MỞ ĐẦU
Khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) trong điều trị bệnh lao ở trẻ em và trẻ vị thành niên năm 2022 đã có vài cập nhật mới so với phiên bản năm 2014, bao gồm:
- Khuyến cáo mới dựa trên sự phân tích các bằng chứng mới liên quan đến những câu hỏi vê PICO (bệnh nhân (population), can thiệp (intervention), chất đối chiếu (comparator) và kết cục (outcome))
- Khuyến cáo liên quan đến trẻ em và trẻ vị thành niên trong hướng dẫn điều trị của WHO vào năm 2014
- Một số khuyến cáo không thay đổi từ năm 2014
Phạm vi cập nhật của khuyến cáo
Đối tượng của những khuyến cáo trong hướng dẫn này là trẻ em và trẻ vị thành niên, cụ thể:
- Trẻ em được xem là bệnh nhân dưới < 10 tuổi
- Trẻ vị thành niên là trẻ trong độ tuổi từ 10 – 19 tuổi
Chúng tôi tóm tắt hướng dẫn của WHO về vấn đề kiểm soát lao ở trẻ em và trẻ vị thành niên đến bạn đọc, bao gồm một số khuyến cáo mới về việc điều trị lao ở trẻ em và trẻ vị thành niên.
MỘT SỐ KHUYẾN CÁO MỚI VỀ KIỂM SOÁT LAO Ở TRẺ EM
1. Phác đồ điều trị lao rút gọn ở trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao không nghiêm trọng
Khuyến cáo
Trẻ em và trẻ vị thành niên từ 3 tháng tuổi – 16 tuổi mắc lao không nghiêm trọng (không nghi ngờ hoặc không có bằng chứng lao đa kháng thuốc/kháng rifampicin) nên được điều trị bằng phác đồ 2HRZ(E)/2HR trong vòng 4 tháng.
Lưu ý
- Lao không nghiêm trọng được định nghĩa là lao hạch bạch huyết ngoại vi, lao hạch bạch huyết vùng ngực mà không bị tắc nghẽn đường thở, biến chứng tràn dịch màng phổi không phức tạp hoặc có ít vi khuẩn, non-cavitary disease, giới hạn ở 1 thùy phổi và không có lao kê
- Trẻ em và trẻ vị thành niên không đáp ứng tiêu chí cho lao không nghiêm trọng nên được điều trị bằng phác đồ 2HRZE/EHR tiêu chuẩn trong 6 tháng hoặc được khuyến cáo nên điều trị bằng phác đồ cho lao ngoài phổi
- Ethambutol trong 2 tháng đầu tiên được khuyến cáo trong bối cảnh có tỷ lệ nhiễm HIV cao hoặc tỷ lệ kháng isoniazid cao.
Cân nhắc khi thực hành
Sử dụng ethambutol trong pha tấn công
Trẻ em và trẻ vị thành niên mắc lao không nghiêm trọng sống ở vùng không có tỷ lệ nhiễm HIV cao hoặc có tỷ lệ đề kháng isoniazid thấp và âm tính với HIV có thể được điều trị bằng phác đồ 3 thuốc HRZ trong vòng 2 tháng, sau đó tiếp tục điều trị trong 2 tháng với phác đồ HR. Trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao không nghiêm trọng sống tại vùng có tỷ lệ mắc HIV cao và/hoặc ở vùng có tỷ lệ kháng isoniazid cao nên được điều trị bằng HRZE trong 2 tháng, sau đó tiếp tục điều trị bằng HR trong 2 tháng.
Điều trị lao phổi nghiêm trọng ở trẻ em và trẻ vị thành niên
Trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao phổi không đáp ứng tiêu chí để được điều trị bằng phác đồ 4 tháng nên được điều trị bằng phác đồ tiêu chuẩn 6 tháng bao gồm thuốc điều trị thứ tư trong pha điều trị tấn công
Lựa chọn điều trị cho trẻ vị thành niên ≥ 12 tuổi
Trẻ vị thành niên ≥ 12 tuổi mắc lao có thể phù hợp với phác đồ điều trị 4 tháng bao gồm isoniazid, rifapentine, moxifloxacin và pyrazinamide (HPMZ). Phác đồ này hiện đang được WHO khuyến cáo có điều kiện. Như vậy, trẻ vị thành niên trong độ tuổi từ 12 – 16 tuổi có 3 lựa chọn điều trị:
- Phác đồ HPMZ 4 tháng
- Phác đồ 2HRZ(E)/2HR 4 tháng
- Phác đồ 2HRZ(E)/4HR tiêu chuẩn 6 tháng
Trẻ ≥ 16 tuổi có 2 lựa chọn điều trị:
- Phác đồ HPMZ 4 tháng
- Phác đồ 2HRZ(E)/4HR tiêu chuẩn 6 tháng
Lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân ở nhóm tuổi này còn phụ thuộc vào một số yếu tố lâm sàng (chẳng hạn bệnh lý nghiêm trọng khác hoặc bệnh nhân nhiễm HIV, tình trạng điều trị antiretroviral và số lượng CD4) cũng như các yếu tố hoàn cảnh (chẳng hạn sự sẵn có của phác đồ HPMZ).
2. Điều trị lao màng não ở trẻ em và trẻ vị thành niên
Khuyến cáo
Trẻ em và trẻ vị thành niên được xác nhận (về mặt vi khuẩn) hoặc được chẩn đoán (về mặt lâm sàng) bị nhiễm lao màng não (không nghi ngờ hoặc có bằng chứng của lao đa kháng thuốc/kháng rifampicin) có thể được điều trị bằng phác đồ tấn công 6HRZeto trong 6 tháng, thay thế cho phác đồ 2HRZE/10HR trong 12 tháng.
Lưu ý
- Phác đồ tấn công rút gọn thì phù hợp hơn với trẻ em và trẻ vị thành niên không có bằng chứng đề kháng và có ít khả năng nhiễm lao kháng thuốc
- Khuyến cáo từ năm 2014 dành cho trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao vẫn có thể là một lựa chọn để điều trị trẻ em và trẻ vị thành niên nghi ngờ hoặc được xác nhận bị lao màng não. Cụ thể, trẻ em và trẻ vị thành niên nghi ngờ hoặc được xác nhận bị lao màng não nên được điều trị bằng phác đồ HRZE trong 2 tháng, tiếp theo là phác đồ 2 thuốc HR trong 10 tháng. Tổng cộng thời gian điều trị là 12 tháng.
- Vì thiếu dữ liệu, khuyến cáo về phác đồ điều trị tấn công với thời gian ngắn hơn không nên áp dụng cho trẻ em và trẻ vị thành niên bị nhiễm HIV hoặc được chẩn đoán lao màng não
Cân nhắc khi thực hành
Sử dụng đúng thuốc và đúng liều trong phác đồ là vấn đề cốt lõi trong điều trị. Phác đồ điều trị bao gồm isoniazid, rifampicin, pyrazinamide và ethionamide nên được chỉ định với liều như sau:
- Isoniazid: 20 mg/kg, tối đa 400 mg/ngày
- Rifampicin: 20 mg/kg, tối đa 600 mg/ngày
- Pyrazinamide: 40 mg/kg, tối đa 2000 mg/ngày
- Ethionamide: 20 mg/kg, tối đa 750 mg/ngày
Phác đồ này nên dành cho trẻ nhiễm lao màng não được xác nhận nhạy cảm về mặt vi khuẩn. Tuy nhiên, cũng có thể được dùng cho trẻ được chẩn đoán nhiễm lao màng phổi về mặt lâm sàng, nhưng trẻ không bị nghi ngờ nhiễm lao đa kháng thuốc. Ở quốc gia và vùng lãnh thổ có tỷ lệ nhiễm lao kháng thuốc cao và ethionamide được sử dụng để điều trị lao kháng thuốc thì các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc lợi ích/nguy cơ của phác đồ này.
3. Điều trị trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao đa kháng thuốc và kháng rifampicin
3.1. Sử dụng bedaquilin ở trẻ nhiễm lao đa kháng thuốc/kháng rifampicin < 6 tuổi
Khuyến cáo
Trẻ < 6 tuổi bị lao đa kháng thuốc/kháng rifampicin có thể được điều trị bằng phác đồ đường uống chứa bedaquiline.
Lưu ý
Khuyến cáo này áo dụng và bổ trợ cho khuyến cáo của WHO về phác đồ điều trị chứa bedaquiline rút gọn và dài ngày
- Phác đồ đường uống chứa bedaquilin rút gọn trong vòng 9 – 12 tháng được khuyến cáo cho bệnh nhân phù hợp được xác nhận nhiễm lao đa kháng thuốc/kháng rifampicin chưa được điều trị bằng thuốc trị lao hàng 2 có mặt trong phác đồ trong thời gian hơn 1 tháng, những bệnh nhân này đã được loại trừ khả năng đề kháng fluoroquinolone
- Bedaquiline nên được bao gồm trong phác đồ dài hạn hơn điều trị bệnh nhân ≥ 18 tuổi đa kháng thuốc/kháng rifampicin
- Bedaquiline cũng có thể được bao gồm trong phác đồ dài hạn hơn điều trị bệnh nhân 6 – 17 tuổi bị nhiễm lao đa kháng thuốc/kháng rifampicin
Cân nhắc trong thực hành
Tính phù hợp cho phác đồ chứa bedaquiline rút gon và dài hạn
Phác đồ bao gồm bedaquiline (6 tháng) phối hợp với levofloxacin/moxifloxacin, ethionamide, ethambutol, isoniazid (liều cao), pyrazinamide và clofazimine trogn 4 tháng (có thể nới rộng đến 6 tháng nếu bệnh nhân vẫn có kết quả test mẫu đàm dương tính ở thời điểm cuối tháng thứ 4), tiếp theo điều trị bằng levofloxacin/moxifloxacin, clofazimine, ethambutol và pyrazinamide trong 5 tháng. Tiêu chí phù hơp bao gồm:
- Không mắc lao lan rộng
- Không mắc lao ngoài phổi nghiêm trọng
- Không đề kháng hoặc nghi không có hiệu quả khi điều trị với các thuốc có mặt trong phác đồ điều trị rút gọn (ngoài trừ kháng isoniazid)
- Trước đây không được điều trị với các thuốc trị lao hàng hai trong thời gian hơn 1 tháng (trừ khi vẫn nhạy cảm với các thuốc này).
Phác đồ cho trẻ em không phù hợp với phác đồ đường uống có bedaquiline
Trẻ không được xác nhận về mặt vi khuẩn bị nhiễm lao và/hoặc nhiễm lao đề kháng nhưng có khả năng bị nhiễm lao đa kháng/kháng rifampicin (dựa trên biểu hiện lâm sàng và triệu chứng lao phổi, kết hợp với tiền sử đã từng tiếp xúc với bệnh nhân được xác nhận nhiễm lao đa kháng/kháng rifampicin) cũng phù hợp cho phác đồ điều trị bằng phác đồ có bedaquiline. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này không đáp ứng tiêu chí cho phác đồ điều trị đường uống có bedaquiline rút gọn vì phác đồ này chỉ được áp dụng cho bệnh nhân nhiễm lao tối thiểu được xác nhận đề kháng với rifampicin đã được loại trừ khả năng đề kháng fluoroquinolone. Nhóm bệnh nhân này được hưởng nhiều lợi ích hơn từ phác đồ điều trị với thời gian dài hơn. Thời gian điều trị tùy thuộc vào mức độ lan rộng và nghiêm trọng của bệnh lý cũng như đáp ứng với điều trị. Thời gian điều trị tổng cộng < 18 tháng có thể cân nhắc nếu bệnh nhân không bị nhiễm lao lan rộng.
Thời gian điều trị bằng bedaquiline
Phác đồ cần phải chứa tối thiểu 3 tác nhân có hiệu quả nếu ngưng bedaquilin sau 6 tháng. Do đó, nếu sau 6 tháng, phải ngưng 1 trong 3 tác nhân còn lại vì độc tính thì cần phải thay thế. Thuốc được sử dụng để thay thế nên được chọn từ nhóm B (trừ khi cả clofazimine và cycloserine hoặc terizidone đã được bao gồm) hoặc nhóm C. Việc lựa chọn thuốc nhóm C phụ thuộc vào phân hạng thuốc, hoàn cảnh bệnh nhân và điều kiện của bệnh viện.
3.2. Sử dụng delamanid ở trẻ < 3 tuổi nhiễm lao đa kháng/kháng rifampicin
Khuyến cáo
Ở trẻ < 3 tuổi nhiễm lao đa kháng/kháng rifampicin, delamanid có thể được sử dụng trong phác đồ điều trị dài hạn.
Lưu ý
- Khuyến cáo này bổ sung cho khuyến cáo của WHO về phác đồ điều trị chứa delamanid:
Delamanid có thể được bao gồm trong phác đồ điều trị lao đa kháng/kháng rifampicin ở trẻ ≥ 3 tuổi trong thời gian dài hơn
Lưu ý khi thực hành
Delamanid được chấp thuận ở trẻ vị thành niên và người trưởng thành từ năm 2014 và cho trẻ em > 6 tuổi từ năm 2016 và cho trẻ > 3 tuổi từ năm 2019. Do vậy, sử dụng delamanid cho trẻ < 3 tuổi là một sự mở rộng cho chỉ định của delamanid. Delamanid được cân nhắc ở trẻ < 3 tuổi dựa trên việc chỉnh liều từ công thức 25 mg và tác động phụ trên tâm thần kinh.
Thời gian điều trị
Rút ngắn thời gian điều trị tổng cộng < 18 tháng có thể được cân nhắc ở trẻ không bị lao lan rộng.
Nguồn
- WHO. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment - Drug-Susceptible Tuberculosis Treatment. Updated 24 May 2022. Accessed date 27 may 2022. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
