Cắt lớp vi tính trong phụ khoa

ĐẠI CƯƠNG

4 kỹ thuật hiện thường được sử dụng trong thăm khám : Chụp TC-vòi trứng, siêu âm, CLVT và CHT.

Ngoài XQ, siêu âm được coi là phương pháp phổ thông, CLVT và CHT chỉ sử dụng trong 1 số chỉ định nhất định chủ yếu về u tiểu khung liên quan đến u sinh dục nữ để xác định chẩn đoán dương tính và xác định giai đoạn.

Chất đánh dấu u CA-125 được sử dụng trong chẩn đoán K buồng trứng, 85% trị số tăng trong K loại này. Tuy nhiên âm tính giả 50% trong K giai đoạn I, 30% trong u nhầy. Dương tính giả thấy trong lạc nội mạc tử cung, u xơ, có thai, viêm phần phụ, xơ gan.

KỸ THUẬT CHỤP CLVT.

Uống cản quang baryt 2% như chụp tiểu tràng và có tiêm cản quang như các tạng khác 2 giờ trước.

Cần chụp với bàng quang có nước tiểu hay chụp chậm lại sau khi tiêm cản quang tĩnh mạch.

Có thể thụt cản quang trực tràng.

Có thể đặt tampon thấm cản quang để định vị cổ tử cung.

VÒI TRỨNG.

Viêm vòi trứng do đường dưới hay đường máu gây tiết dịch làm dầy tổ chức này. Tỷ trọng tuỳ theo dịch (5-20HU), máu, mủ (10-40HU). Thành vòi trứng thường dầy lên, kích thước cũng to ra. Viêm vòi trứng có thể kèm theo viêm thành phần 2 bên như dây chằng, lớp mỡ vùng cổ bàng quang và quanh trực tràng. Muộn hơn sẽ tạo thành những ổ dịch, thậm chí abces.

Khi tiêm cản quang thành abces này sẽ rõ hơn. Bên cạnh đó những viêm nhiễm của cơ quan lân cận như ruột thừa, manh tràng.. cũng tạo nên abces trong dây chằng rộng. CLVT xác định được chẩn đoán này khi siêu âm chưa khẳng định được.

TỬ CUNG

U xơ cơ tử cung (Myofibrome)

Thường gặp tới 20% ở phụ nữ trên 30 tuổi. Có nhiều thể như dưới niêm mạc, trong thành cơ, dưới thanh mạc, có cuống dài…Cấu trúc ngoài mô cơ , mô xơ mỡ còn có hyalin, vôi hoá, biến đổi mạch thành u máu, hoại tử mô. U xơ cơ có loại giầu, loại ít mạch mà trên siêu âm Doppler cũng như CLVT có thể thấy.

CLVT cho hình dạng, kích thước tử cung, sự biến dạng tử cung khi u to, sự chuyển dich vị trí tử cung, của buồng tử cung. Không có hạch chung quanh và không có dấu hiệu lâm sàng có thể chắc chắn có u xơ cơ.

U có kích thước to, nhỏ nhiều ít khác nhau, nếu thay đổi có thể thoái hoá kính (hyalin), thoái hoá kén biểu hiện bằng những vùng giảm tỷ trọng trong lớp cơ. Nếu là kén thì bờ rõ. Có trường hợp thấy khí trong u do u to thông với buồng tử cung, nhiễm khuẩn hay hoại thư (gangrène). Sau khi tiêm cản quang bờ u thường rõ, nếu có tổn thương thoái hoá cũng dễ chẩn đoán hơn do đo được tỷ trọng của mô lành và bệnh, hơi, máu.

Về chẩn đoán phân biệt u cơ tuyến dưới niêm mạc ( Adenomyomatose) có thể lẫn với thể xơ cơ dưới niêm mạc. Sarcôm cơ tử cung hiếm gặp chủ yếu đánh giá bằng sự phát triển nhanh chóng của u.

Carcinoma tử cung

Carcinoma thân tử cung hay u nội mạc. ở tuổi 60, 80% đẫ mãn kinh ít gặp hơn cổ tử cung, chỉ bằng 1/3, thường bắt đầu từ nội mạc sau đó lan ra và xuống cổ. Nhưng khá nhiều tác giả cho là 2 loại riêng biệt, bệnh lý hoàn toàn khác nhau thuộc loại adenocarcinome tuyến (Adenocarcinome glandulaire)hay dạng nội mạc.

Yếu tố thuận lợi là béo bệu, đái đường, chưa đẻ lần nào, tắt kinh muộn, tiền sử rối
loạn kinh.

Lâm sàng là ra huyết nhất là đã mãn kinh hoặc có thể ra dịch hay ra mủ. Có khi tình cờ do siêu âm thấy hình như pôlip trong buồng tử cung.Vì tần số ít gặp nên không có chủ trương phát hiện hàng loạt.

Có thể di căn hạch cạnh động mach chủ vùng thắt lưng, ít khi ở động mạch chậu. Ung thư thân tử cung khi phát hiện hay phối hợp ung thư buồng trứng. Ung thư nội mạc chủ yếu khám bằng siêu âm và chụp tử cung vòi trứng. Sự lan tràn đánh giá chủ yếu bằng cộng hưởng từ ( 89%), siêu âm (69%), CLVT (61%).

CLVT khi tiêm cản quang u lấy thuốc mạnh thể hiện bằng lớp cơ dầy mỏng không đều, ở giữa là buồng tử cung chứa dịch và mô hoại tử, tỷ trọng thấp không lấy cản quang. Có thể thấy hạch cạnh động mạch chủ và thâm nhiễm mô chung quanh. Chẩn đoán phân biệt với ung thư rau (chorioepithelioma) rất khó chỉ căn cứ vào lâm sàng có tiền sử chửa trứng, sẩy thai và di căn phổi thường sớm.

Sarcôm cơ, sarcôm xơ cơ tử cung hiếm gặp, 5% u thân tử cung, và hình ảnh như sarcôm chỉ nghi ngờ khi u to, sớm có hoại tử và u phát triển nhanh.

Sau mổ cắt tử cung nếu có tái phát sẽ thấy hình thâm nhiễm vào mỏm cụt âm đạo, hố ngồi trực tràng bằng hình khối bất thường tròn, hoặc khối bờ không đều, nhiều múi, tăng tỷ trọng khi tiêm cản quang. Kích thước tổn thương phải trên 2cm mới phát hiện được. Di căn thường bàng quang, trực tràng, hạch và vào xương vùng cánh chậu. Cần phân biệt với những đám máu tụ, abces sau mổ.

Tiên lượng sống sau 5 năm 100% khi tổn thương nông. Khi lan đến 1/2 lớp cơ thời gian sống sau 5 năm không quá 82%.

Carcinoma cổ tử cung hay gặp ở phụ nữ 45-55 tuổi. Lâm sàng biểu hiện ra huyết hay rong kinh, ra huyết khi sinh hoạt, ra mủ, có thể do thấy khối tiêu khung và hạch ,phù chân do tắc mạch.

Yếu tố thuận lợi là sinh hoạt tình dục sớm, với nhiều đối tượng, hút thuốc lá, suy giảm miễm dịch. ở Pháp mỗi năm có 5000-6000 ca mới, tử vong khoảng 2000. Phát hiện hàng loạt bằng làm phiến đồ âm đạo có thể phát hiện từ 15-20%. Do đó có chủ trương lần đầu làm 2 phiến đồ cách nhau 1 năm, sau đó cách 3 năm làm 1 phiến đồ. Đó là loại K thượng bì tế bào vẩy (cellule squameuse) khu trú ở thành và lan xuống âm đạo.

Thường khám lâm sàng để định bệnh. CLVT chủ yếu tìm sự lan tràn chung quanh và đi xa. Tìm :

Di căn ra các cơ quan lân cận như bàng quang, niệu quản, trực tràng.

Hạch hạ vị, động mạch chủ

Di căn gan, phổi, não, xương

Trên CLVT là hình cổ tử cung to ra, biến dạng, thành dầy lên, cấu trúc có những vùng giảm tỷ trọng, những ổ hoại tử. U lấy thuốc cản quang mạnh. Giai đoạn muộn thâm nhiễm ra chung quanh thành những hình dải xơ và khung vào cơ, xương, bàng quang, trực tràng và mô sau phúc mạc làm tắc niệu quản, ứ nước thận. Để xác định rõ ranh giới vùng thâm nhiễm cổ tử cung và âm đạo có tác giả đặt bông thấm cản quang vào âm đạo. Phân loại giai đoạn theo TNM hay FIGO tuỳ thuộc tổn thương tại chỗ, khu trú ở cổ tử cung, vào âm đạo, sang phần phụ, ra ngoài bộ phận sinh dục ,di cân đi xa.

FIGO :

Giai đoạn I : tổn thương khu trú ở cổ TC, chưa qua màng đáy hay đã qua màng đáy vào lớp đệm.

Giai đoạn II a : tổn thương ở 1/3 trên âm đạo.

b : tổn thương ở 2/3 trong dây chằng rộng

Giai đoạn III a : tổn thương ở 1/3 dưới âm đạo

b : tổn thương qua dây chằng rộng đến thành bụng.

IV: tổn thương đến các cơ quan lân cận

Tiên lượng tuỳ thuộc kích thước u , u nhỏ thời gian sống tới 94%, không hạch tới
80%.

CHT hơn hẳn CLVT trong đánh giá lan tràn tổn thương tại chỗ ở âm đạo cũng như cũng bên cạnh tử cung.

CLVT lạc nội mạc tử cung K hoá. Lạc nội mạc TC hay ở buồng trứng, 6-8% trong u buồng trứng nhưng lạc nội mạc buồng trứng K hóa thì hiếm. Tổn thương này thường ở bề mặt buồng trứng. 30% có phối hợp với quá phát nội mạc hay K nội mạc TC. Chẩn đoán được di căn từ TC vào buồng trứng rất có ý nghĩa vì sử trí muộn thời gian sống 5 năm chỉ 30-40%.

Siêu âm, CHT kết hợp CA-125. giúp ích cho chẩn đoán.

BUỒNG TRỨNG

Kén buồng trứng

Kén chức phận folliculin hay lutêin hay kén tồn tại thường chỉ cần phát hiện bằng siêu âm kích thước to nhỏ khác nhau, thành mỏng, chứa dịch trong hay dịch nhầy, máu. Có thể chẩn đoán buồng trứng nhiều nang 2 bên trong hội chứng Stein -Leventhal.

Kén ung thư.

Do kén nhầy, tuyến kén (Cystadenome) thoái hoá thành ác tính (Cystadenocarcinome). Thành kén dầy không đều, hay có vôi hoá, dịch trong kén tỷ trọng phải trên 15HU.

Kén bì .

Siêu âm và X quang quy ước đã chẩn đoán, đó là loại khá phổ biến.trong kén 50% là mỡ, tổ chức bã. và mô xương. Thường cắt bỏ vì có khả năng thoái hoá.

CLVT có thể đo tỷ trọng trong kén để phân biệt mỡ, xương…

U buồng trứng thể kén đặc và u đặc

U thựơng bì mầm (Germinal epithelioma)

Chiếm khoảng 68% tất cả u buồng trứng chủ yếu là u nguyên phát loại carcinoma tuyến, có thể từ u tuyến lành tính thoái hoá, khoảng 20-30%.Tuổi có thể từ 40, chủ yếu trên 60. Khối này đã thấy trên siêu âm, trên CLVT là khối đặc hay 1 phần là kén tỷ trọng 10-20 HU, kích thước 2-3cm, tiêm cản quang u đặc tăng tỷ trọng, bờ rõ. U kén ác tính nguyên phát khó phân biệt với kén lành tính nếu thành kén không thay đổi nhiều, trong kén không có nhiều mô đặc, nếu là u kén tuyến ác tính thành những kén sẽ dầy mỏng không đều. U đặc trong có thể có những vùng ngấm ít thuốc hay vùng hoại tử không ngấm thuốc làm cấu trúc khối loang lổ. Chất chứa ở trong là dịch nhầy hay máu với tỷ trọng trên dịch thường, nốt vôi hoá có thể thấy trong khối. Hạch tiểu khung chứng tỏ tính chất ác tính và sự lan tràn của u. Lan tràn ra mạc nối, phúc mạc, mạc treo với hình thâm nhiễm làm dầy phúc mạc hay vôi hoá thành đám.

50% có ở buồng trứng bên kia , 45% thấy ở vòi trứng. Hạch thấy dọc 2 bên động mạch chủ, động mạch chậu gốc nhưng chỉ khỏang 15 % thấy được. CLVT vừa làm nhiệm vụ xác định chẩn đoán đồng thời tìm giai đoạn phát triển.

Chẩn đoán phân biệt với u Krukenberg là di căn vào buồng trứng từ ung thư dạ dày, đại tràng và vú.

U mô đệm buồng trứng (Ovarian stroma tumor )

gặp ở người trên 70 tuổi, đa số là u chế tiết gồm tế bào hạt và tế bào vỏ (thecal cell), thường chỉ 1 bên và có kích thước lớn tới 15 cm. Trên CLVT u là khối nhiều múi, ngoài phần đặc còn thấy vùng dịch của nội tiết và vùng hoại tử, kèm theo có hình kén thoái hoá và cả vôi hoá. Mức oestrogen càng cao vùng dịch càng nhiều vì vậy u khó chẩn đoán phân biệt với u nang tuyến ác tính

U tế bào mầm ác tính.

U tế bào mầm loạn sản (Dysgerminome) gặp ở người trẻ 20- 30, u di căn sớm, nhiều hạch khi phát hiện bệnh

U quái ác tính (Malignant teratoma)

Cũng di căn sớm nhưng có thành phần hỗn hợp của u quái. Nó là loại nguyên phát vì ít khi u bì biến thành loại này.

Ung thư buồng trứng.

Kỹ thuật như với TC, cắt lớp từ vòm hoành đến xương mu. Uống cản quang đường tiêu hoá 2 giờ trước, thụt cản quang trực tràng và tiêm cản quang tĩnh mạch. Bàng quang phải tương đối đầy.

Lâm sàng chỉ là đau bụng không rõ ràng, sốt, toàn trạng giảm.

CLVT thấy :

Khối u dạng kén hay đặc. Kén loại đơn độc hay nhiều ổ.

Kích thước khối lớn hơn buồng trứng bình thường. Khối càng to nguy cơ ác tính càng nhiều. Ngưỡng khối u là 5cm.

Độ dày thành khối, không đều, có nụ sùi. Sau tiêm cản quang vách hay nụ lấy cản quang.

Cấu trúc khối là mô mềm, lấy cản quang. Nếu có vôi hoá hay có mô mỡ là u quái..