✴️ Thời gian và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân COVID-19 nặng

Charles de Roquetaillade, Swann Bredin, Jean-Baptiste Lascarrou, Thibaud Soumagne, Mariana Cojocaru, Benjamin Glenn Chousterman, Maxime Leclerc, Albin Gouhier, Gaël Piton, Frédéric Pène, Annabelle Stoclin & Jean-François Llitjos

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT       

Bối cảnh     

Các nghiên cứu trước đây báo cáo nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng đã đưa ra những kết quả trái ngược nhau. Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả nguyên nhân và thời gian tử vong ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt (ICU).

Phương pháp       

Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu ở tám ICU trên bảy bệnh viện của Pháp. Tất cả bệnh nhân người lớn liên tiếp (từ 18 tuổi trở lên) nhập viện ICU với nhiễm trùng SARS-CoV-2 được PCR xác nhận và suy hô hấp cấp tính đều được đưa vào phân tích. Nguyên nhân và thời gian tử vong của ICU được báo cáo dựa trên hồ sơ y tế.

Kết quả       

Từ ngày 1 tháng 3 năm 2020 đến ngày 28 tháng 4, 287 bệnh nhân được đưa vào ICU vì suy hô hấp cấp tính liên quan đến SARS-CoV-2. Trong số đó, 93 bệnh nhân tử vong trong ICU (32%). Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan liên quan đến COVID19 (MODS) là nguyên nhân tử vong hàng đầu (37%). MODS liên quan đến nhiễm trùng thứ phát chiếm 26% các ca tử vong do ICU, với phần lớn là viêm phổi liên quan đến máy thở. Giảm oxy máu kháng trị/xơ phổi là nguyên nhân gây tử vong trong 19% các trường hợp. Các biến cố thiếu máu cục bộ gây tử vong (tĩnh mạch hoặc động mạch) xảy ra trong 13% các trường hợp. Thời gian trung bình từ khi nhập viện ICU đến khi tử vong là 15 ngày (IQR thứ 25–75, 7–27 ngày). MODS liên quan đến COVID-19 có thời gian trung bình từ khi nhập viện ICU đến khi tử vong là 14 ngày (IQR thứ 25–75: 7– 19 ngày), trong khi chỉ có một trường hợp tử vong xảy ra trong 3 ngày đầu tiên kể từ khi nhập viện ICU.

Kết luận      

Trong nghiên cứu quan sát đa trung tâm của chúng tôi, MODS liên quan đến COVID-19 và nhiễm trùng thứ phát là hai nguyên nhân tử vong hàng đầu, trong số những bệnh nhân COVID-19 nặng được đưa vào ICU.

GIỚI THIỆU   

Tỷ lệ tử vong chính xác của các dạng nhiễm trùng SARS-CoV-2 nặng nhất được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) khác nhau giữa các nghiên cứu, dao động từ 8,1 đến 30% [1,2,3]. Ngoài sự khác biệt về đặc điểm của bệnh nhân khi nhập viện và sự không đồng nhất trong cách xử trí, việc không có mô tả nguyên nhân tử vong hạn chế việc giải thích của họ. Hai nghiên cứu đơn trung tâm gần đây đã báo cáo cụ thể về thời gian và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân COVID-19 nặng [4, 5]. Mặc dù báo cáo suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong, hai nghiên cứu này khác nhau ở chỗ báo cáo suy cơ quan hoặc các phương pháp tiếp cận dựa trên hội chứng, do đó hạn chế sự so sánh.

Tuy nhiên, mô tả đặc điểm thời gian tử vong ở bệnh nhân cùng với nguyên nhân dường như là điều cần thiết để hiểu rõ hơn về COVID-19 và hướng dẫn các nghiên cứu sâu hơn. Thật vậy, ngoài corticosteroid và thuốc đối kháng thụ thể interleukin-6, một số nghiên cứu can thiệp không cải thiện được kết quả của bệnh nhân bị COVID-19 nặng mặc dù có cơ sở khoa học chính đáng [6, 7]. Như ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, thất bại này có thể phản ánh tình trạng không đồng nhất cơ bản quan trọng ở bệnh nhân. Do đó, báo cáo và mô tả nguyên nhân chính xác và thời điểm tử vong ở những bệnh nhân COVID-19 nặng cho phép ghi nhận sự không đồng nhất như vậy và thúc giục xác định rõ hơn những bệnh nhân nào có thể được hưởng lợi từ liệu pháp điều hòa miễn dịch.

Trong tài liệu này, chúng tôi báo cáo một phân tích hồi cứu đa trung tâm về những bệnh nhân COVID19 nặng được đưa vào tám ICU của Pháp với mục đích xác định nguyên nhân và thời gian tử vong.

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế và đối tượng nghiên cứu                 

Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu tại tám ICU trong bảy bệnh viện của Pháp (Institut Gustave Roussy, Paris; Bệnh viện Cochin (2 ICU), Paris; Bệnh viện Hotel Dieu, Nantes; Bệnh viện Jean Minjoz, Besançon; Bệnh viện Trung tâm liên quân, Alençon; Bệnh viện Trung tâm Mémorial, Bệnh viện Saint-Lô và Lariboisière, Paris). Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân trưởng thành liên tiếp (từ 18 tuổi trở lên) nhập viện ICU với tình trạng nhiễm SARS-CoV-2 được PCR xác nhận và suy hô hấp cấp tính, được xác định là cần ít nhất 6 L/phút oxy bổ sung. Dữ liệu nhân khẩu học, lâm sàng, xét nghiệm, điều trị và kết quả được thu thập từ hồ sơ bệnh án điện tử bằng cách sử dụng biểu mẫu thu thập dữ liệu chuẩn hóa. Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi Ủy ban Đạo đức Nghiên cứu của Institut Gustave Roussy. Nghiên cứu đã được đăng ký tại Ủy ban Quốc gia về Tin học và Tự do của Pháp và Viện Dữ liệu Y tế Quốc gia Pháp.

Định nghĩa bệnh nhân    

Xét nghiệm xác nhận COVID-19 dựa trên phát hiện SARS-CoV-2 bằng RT-PCR thời gian thực từ tăm bông hoặc dịch tiết đường hô hấp dưới. Mức độ nghiêm trọng khi nhập viện được đánh giá bằng Điểm Sinh lý Cấp tính Đơn giản 2 và Điểm Đánh giá Thất bại Nội tạng Tuần tự. Bệnh nhân được coi là suy giảm miễn dịch nếu quan sát thấy một hoặc nhiều tình trạng sau đây ở bệnh nhân: khối u do hóa trị trong 3 tháng gần đây hoặc các bệnh di căn đang tiến triển, khối u ác tính huyết học, ghép tạng đặc, nhiễm HIV có hoặc không có AIDS, điều trị bằng corticosteroid ( > 3 tháng, với bất kỳ liều lượng nào hoặc ≥ 1 mg/kg prednisone tương đương mỗi ngày trong> 7 ngày), hoặc điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác. Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) được chẩn đoán theo định nghĩa Berlin [8]. Béo phì được định nghĩa là chỉ số khối cơ thể> 30 kg/m2.

Xử trí ICU    

Bệnh nhân được xử trí theo các tiêu chuẩn chăm sóc của địa phương tại mỗi trung tâm trong bối cảnh đại dịch SARS-CoV-2 bùng phát. Bệnh nhân đang phát triển ARDS được phong tỏa thần kinh cơ, mức PEEP cao và nằm sấp, theo hướng dẫn quốc tế [8]. Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) được sử dụng như một liệu pháp cứu cánh trong các trường hợp giảm oxy máu dai dẳng kháng trị, tùy thuộc vào chuyên môn và tình trạng sẵn có của trung tâm. Ở mỗi trung tâm, các quyết định cuối đời (EOL) để giữ lại hoặc rút lại hỗ trợ sự sống được thực hiện chung khi việc duy trì hoặc gia tăng các liệu pháp duy trì sự sống được tất cả nhân viên tham gia coi là vô ích và cái chết sẽ xảy ra trong thời gian ngắn không thể khắc phục được.

Phân tích và đặc điểm tử vong ở bệnh nhân COVID-19

Nguyên nhân của cái chết trong bệnh viện được xác định là hội chứng gây tử vong hơn là suy nội tạng. Các rối loạn gây tử vong được xác định bằng cách phân tích các báo cáo y tế của hai bác sĩ chuyên khoa cấp cao độc lập, mù đôi, với sự trợ giúp của một tài liệu giấy tóm tắt. Các trường hợp có phân loại không thống nhất được thống nhất bằng sự đồng thuận, với sự kiểm tra về độ tin cậy giữa các quan sát viên. Nguyên nhân tử vong được xác định bằng cách sử dụng một tập hợp các hội chứng được chỉ định trước được xác định trước, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và đánh giá các tài liệu hiện có. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan liên quan đến COVID-19 (MODS) được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng của hai hoặc nhiều cơ quan, bao gồm các biểu hiện ở phổi, đông máu, tim, thần kinh, thận, gan và tiêu hóa, không tồn tại trước nhiễm trùng SARS-CoV-2 [9]. Nhiễm trùng mắc phải ICU được xác định là có thể xảy ra hoặc xác định theo đánh giá vi sinh đã được xác nhận hoặc nghi ngờ lâm sàng mạnh mà không cần đánh giá vi sinh. Định nghĩa về viêm phổi mắc phải do ICU dựa trên các hướng dẫn của Pháp [10]. Chúng tôi cũng coi MODS liên quan đến nhiễm trùng thứ phát là nguyên nhân tử vong, được định nghĩa theo (1) sự tồn tại của nhiễm trùng thứ cấp, và (2) một diễn biến lâm sàng tương thích với tình trạng xấu đi trên lâm sàng xảy ra sau khi cải thiện thoáng qua sau khi nhập viện. Giảm oxy máu kháng trị được định nghĩa là PaO2 <60 mmHg trong hơn 1 giờ trong khi nhận FiO2 1,0 [11], và/hoặc tăng CO2 máu. Thiếu máu cục bộ mạc treo hoặc chi gây tử vong dẫn đến MODS, nhồi máu cơ tim gây tử vong, thuyên tắc phổi dẫn đến ngừng tim, hoặc đột quỵ lớn gây ra các biến cố huyết khối tắc mạch gây tử vong. Vì việc đưa ra quyết định và chăm sóc EOL là kết quả của mức độ nghiêm trọng của quy trình cơ bản, chúng tôi đã phân tích quyết định EOL như một kết quả chứ không phải là một nguyên nhân tử vong.

Phân tích thống kê

Đối với phân tích mô tả, các biến liên tục được biểu thị dưới dạng trung bình (phạm vi liên phần tư) và biến phân loại dưới dạng số (tỷ lệ phần trăm). Các phép so sánh được thực hiện bằng phép thử chính xác Fisher hoặc phép thử χ2 cho dữ liệu phân loại và phép thử Kruskal – Wallis hoặc Wilcoxon cho dữ liệu liên tục. Thời gian nhập viện ICU tử vong được phân loại theo nguyên nhân tử vong và so sánh bằng cách sử dụng ANOVA một chiều với kiểm tra so sánh nhiều lần của Dunn. Để xác định các yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, các đặc điểm liên quan đến giá trị p < 0,1 bằng phân tích đơn biến, hoặc liên quan về mặt lâm sàng được đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến. Các biến liên tục phi tuyến tính được phân đôi. Tất cả các phân tích được thực hiện bằng R phiên bản 3.6.

KẾT QUẢ

Đặc điểm của bệnh nhân

Từ ngày 1 tháng 3 năm 2020 đến ngày 28 tháng 4, 287 bệnh nhân được đưa vào ICU vì suy hô hấp cấp tính liên quan đến SARS-CoV-2. Đặc điểm chính của họ được liệt kê trong Bảng 1. Bệnh nhân chủ yếu là nam giới (n = 232, 80,8%), với độ tuổi trung bình là 63 (54–71) tuổi. Tăng huyết áp động mạch và béo phì là những bệnh lý đi kèm nổi bật. Hầu hết trong số họ được thở máy (91%) với thời gian trung bình là 19 ngày (IQR thứ 25–75: 13–28 ngày), và khoảng 2/3 trải qua tư thế nằm sấp. Giải cứu oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) được thực hiện cho 25 bệnh nhân (8%).

Bảng 1 Đặc điểm của bệnh nhân

Bảng 2 Đặc điểm cơ bản và kết cục của bệnh nhân Covid-19 tử vong trong ICU được phân tầng theo nguyên nhân tử vong

Nguyên nhân và thời gian tử vong     

MODS liên quan đến COVID-19 là nguyên nhân tử vong hàng đầu (37%, n = 35/93). Tử vong do ICU là do MODS liên quan đến nhiễm trùng thứ phát ở 26% bệnh nhân (n = 24/93), với phần lớn là viêm phổi mắc phải ICU (ICU-AP). Thiếu oxy máu kháng trị là nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng trong 19% trường hợp (n = 18/93). Các biến cố thiếu máu cục bộ gây tử vong là nguyên nhân dẫn đến tử vong do ICU ở 13% bệnh nhân (bảy trường hợp thuyên tắc phổi, hai ca đột quỵ, hai thiếu máu cục bộ mạc treo và một nhồi máu cơ tim). Độ tin cậy giữa các quan sát viên là 93%, với phân loại không thống nhất yêu cầu xét theo sự đồng thuận trong bảy trường hợp. Các đặc điểm của bệnh nhân theo nguyên nhân tử vong được mô tả trong Bảng 2. Việc không có phong tỏa thần kinh cơ có liên quan đến tử vong do giảm oxy máu kháng trị/xơ phổi (p <0,01). Quyết định EOL được ghi lại trong hồ sơ của 42 bệnh nhân đã qua đời (45,1%) và cái chết của họ hầu hết liên quan đến giảm oxy máu kháng trị/xơ phổi (p <0,01), trong khi MODS liên quan đến nhiễm trùng thứ phát chủ yếu liên quan đến việc không có quyết định EOL (p < 0,01) (Bảng 3).

Thời gian trung bình từ khi nhập viện ICU đến khi tử vong là 15 ngày (IQR thứ 25–75, 7–27 ngày). MODS liên quan đến COVID-19 có thời gian trung bình từ khi nhập viện ICU đến khi tử vong là 14 ngày (IQR thứ 25–75: 7–19 ngày). Một bệnh nhân đã chết trong ba ngày đầu tiên sau khi nhập viện ICU do MOF liên quan đến COVID. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt thống kê về thời gian từ khi nhập viện đến khi tử vong do ICU gây ra giữa các nguyên nhân tử vong khác nhau (Bảng 2). Thời gian tử vong không khác biệt giữa bệnh nhân có EOL và không có EOL (14 [7–26] so với 17 [9–27] ngày, p = 0,55) (Bảng 3). Sự phân bố tử vong theo thời gian từ khi nhập viện được mô tả trong Hình 1.

THẢO LUẬN

Trong nghiên cứu quan sát đa trung tâm của chúng tôi, MODS liên quan đến COVID-19 và nhiễm trùng thứ phát được xác định là hai nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân COVID-19 nặng được đưa vào ICU.

Điều tra của chúng tôi về thời gian và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân COVID-19 nặng là nổi bật, bất kể các nghiên cứu trước đây trong cùng chủ đề hiện đang được nghiên cứu trong tài liệu [4, 5], do những điểm khác biệt sau đây. Thứ nhất, đây là nghiên cứu đa trung tâm đầu tiên, mặc dù ở cùng một quốc gia. Thứ hai, trái ngược với Ketcham và cộng sự, người đã nghiên cứu rối loạn chức năng cơ quan là nguyên nhân chính gây tử vong, chúng tôi đã báo cáo nguyên nhân của các quá trình bệnh. Cuối cùng, liên quan đến phân loại bệnh, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên đánh giá gánh nặng tử vong do nhiễm trùng thứ phát, là một mối đe dọa đang nổi lên trong quá trình sử dụng ồ ạt corticosteroid và thuốc điều hòa miễn dịch ở bệnh nhân COVID-19 [12]. Các nghiên cứu trước đây báo cáo tỷ lệ sốc nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân COVID-19 nặng, dao động từ 15 đến 27%. Theo định nghĩa SEPSIS-3 về sốc nhiễm trùng [13], mức lactate phải cao hơn 2 mmol/L.  

Bảng 3 So sánh nguyên nhân tử vong giữa bệnh nhân quyết định cuối đời và những bệnh nhân khác

Hình 1 Tích lũy tỷ lệ tử vong do ICU trong thời gian nhập viện. ICU: Đơn vị chăm sóc đặc biệt, MODS: hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan

Tuy nhiên, đáng chú ý là giá trị lactate ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng hầu hết không vượt quá ngưỡng này, được báo cáo trong một nhóm lớn gồm 4.244 bệnh nhân COVID-19 nặng [2]. Xem xét điều này, chúng tôi đã báo cáo sự tồn tại của MODS chứ không phải sốc nhiễm trùng để tránh tập hợp một số căn nguyên khác nhau dưới danh tính của sốc nhiễm trùng. Hơn nữa, các nghiên cứu báo cáo nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2 được nhận vào ICU báo cáo tỷ lệ tử vong đáng chú ý 48% [5] hoặc không có dữ liệu về tỷ lệ tử vong trong ICU [4], do đó hạn chế giá trị bên ngoài trong số các kết quả này.

Mặc dù việc tìm hiểu nguyên nhân tử vong được quan tâm nhiều, nhưng việc xác định con đường chính xác dẫn đến tử vong gặp phải một số khó khăn. Đầu tiên, việc chỉ định một nguyên nhân tử vong là phức tạp và định nghĩa của chúng có thể khác nhau giữa các nhà nghiên cứu. Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các báo cáo y tế đều được xem xét một cách mù đôi bởi hai bác sĩ chuyên khoa cấp cao độc lập. Cho dù phân tích trung gian nhân quả có thể cho phép chính xác nguyên nhân tử vong, thiết kế hồi cứu của nghiên cứu mà không lấy mẫu sinh học có hệ thống không cho phép phân tích như vậy. Tuy nhiên, chúng tôi đánh giá sự thay đổi tỷ lệ của từng nguyên nhân tử vong theo thời gian. Chúng tôi giả thuyết rằng nếu có sự sai lệch lựa chọn trong nghiên cứu của chúng tôi, thì không có lý do gì mà nó không thay đổi theo thời gian. Do đó, vì tỷ lệ của mỗi nguyên nhân gây tử vong không đổi theo thời gian, nên khả năng xảy ra sai lệch đó là rất nhỏ. Thứ hai, một số bệnh có thể liên kết sâu với nhau và dẫn đến tử vong, đặc biệt là sau một thời gian dài lưu lại ICU, có liên quan đến sự xuất hiện của các biến chứng do ICU mắc phải. Do đó, tỷ lệ tử vong do mỗi nguyên nhân tiềm ẩn gây tử vong vẫn còn được tranh luận nhiều, đặc biệt là ở những bệnh nhân COVID-19 nặng [14]. Do đó, các phát hiện khám nghiệm tử thi và bằng chứng mô bệnh học sau khi khám nghiệm tử thi là rất quan trọng để nâng cao hiểu biết của chúng ta về COVID-19 nghiêm trọng, đặc biệt là trong việc phân biệt nguyên nhân tử vong chính xác với các yếu tố góp phần khác. Một đánh giá gần đây tập trung vào khám nghiệm tử thi ở bệnh nhân COVID19 đã báo cáo thuyên tắc phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở COVID-19, với tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu ngoại vi cao [15]. Những quan sát này phù hợp với một số nghiên cứu báo cáo các biến cố huyết khối tĩnh mạch và động mạch thường gặp ở bệnh nhân COVID-19 nặng [16,17,18]. Do đó, người ta có thể giả thuyết rằng tỷ lệ cao của MODS liên quan đến COVID-19 có thể dựa vào các biến chứng huyết khối tắc mạch lan tỏa.

Không giống như những gì quan sát được ở những bệnh nhân COVID-19 nặng trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong sớm cao ở những bệnh nhân viêm phổi nặng do vi khuẩn hoặc vi rút. Trong sốc nhiễm trùng, khoảng một phần ba số bệnh nhân tử vong trong 72 giờ đầu tiên, với phần lớn là MODS liên quan đến nhiễm trùng nguyên phát [19]. Tỷ lệ tử vong sớm cũng cao trong bệnh viêm phổi nặng do vi rút, với việc xác định đồng nhiễm vi khuẩn là nguyên nhân chính gây tử vong [20]. Tỷ lệ tử vong sớm này được cho là do sự tồn tại của tình trạng viêm quá mức ở giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng, bao gồm sự biểu hiện quá mức của các cytokine tiền viêm như IL-6, IL-12 và TNFα [21]. Phù hợp với kết quả của chúng tôi, một nghiên cứu gần đây báo cáo nồng độ IL-6 trong huyết thanh ở bệnh nhân COVID-19 thấp hơn 27 lần so với bệnh nhân sốc nhiễm trùng, do đó đặt câu hỏi về sự tồn tại của cơn bão cytokine trong COVID-19 [22]. Một lần nữa, quá trình nhập viện của bệnh nhân COVID-19 nhập viện ICU lại khác, với tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn lúc nhập viện được báo cáo thấp so với các nguyên nhân khác của viêm phổi do vi rút [23]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2 có nguy cơ cao bị viêm phổi do ICU [24, 25] so với các nguyên nhân khác của viêm phổi, với một số dữ liệu cho thấy mối liên quan đáng kể giữa việc tăng tỷ lệ tử vong và viêm phổi mắc phải ICU ở bệnh nhân COVID-19 nặng [25]. Tuy nhiên, việc đánh giá chính xác tỷ lệ tử vong do nguyên nhân, được định nghĩa là tỷ lệ phần trăm tử vong không xảy ra nếu không bị nhiễm trùng, là phức tạp đối với bệnh viêm phổi do ICU và yêu cầu sử dụng các mô hình thống kê nguy cơ cạnh tranh. Do đó, các nghiên cứu gần đây đã tìm thấy rất ít tác động của nhiễm trùng mắc phải ICU đối với tỷ lệ tử vong do ICU [26, 27]. Do đó, kết quả của chúng tôi khuyến khích việc đánh giá lại ảnh hưởng của viêm phổi mắc phải ICU đối với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19 nặng.

Quyết định EOL chiếm 45% bệnh nhân trong số bệnh nhân COVID-19 đã qua đời. Các vấn đề đạo đức trong ICU là một điểm thách thức trong bối cảnh đại dịch COVID-19 vì hai lý do chính: 1) tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân già yếu và 2) sự thiếu hụt nguồn lực y tế [28]. Do đó, tỷ lệ ngừng điều trị duy trì sự sống cao có thể phản ánh sự tồn tại của những ràng buộc bất thường bên ngoài [29]. Tuy nhiên, có hai quan điểm phản bác lại khẳng định này: Thứ nhất, một tỷ lệ như vậy đã được báo cáo trước đây, với quyết định EOL là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng [19]. Thứ hai, thời gian trung bình từ khi nhập viện đến khi tử vong ở những bệnh nhân ngừng điều trị duy trì sự sống là 16 ngày, cao hơn thời gian thường được báo cáo trong y văn [30]. Cuối cùng, chúng tôi báo cáo không có sự khác biệt về thời gian tử vong giữa những bệnh nhân có và không có quyết định EOL, điều này cho thấy rằng việc ngừng chăm sóc đã được quyết định trong bối cảnh không khẩn cấp.

Nghiên cứu này có một số hạn chế. Đầu tiên, như đã nêu trong một ấn phẩm gần đây, các suy luận nhân quả từ dữ liệu quan sát là một trong những vấn đề chính [31]. Liệu đánh giá của chúng tôi về độ tin cậy giữa các quan sát viên chỉ nhằm mục đích giảm thiểu rủi ro của sai lệch diễn giải, nó chỉ có thể được xác minh bằng các nghiên cứu sâu hơn đang xem xét thực hiện phân tích dàn xếp nhân quả bằng cách sử dụng dấu ấn sinh học. Cách tiếp cận này không thể thực hiện được trong nghiên cứu hiện tại của chúng tôi do thiếu hệ thống lấy mẫu máu theo chiều dọc trong nhóm thuần tập của chúng tôi. Một khả năng khác có thể là thực hiện một phân tích cạnh tranh tồn tại. Tuy nhiên, với nhiều yếu tố cạnh tranh đan xen và quy mô mẫu của nhóm thuần tập của chúng tôi, cách tiếp cận này không thể thực hiện được. Thứ hai, thiết kế đa trung tâm có liên quan đến sự khác biệt trong quy trình chẩn đoán và việc xác định nguyên nhân tử vong do bác sĩ phụ trách quyết định. Thứ ba, tiêu chuẩn chăm sóc đã phát triển kể từ khi đại dịch COVID-19 bùng phát và do đó có thể hạn chế giá trị bên ngoài của kết quả của chúng tôi. Đáng lưu ý, dữ liệu được công bố về chủ đề này mâu thuẫn với nhau, một số cho thấy tỷ lệ tử vong tương tự giữa các giai đoạn khác nhau [32] hoặc sự gia tăng theo thời gian của tỷ lệ sống sót được điều chỉnh theo nguy cơ đến khi xuất viện [33]. Đáng chú ý, sự xuất hiện gần đây của các biến thể SARS-CoV-2 được báo cáo là có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn [34]. Tuy nhiên, dữ liệu liên quan đến nguyên nhân tử vong liên quan đến các biến thể mới nổi này còn thiếu và cần được điều tra thêm. Cuối cùng, chúng tôi tập trung phân tích vào tử vong trong ICU, do đó loại bỏ các nguyên nhân tử vong khác có thể dựa vào ảnh hưởng lâu dài của nhiễm SARS-Cov-2.

KẾT LUẬN

Chúng tôi xác định MODS liên quan đến COVID19 và nhiễm trùng thứ phát là hai nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân COVID-19 nặng được đưa vào ICU, với phần lớn xảy ra sau hai tuần. Những kết quả này thúc giục tiếp tục nỗ lực để hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của căn bệnh này và phát triển các chiến lược chẩn đoán thống nhất.

REFERENCES

Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708–20.

COVID-ICU Group on behalf of the REVA Network and the COVID-ICU Investigators. Clinical characteristics and day-90 outcomes of 4244 critically ill adults with COVID-19: a prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06294-x.

Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775.

Ketcham SW, Bolig T, Molling DJ, et al. Causes and circumstances of death among patients hospitalized with COVID-19: a retrospective cohort study. Ann ATS. 2020. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202011-1381RL.

Contou D, Cally R, Sarfati F, et al. Causes and timing of death in critically ill COVID-19 patients. Crit Care. 2021;25:79.

Stone JH, Frigault MJ, Serling-Boyd NJ, et al. Efficacy of Tocilizumab in patients hospitalized with Covid-19. New Engl J Med. 2020;383:2333–44.

Agarwal A, Mukherjee A, Kumar G, et al. Convalescent plasma in the management of moderate covid-19 in adults in India: open label phase II multicentre randomised controlled trial (PLACID Trial). BMJ. 2020. https://doi.org/10.1136/bmj.m3939.

Force TADT. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA. 2012;307:2526–33.

Robba C, Battaglini D, Pelosi P, et al. Multiple organ dysfunction in SARS-CoV-2: MODS-CoV-2. Expert Rev Respir Med. 2020;14:865–8.

Leone M, Bouadma L, Bouhemad B, et al. Pneumonies associées aux soins de réanimation* RFE commune SFAR– SRLF. Méd Intensive Réa. 2019;28:261–81.

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:637–45.

Narain S, Stefanov DG, Chau AS, et al. Comparative survival analysis of immunomodulatory therapy for coronavirus disease 2019 cytokine storm. Chest. 2021;159:933–48.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801–10.

Vincent J-L, Taccone FS. Understanding pathways to death in patients with COVID-19. Lancet Respir Med. 2020;8:430–2.

Maiese A, Manetti AC, La Russa R, et al. Autopsy findings in COVID-19-related deaths: a literature review. Forensic Sci Med Pathol. 2020. https://doi.org/10.1007/s12024-020-00310-8.

de Roquetaillade C, Chousterman BG, Tomasoni D, et al. Unusual arterial thrombotic events in Covid-19 patients. Int J Cardiol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.08.103.

Llitjos J-F, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thrombosis Haemostasis. 2020. https://doi.org/10.1111/jth.14869.

Julien P, Julien G, Morgan C, et al. Pulmonary embolism in patients with COVID-19. Circulation. 2020;142:184–6.

Daviaud F, Grimaldi D, Dechartres A, et al. Timing and causes of death in septic shock. Ann Intensive Care. 2015;5:16.

Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis. 2008;198:962–70.

Hotchkiss RS, Moldawer LL, Opal SM, et al. Sepsis and septic shock. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16045.

Leisman DE, Ronner L, Pinotti R, et al. Cytokine elevation in severe and critical COVID-19: a rapid systematic review, meta-analysis, and comparison with other inflammatory syndromes. Lancet Respir Med. 2020.  https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30404-5.

Langford BJ, So M, Raybardhan S, et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.07.016.

Llitjos J-F, Bredin S, Lascarrou J-B, et al. Increased susceptibility to intensive care unit-acquired pneumonia in severe COVID-19 patients: a multicentre retrospective cohort study. Ann Intensive Care. 2021;11:20.

Nseir S, Martin-Loeches I, Povoa P, et al. Relationship between ventilator-associated pneumonia and mortality in COVID-19 patients: a planned ancillary analysis of the coVAPid cohort. Crit Care. 2021;25:177.

Bekaert M, Timsit J-F, Vansteelandt S, et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a reappraisal using causal analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:1133–9.

van Vught LA, Klein Klouwenberg PMC, Spitoni C, et al. Incidence, risk factors, and attributable mortality of secondary infections in the intensive care unit after admission for sepsis. JAMA. 2016;315:1469–79.

Ranney ML, Griffeth V, Jha AK. Critical Supply Shortages—the need for ventilators and personal protective equipment during the Covid-19 Pandemic. N Engl J Med. 2020;382:41.

Emanuel EJ, Persad G, Upshur R, et al. Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. N Engl J Med. 2020;382:2049–55.

Stapleton RD, Wang BM, Hudson LD, et al. Causes and timing of death in patients with ARDS. Chest. 2005;128:525–32.

Maslove DM, Leisman DE. Causal inference from observational data: new guidance from pulmonary, critical care, and sleep journals. Crit Care Med. 2019;47:1–2.

Contou D, Fraissé M, Pajot O, et al. Comparison between first and second wave among critically ill COVID-19 patients admitted to a French ICU: no prognostic improvement during the second wave? Crit Care. 2021;25:3.

Dale CR, Starcher RW, Chang SC, et al. Surge effects and survival to hospital discharge in critical care patients with COVID-19 during the early pandemic: a cohort study. Crit Care. 2021;25:70.

Challen R, Brooks-Pollock E, Read JM, et al. Risk of mortality in patients infected with SARS-CoV-2 variant of concern 202012/1: matched cohort study. BMJ. 2021;372:579.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp