✴️ Các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con (Bộ Y tế)

1. Sử dụng vắc xin viêm gan B, globulin miễn dịch kháng viêm gan B

• Năm 1970 Krugman và cộng sự đã phát hiện huyết thanh có HBsAg sau khi được bất hoạt có khả năng tạo kháng thể kháng HBV. Dựa trên cơ sở này, vắc xin viêm gan B đã được sản xuất thành công. Các vắc xin được sản xuất các phương pháp khác nhau, sử dụng an toàn, tính miễn dịch và hiệu quả phòng bệnh cao.
• Tại các nước có dịch tễ HBV cao như khu vực châu Á bao gồm Việt Nam thì tiêm phòng vắc xin viêm gan B là chiến lược ưu tiên cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
• Tại Việt Nam, vắc xin viêm gan B đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 2003. Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em vào những năm 1990 rất cao khoảng 19,5%, nhưng từ năm 2000- 2008, tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em chỉ có 2,7%, mặc dù tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai cao. Điều này cho thấy tác động quan trọng của chương trình tiêm phòng vắc xin viêm gan B trong việc giảm tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng.
• Khi mẹ có HBeAg dương tính và hoặc nồng độ HBV DNA cao trên 10⁶ bản sao/ml là yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con. Do đó, các nghiên cứu cũng cho thấy những trẻ sinh ra từ mẹ mang HBsAg và HBeAg dương tính có nguy cơ chỉ tiêm chủng vắc xin viêm gan B thất bại, do đó cần phối hợp với globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) sau sinh để tăng cường hiệu quả dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con. Trong một nghiên cứu phân tích hệ thống của Lee với chủ yếu là các bà mẹ có HBeAg(+) cho thấy việc phối hợp HBIg và vắcxin viêm gan vi rút B làm giảm nguy cơ nhiễm HBV gần một nửa so với tiêm vắc xin đơn độc. Trong nghiên cứu của Yang thì việc sử dụng HBIG phối hợp với vắc xin viêm gan B không có hiệu quả rõ rệt trên nhóm trẻ sinh ra từ mẹ HBeAg có âm tính.

2. Khuyến cáo sử dụng vắc xin viêm gan B và kháng huyết thanh như sau:

          - Phòng chủ động: Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho tất cả trẻ em trong vòng 24 giờ sau sinh không phụ thuộc tình trạng HBsAg của mẹ và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

          - Đối với phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính: Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và phối hợp với tiêm globulin miễn dịch kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng. 

3. Thuốc kháng vi rút dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con

          Nồng độ HBV DNA cao trong máu trên 10⁶ bản sao/ml ở phụ nữ mang thai làm tăng nguy cơ lây truyền HBV từ mẹ sang con và làm cho việc tiêm vắc xin và globulin miễn dịch nhiều khả năng thất bại. Việc điều trị các thuốc kháng vi rút viêm gan B cho thai phụ để dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con đã được nghiên cứu và khuyến cáo.

          Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) đã được phê duyệt để điều trị viêm gan vi rút B mạn năm 2008 và cũng được chấp thuận để điều trị HIV-1. TDF là mạnh và chưa bị đề kháng trước đó. Do đó, TDF được khuyến cáo điều trị đầu tay ở những bệnh nhân viêm gan B mạn. TDF được dùng liều 300 mg/ngày và cần được điều chỉnh liều cho bệnh suy thận. Trong các thuốc kháng vi rút viêm gan B hiện nay, telbivudine và tenofovir disoproxil fumarate (TDF) là các thuốc được xếp vào phân loại B (không có nguy cơ trên động vật thí nghiệm, chưa biết trên người), trong khi đó lamivudine, adefovir và entecavir được xếp vào phân loại C (gây quái thai trên động vật thí nghiệm, chưa rõ trên người) theo Cục Quản lý Thực phẩm và Dược Phẩm của Hoa Kỳ. Các thuốc phân loại nhóm B như telbivudine và TDF được cân nhắc chỉ định điều trị cho thai phụ trong quá trình từ 3 tháng đầu tới 3 tháng cuối của thai kỳ. TDF có dữ liệu an toàn trên các thai phụ nhiễm HIV, và rất ít khả năng kháng thuốc. Các dữ liệu về thuốc ARV (antiretroviral) cũng cho thấy TDF là thuốc an toàn đối với thai nhi, có thể dùng trong kỳ đầu của thai kỳ. Các dữ liệu đã chứng minh việc uống thuốc kháng vi rút có thể làm giảm nồng độ HBV DNA ở bà mẹ, từ đó làm giảm tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con.

Khuyến cáo hiện nay về sử dụng thuốc kháng vi rút trong dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con là: (theo bộ Y tế 2019)

          Đối với các trường hợp thai phụ có tải lượng HBV DNA > 200.000 IU/mL (> 10⁶ copies/mL) hoặc HBsAg định lượng > 10⁴ IU/mL, tư vấn điều trị dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con:

          + Dùng TDF từ tuần 24 - 28 của thai kỳ, nếu muộn hơn thì nên bắt đầu ít nhất 4 tuần trước sinh và liên tục đến 4 - 12 tuần sau sinh

          + Theo dõi tình trạng của mẹ gồm triệu chứng lâm sàng, AST, ALT mỗi 4 - 12 tuần, tải lượng HBV DNA trong vòng 24 tuần sau sinh để phát hiện viêm gan B bùng phát.

          + Xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cho trẻ > 12 tháng tuổi để đánh giá tình trạng nhiễm HBV.

          Không chống chỉ định nuôi con bằng sữa mẹ ở những người mẹ có HBsAg dương tính và mẹ đang sử dụng TDF để điều trị bệnh hoặc điều trị dự phòng 

4. Quản lý phụ nữ mang thai nhiễm HBV và áp dụng các can thiệp điều trị và dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con

Các phụ nữ lứa tuổi mang thai, đặc biệt phụ nữ mang thai cần phải được làm xét nghiệm HBsAg. Việc áp dụng các can thiệp phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con cũng như điều trị HBV cho phụ nữ mang thai sẽ phụ thuộc từng nhóm đối tượng cụ thể như sau:

a. Bệnh nhân mang thai trong khi đang điều trị viêm gan B

Bệnh nhân cần được khám và đánh giá toàn diện về tuổi thai, mức độ nặng của bệnh, các thuốc viêm gan hiện đang sử dụng, các dấu ấn viêm gan như HBeAg, nồng độ HBV DNA

Nếu bệnh nhân đang điều trị Peg-interferon hoặc các thuốc không phải TDF thì cần phải ngừng các thuốc này và chuyển sang dùng thuốc TDF để tiếp tục điều trị.

Nếu bệnh nhân ngừng điều trị, dựa trên các đáp ứng tốt của điều trị như lâm sàng ổn định, men gan bình thường, đã có chuyển đảo HBeAg về âm tính, nồng độ HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được theo dõi sát để tránh nguy cơ bùng phát sau khi ngừng thuốc và áp dụng các can thiệp dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con như tiêm phòng vắc xin, globulin miễn dịch, hoặc điều trị thuốc TDF nếu trường hợp HBV DNA tăng trở lại.

b. Nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai

Đối với phụ nữ đang mang thai phát hiện HBsAg dương tính, thai phụ cần được khám lâm sàng, xét nghiệm để đánh giá chỉ định điều trị viêm gan B mạn

- Nếu có chỉ định điều trị viêm gan B mạn: điều trị bằng thuốc TDF

- Nếu không có chỉ định điều trị viêm gan B mạn vì sức khỏe bà mẹ thì không điều trị. Cần áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con. Theo dõi và đánh giá lại tình trạng lâm sàng, xét nghiệm của bà mẹ sau sinh để có quyết định phù hợp.

c. Phụ nữ mang thai đồng nhiễm HBV/HIV

Tất cả phụ nữ mang thai khi phát hiện nhiễm HIV đều được điều trị thuốc kháng vi rút ngay sau khi phát hiện nhiễm HIV.

Phác đồ ưu tiên điều trị là phác đồ phối hợp liều cố định:

                  TDF+3TC+EFV

Phác đồ điều trị này chứa hai loại thuốc là TDF và 3TC vừa có tác dụng điều trị HIV vừa có tác dụng điều trị viêm gan vi rút B cũng như điều trị dự phòng lây truyền HBV và HIV từ mẹ sang con.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp