoV-2 và kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh.
Phân loại lâm sàng:
NHẸ
Các triệu chứng lâm sàng nhẹ và không có hình ảnh viêm phổi trên phim/CT.
TRUNG BÌNH
Bệnh nhân có biểu hiện sốt và các triệu chứng đường hô hấp… kèm theo hình ảnh viêm phổi trên phim/CT.
NẶNG
Người lớn thỏa bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Nhịp thở ≥ 30 l/ph;
Độ bão hòa oxy ≤ 93% ở trạng thái nghỉ;
Áp suất riêng phần của oxy (PaO2) / nồng độ oxy (FiO2) ≤ 300 mmHg.
Hình ảnh viêm phổi tiến tiển với tổn thương tăng > 50% trong vòng 24 đến 48 giờ nên được điều trị như ca nặng.
NGUY KỊCH
Thỏa mãn bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: suy hô hấp cần phải
thở máy; sốc; suy các cơ quan khác cần được theo dõi và điều trị trong ICU.
Các trường hợp nguy kịch được chia thành ba giai đoạn: sớm, giữa và muộn theo chỉ số oxy và độ dãn nở của phổi.
Giai đoạn sớm: 100 mmHg < chỉ số oxy hóa ≤ 150 mmHg; độ dãn nở phổi ≥ 30 mL / cmH2O; không có suy nội tạng khác ngoài phổi. Bệnh nhân có nhiều khả năng phục hồi bằng cách điều trị tích cực thuốc kháng vi-rút, chống bão cytokine và điều trị hỗ trợ.
Giai đoạn giữa: 60 mmHg độ dãn nở phổi ≥ 15 mL / cmH2O; có thể có biến chứng do rối loạn chức năng nhẹ hoặc trung bình của các cơ quan khác.
Giai đoạn muộn: chỉ số oxy hóa ≤ 60 mmHg; độ dãn nở phổi < 15 mL / cmH2O; đông đặc phổi lan tỏa hai bên cần dùng ECMO; hoặc suy đa tạng quan trọng khác. Nguy cơ tử vong tăng lên rất cao.
Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút loại bỏ mầm bệnh
Điều trị kháng vi-rút sớm có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nặng và nguy kịch. Mặc dù không có bằng chứng lâm sàng về hiệu quả của thuốc kháng vi-rút, nhưng các liệu trình điều trị hiện tại được áp dụng theo Phác đồ chẩn đoán và điều trị COVID-19: Phòng ngừa, kiểm soát, chẩn đoán và quản lý.
Thuốc kháng vi-rút
Tại FAHZU, lopinavir/ ritonavir (2 viên, uống cách nhau 12h) kết hợp với arbidol (200 mg uống cách nhau 12h) được áp dụng thường quy cho việc điều trị bệnh COVID-19. Từ kinh nghiệm điều trị của 49 bệnh nhân trong bệnh viện này, thời gian trung bình để đạt được xét nghiệm axit nucleic âm tính lần đầu là 12 ngày (95% CI: 8-15 ngày). Thời gian âm tính của xét nghiệm axit nucleic (âm tính hơn 2 lần liên tiếp trong khoảng thời gian ≥ 24h) là 13,5 ngày (CI 95%: 9,5 - 17,5 ngày).
Nếu không hiệu quả, có thể sử dụng phối hợp chloroquine phosphate cho người lớn từ 18-65 tuổi (cân nặng ≥ 50 kg: 500mg 2 lần/ngày; cân nặng ≤50 kg: 500mg hai lần/ngày trong 2 ngày đầu và 500mg 1 lần/ngày trong 5 ngày kế tiếp).
Khí dung Interferon thường được khuyến cáo sử dụng trong các phác đồ chẩn đoán và điều trị COVID-19 nhưng chúng tôi khuyên rằng, chỉ nên được sử dụng nó ở các phòng áp lực âm thay vì các phòng bệnh thông thường do khả năng lây truyền bệnh qua khí dung.
Darunavir/ cobicistat cho thấy có một số tác dụng kháng vi-rút trong các nghiên cứu trong ống nghiệm dựa trên kinh nghiệm điều trị bệnh nhân AIDS, các thuốc này có các tác dụng phụ tương đối nhẹ.
Đối với những bệnh nhân không dung nạp với lopinavir/ ritonavir, darunavir/ cobicistat (1 viên /ngày) hoặc favipiravir (liều ban đầu 1600 mg sau đó là 600 mg 3 lần/ngày) là một lựa chọn thay thế sau khi xem xét vấn đề đạo đức. Không nên sử dụng đồng thời ba loại thuốc chống vi-rút trở lên.
Liệu trình điều trị
Liệu trình điều trị đối với chloroquine phosphate không nên quá 7 ngày.
Việc điều trị với các thuốc khác chưa được xác định rõ nhưng thường không nên quá 2 tuần. Nên ngừng thuốc kháng vi-rút nếu xét nghiệm đàm axit nucleic âm tính trên 3 lần.
Điều trị chống sốc và chống thiếu oxy
Trong giai đoạn tiến triển từ nặng đến nguy kịch, bệnh nhân có thể bị thiếu oxy trầm trọng, dòng thác cytokine và nhiễm trùng có thể gây sốc, rối loạn tưới máu và thậm chí là suy đa cơ quan. Điều trị nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển của bệnh và thực hiện bù dịch. Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo (ALSS) và lọc máu có thể làm giảm tác dụng của các chất trung gian gây viêm, dòng cytokine và dự phòng nguy cơ sốc, thiếu oxy cũng như hội chứng suy hô hấp.
Sử dụng Glucocorticoids khi cần thiết
Sử dụng thích hợp và ngắn ngày corticosteroid để ức chế dòng cytokine và ngăn chặn tiến triển bệnh cần được xem xét điều trị cho bệnh nhân COVID-19 viêm phổi nặng càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, nên tránh dùng liều cao glucocorticoids do các tác dụng phụ và biến chứng.
Chỉ định Corticosteroid
Bệnh nhân trong giai đoạn nặng và nguy kịch;
Bệnh nhân bị sốt cao kéo dài (trên 39°C);
bệnh nhân có chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thấy hình ảnh tổn thương kính mờ rải rác hoặc hơn 30% diện tích của phổi có liên quan;
Bệnh nhân có CT biểu hiện tiến triển nhanh chóng (hơn 50% diện tích phổi tổn thương trên CT trong vòng 48 giờ);
Bệnh nhân có IL-6 trên 5 ULN.
Sử dụng của Corticosteroid
Methylprednisolone thường quy ban đầu với liều 0,75 ~ 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần (gần 40 mg một lần hoặc hai lần một ngày) được khuyến cáo. Tuy nhiên, methylprednisolone với liều 40 mg mỗi 12h có thể được xem xét cho bệnh nhân bị hạ nhiệt độ cơ thể hoặc cho bệnh nhân có cytokine tăng đáng kể dưới liều thông thường của steroid. Ngay cả methylprednisolone với liều 40 mg - 80 mg mỗi 12h có thể được xem xét cho các trường hợp nguy kịch. Theo dõi chặt chẽ nhiệt độ cơ thể, độ bão hòa oxy trong máu, công thức máu thường quy, CRP, cytokine, sinh hóa và CT phổi mỗi 2 đến 3 ngày trong quá trình điều trị khi cần thiết. Liều dùng methylprednisolone nên giảm một nửa sau mỗi 3 đến 5 ngày nếu tình trạng của bệnh nhân được cải thiện, nhiệt độ cơ thể bình thường hoặc các tổn thương liên quan trên CT được hồi phục đáng kể. Nên uống methylprednisolone (Medrol) mỗi ngày một lần khi giảm liều tĩnh mạch xuống còn 20 mg mỗi ngày. Đợt điều trị của corticosteroid không được xác định; Một số chuyên gia đã đề nghị ngừng điều trị bằng corticosteroid khi bệnh nhân gần như hồi phục.
Cân nhắc đặc biệt trong quá trình điều trị
Sàng lọc lao bằng xét nghiệm T-SPOT, HBV và HCV bằng xét nghiệm kháng thể nên được thực hiện trước khi điều trị bằng corticosteroid;
Thuốc ức chế bơm proton có thể được xem xét để ngăn ngừa các biến chứng;
Cần theo dõi đường huyết. Đường huyết cao nên được điều trị bằng insulin khi cần thiết;
Kali huyết thanh thấp nên được điều chỉnh;
Chức năng gan cần được theo dõi chặt chẽ;
Thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc có thể được xem xét cho những bệnh nhân bị đổ mồ hôi;
Thuốc ngủ an thần có thể được dùng tạm thời cho bệnh nhân rối loạn giấc ngủ.
Điều trị gan nhân tạo để ức chế dòng thác Cytokine
Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo (ALSS, artificial liver support system) có thể tiến hành thay thế huyết tương (plasma exchange), lọc máu hấp phụ và siêu lọc các chất trung gian gây viêm như nội độc tố và các chất chuyển hóa có hại có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc trung bình. Phương pháp này cũng có thể cung cấp albumin huyết thanh, các yếu tố đông máu, cân bằng dịch, điện giải và toan kiềm, và các biểu hiện cơn bão anti-cytokine, sốc, viêm phổi… Nó cũng có thể giúp cải thiện nhiều chức năng cơ quan bao gồm gan và thận. Do đó, phương pháp này có thể làm tăng tỷ lệ thành công điều trị và giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nặng.
Chỉ định cho ALSS
Chỉ số viêm trong huyết thanh (như IL-6) tăng lên ≥ 5 ULN, hoặc tốc độ tăng là ≥ 1 lần mỗi ngày;
Diện tích tổn thương trên hình ảnh CT phổi hoặc X-quang tiến triển ≥ 10% mỗi ngày;
Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo là cần thiết để điều trị các bệnh nền.
Bệnh nhân có tiêu chuẩn 1) + tiêu chuẩn 2), hoặc bệnh nhân có tiêu chuẩn 3).
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị bệnh nhân nguy kịch. Tuy nhiên, ALSS nên tránh trong các tình huống sau:
Bệnh chảy máu nặng hoặc đông máu nội mạch lan tỏa;
Những bệnh nhân bị dị ứng với các thành phần máu hoặc thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị như huyết tương, heparin và protamine;
Bệnh mạch máu não cấp tính hoặc chấn thương đầu nghiêm trọng;
Suy tim mạn tính, phân loại chức năng tim ≥ độ III;
Hạ huyết áp và sốc không kiểm soát được;
Rối loạn nhịp tim nặng.
Trao đổi huyết tương kết hợp với hấp phụ huyết tương hoặc hấp phụ phân tử huyết tương kép, tưới máu và siêu lọc máu được khuyến cáo theo tình hình bệnh nhân. Thể tích huyết tương 2000 ml nên được thay thế khi thực hiện ALSS. Các quy trình vận hành chi tiết có thể được tìm thấy trong Đồng thuận chuyên gia về ứng dụng hệ thống lọc máu gan nhân tạo trong điều trị viêm phổi do coronavirus nặng và nghiêm trọng (Expert Consensus on the Application of Artificial Liver Blood Purification System in the Treatment of Severe and Critical Novel Coronavirus Pneumonia).
ALSS giảm đáng kể thời gian bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng tại khoa ICU trong bệnh viện của chúng tôi. Thông thường, nồng độ của các cytokine huyết thanh như IL-2/IL-4/IL-6/TNF-α giảm đáng kể và độ bão hòa oxy được cải thiện đáng kể sau ALSS.
Liệu pháp oxy cho giảm oxy máu
Giảm oxy máu có thể do chức năng hô hấp bị suy yếu bởi COVID-19. Điều trị bổ sung oxy có thể điều chỉnh giảm oxy máu, giảm tổn thương cơ quan thứ phát do suy hô hấp và thiếu oxy.
Liệu pháp oxy
Theo dõi độ bão hòa oxy liên tục trong quá trình trị liệu oxy
Một số bệnh nhân không nhất thiết bị suy giảm chức năng oxygen hóa khi bắt đầu nhiễm trùng nhưng có thể biểu hiện suy giảm oxy nhanh chóng theo thời gian. Do đó, việc theo dõi liên tục độ bão hòa oxy được khuyến cáo, trước và trong khi điều trị oxy.
Liệu pháp oxy càng sớm càng tốt
Điều trị oxy là không cần thiết cho bệnh nhân có bão hòa oxy (SpO2) hơn 93% hoặc cho bệnh nhân không có triệu chứng suy hô hấp rõ ràng khi không có điều trị oxy. Liệu pháp oxy được khuyến cáo mạnh mẽ cho những bệnh nhân có triệu chứng suy hô hấp. Cần lưu ý rằng một số bệnh nhân nặng với PaO2/FiO2 < 300 không có triệu chứng suy hô hấp rõ ràng.
Mục tiêu điều trị của liệu pháp oxy
Mục tiêu điều trị của liệu pháp oxy là duy trì độ bão hòa oxy (SpO2) ở mức 93% -96% cho bệnh nhân không mắc bệnh phổi mãn tính và ở mức 88% -92% cho bệnh nhân suy hô hấp loại II mạn tính. Đặc biệt, nồng độ oxy nên được tăng lên đến 92% - 95% cho những bệnh nhân có SpO2 giảm xuống dưới 85% thường xuyên trong các hoạt động hàng ngày.
Xem tiếp: Sổ tay dự phòng và điều trị COVID-19 (P5)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
