✴️ Chẩn đoán cắt lớp vi tính trong bệnh lý thực quản

CHẨN ĐOÁN CẮT LỚP VI TÍNH TRONG BỆNH LÝ THỰC QUẢN

Cắt lớp vi tính được sử dụng trong bệnh lý thực quản ngày một nhiều trong đó phổ biến nhất là ung thư. Trong các phương pháp chẩn đoán hiện nay mỗi phương pháp đều có mặt mạnh riêng, nếu áp dụng và phối hợp được các phương pháp sẽ nâng cao hiệu quả chẩn đoán và tiên lượng tốt hơn.

Nội soi được coi như phương pháp chọn lọc vừa xem được trực tiếp tổn thương vừa sinh thiết để chẩn đoán tế bào vừa theo rõi trước, sau điều trị.

Nội soi siêu âm xem được chi tiết thành thực quản xem được xâm lấn gần , hạch tại chỗ.

Chụp lưu thông thực quản là phương pháp kinh điển dễ được bệnh nhân chấp nhận, nếu dùng kỹ thuật đối quang và chụp hàng loạt theo rõi hình động (cinê) sẽ cho nhiều thông tin tốt và thấy được toàn bộ chiều dài thực quản trên một hình. Nó vẫn là phương pháp phổ biến vừa có tác dụng chẩn đoán và theo rõi, khó bỏ qua được.

Cắt lớp vi tính cho biết những thay đổi ở thành thực quản, tổn thương tại chỗ và đi xa mà các phương pháp khác không thể hiện được.

Chụp cộng hưởng từ cũng cho những thông tin tốt như độ lan rộng, (tụ máu thành thực quản, cấu trúc lỏng, liên quan giải phẫu chung quanh tổn thương vì có lớp cắt dọc)

Đồng vị phóng xạ Tc 99m cho phép nghiên cứu nhu động thực quản và xem trào ngược dạ dày - thực quản nhưng ít được sử dụng.

Có thể nói ngoài nội soi, chẩn đoán hình ảnh ngày nay đã có những đóng góp lớn cho chẩn đoán bệnh lý thực quản.

MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG BỆNH LÝ THỰC QUẢN

Tổn thương không phải u.

Thoát vị hoành:

Do hiện diện thường xuyên hay không của dạ dày với mức độ nhiều hay ít nhiều hay ít và cả một số tạng khác qua lỗ hoành lên lồng ngực. Thường ở nữ, nhiều tuổi, béo bệu (tam chứng Saint). Có 3 thể chính:

Thể trượt hay thể trục (axiale):

Hay gặp nhất tới 90%, gồm phần nối tâm vị - thực quản và một phần dạ dầy. Hình hay thấy thường xuyên, có hay không dùng test Valsava. Lâm sàng không nhất thiết có trào ngược nhưng có thể có loét ở cổ thoát vị gây chẩy máu.

Thể cạnh thực quản do cuộn lên (par roulement):

Hay thể bên, hiếm gặp chỉ khoảng 15 %. Phần nối tâm vị- thực quản vẫn ở dưới vòm hoành, nhưng một phần dạ dầy thoát vị qua lỗ hoành lên lồng ngực, ở trước thực quản. Có nguy cơ biến chứng thoát vị nghẹt.

Thể hỗn hợp:

15 % trường hợp vừa trượt lên, vừa cuộn là thoát vị lớn, có cả những nguy cơ của mỗi thể.

Hình cắt lớp vi tính thấy rõ phần thoát vị dù nhỏ, với phần dạ dầy có cản quang trên lồng ngực kèm hình thực quản bên cạnh chứa khí khi thuốc cản quang đã đi qua. Trên lớp cắt qua phần thoát vị sẽ thấy hình tim, nhu mô phổi hai bên, nó chen vào giữa thực quản phía trước và động mạch chủ, cột sống phía sau. Ngay dưới chỗ thoát vị có thể thấy trụ hoành doãng ra( diastasis). Trong những thoát vị lớn thường có đám mỡ ở trước thoát vị không phải mỡ trung thất hay u quái (tératome). Thực tế để phân loại các thể thì X quang thường quy vẫn thấy rõ được.

Cắt lớp vi tính có tác dụng thấy được thoát vị dù nhỏ chỉ cần xem ở tư thế nằm ngửa và thấy được biến dạng của thành thực quản phía trên (thực quản ngắn, dầy, uốn lượn).

Co thắt tâm vị hay phình to thực quản:

Không rõ nguyên nhân, do giảm hay mất sự dãn ra của cơ vòng thực quản. Giai đoạn đầu hoạt động nhu động thực quản tăng, sau đó mất thúc tính và không có nhu động (atone & akinétique), cắt lớp vi tính giúp cho chẩn đoán phân biệt với ung thư thực quản trong một số trường hợp vì thấy được thành thực quản dưới chỗ phình.

Chèn ép bên ngoài vào thực quản:

Gây nghẹn như ung thư phế quản tiên phát gần rốn phổi, hạch lymphô to trong u hạch, di căn hạch, bệnh máu. và những trường hợp viêm trung thất ác tính (sau mổ, ung thư vú).

Tổn thương do u

U lành:

Thường chia ra hai loại theo mô bệnh học, u thượng bì và u mô liên kết.

U thượng bì lành tính:

(Tumeurs épithélịale bénignes) hiếm gặp, loại u nhú (papillome), u tuyến thể hiện bằng nốt nhỏ lồi lên mặt nhẵn của niêm mạc thực quản, rất khó phân biệt với ung thư thực quản nông.

U mô liên kết lành tính:

Gồm u cơ trơn (léiomyome) thường ở đoạn 1/3 dưới thực quản, nhiều múi, bờ rõ, giầu mạch nên bắt cản quang nhiều.

Pôlíp thực quản:

Thường to, trên cắt lớp vi tính chẩn đoán được do có viền mỡ dầy.

U ác tính:

Đứng thứ hai trong ung thư đường tiêu hoá, tần số khoảng 10%. Trong u thực quản thì 90% là ung thư. Nếu phát hiện sớm, tổn thương ở nông thì 90% sống được trên 5 năm nhưng số này phát hiện chỉ được 1%. Phát hiện muộn thì số sống sau 5 năm chỉ dưới 10%. Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn như gầy sút, ăn mất ngon.

Triệu chứng chính là nuốt nghẹn chỉ xuất hiện khi u đã xâm lấn qua thành vào mô bạch huyết quanh thực quản và lan vào trung thất và lấn vào lòng thực quản. Hình mất thanh mạc thực quản là biểu hiện của xâm lấn ra trung thất.

Nguyên nhân rất đa dạng chưa có giả thiết nào chắc chắn nhưng nguy cơ do ngộ độc rượu và thuốc lá đã được công nhận. Các yếu tố nguy cơ khác có thể nói đến phì đại thực quản, tiền sử bỏng thực quản, rối loạn nuốt do thiếu sắt (dysplasie sidéropénique) Plummer- Vilson, trào ngược thực quản do các nguyên nhân khác nhau gây viêm thực quản mạn hay còn gọi bệnh thực quản Barett (oesophage de Barett), bệnh viêm da xơ (sclérodermie). Theo vị trí thì ung thư thực quản càng xuống thấp càng nhiều, đoạn thực quản cổ chỉ 10%, đoạn giữa 30%, đoạn dưới 60%.

Có hai loại u ác tính thực quản

U mô liên kết: Đó là những sarcôm cơ, hiếm gặp. Dấu hiệu trên cắt lớp vi tính chỉ là dầy
thành thực quản, lòng thực quản hẹp lại, thường kèm hạch chung quanh. Những u hạch lymphôm ác tính không Hodgkin, u hắc tố ác tính cũng có hình thái như sarcôm cơ thường là u to, lồi thành hình nhiều múi trong lòng thực quản. Ngoài ra có thể gặp các loại u khác trong mô liên kết như u thần kinh (neurinome) u mỡ, u mô xơ (hamartome).

K thượng bì hay carcinoma tuyến: (épithélioma, adénocarcinoma).

Giai đoạn sớm ở nông trên niêm mạc hay dưới niêm mạc chưa có hạch, chưa di căn biểu hiện bằng tổn thương loét hay nhiễm cứng hay dạng u như pôlíp nhỏ thường chẩn đoán được do nội soi. Bình thường thành thực quản có chiều dầy khoảng 3mm, lúc này chưa có thay đổi để thấy được. Cắt lớp vi tính thực hiện lúc đó có mục đích đánh giá sự lan tràn qua thành và tại chỗ cũng như di căn xa.

Ung thư đã phát triển chiếm tới 90% bệnh nhân đến khám, dưới 3 hình thái loét, sùi, nhiễm cứng. Thâm nhiễm cho dấu hiệu lòng thực quản hẹp lại, nhưng phía trên lại dãn to, u cho hình nụ sùi vào lòng thực quản, loét cho hình khuyết (hình miệng núi lửa).

Thành thực quản dầy lệch tâm trên 3-5 mm, trong thành thực quản thấy những ổ giảm tỷ trọng của hoại tử, những dấu hiệu sau không thấy được trên X quang quy ước.

Đánh giá sự xâm lấn của u:

Cắt lớp vi tính cho phép đánh giá chính xác xâm lấn của u qua thành thực quản, thường là u nhìn thấy ngoài trường hợp u bề mặt, nó thường biểu hiện dưới dạng đối quang tỷ trọng khối đặc phát triển theo chu vi xung quanh trục của thực quản. Người ta thường đo trục ngang và liên quan trực tiếp của khối u rất chính xác.

Vấn đề là xác định bờ khối u so với các cấu trúc lân cận. Ranh giới lớp mỡ giữa thực quản và mô chung quanh bị mất. Khi còn lớp mỡ này có nghĩa là tiên lượng tốt. Dấu hiệu này không có giá trị khi bệnh nhân gầy.

Xâm lấn hạch: Có thể phát hiện được hạch đường kính > 10mm trong vùng quanh thực quản, dưới vỏ trong(carinaire), hai bên khí quản. Tỷ trọng của hạch không thay đổi sau khi tiêm thuốc cản quan. Có thể có vôi hoá trong hạch nhưng không có giá trị đánh giá sự xâm lấn của u. Đôi khi phát hiện thấy hạch trên cắt lớp vi tính có tiên lượng rất xấu.

Xâm lấn khí phế quản: Chụp cắt lớp với tư thế bệnh nhân nằm ngửa cho phép rất nhạy phát hiện những biến dạng của thành khí phế quản bởi vì có sự liên quan rất hẹp giữa u với mặt sau khí phế quản, trong 90% các trường hợp. Tồn tại sự đè đẩy (refoulement), dịch chuyển (déplacement), hẹp khẩu kính khí phế quản, hình nối (manchonement) của thành phế quản.

Thành không đều, mất đối xứng, sự cắt cụt (amputation) của bờ, sự biến dạng, hình vệ tinh trong lòng theo trục của khí phế quản mà giá trị của cắt lớp vi tính cao hơn nhiều so với nội soi khí quản.

Cắt lớp vi tính cũng cho phép dự đoán những khó khăn trong khi phẫu thuật qua đường trans- hiatale bởi vì nó xác định được sự xâm lấn màng sau khí quản.

Xâm lấn động mạch chủ: Mất mặt phẳng mỡ giữa động mạch chủ và khối u không cho phép kết luận sự khó gỡ, mặt phẳng này thường không thấy ở những bệnh nhân mất dinh dưỡng. Đôi khi sự xuất hiện lớp mỡ này là yếu tố đảm bảo sự bóc tách dễ dàng khối u. Tồn tại sự biến dạng lòng động mạch chủ là một yếu tố xấu. Trên thực tế sự xâm lấn của u vào động mạch chủ sự bóc tách u vẫn có thể tiến hành được.

Tìm di căn ra phổi, gan, xương, ra mô liên kết trước sau trung thất, hạch trên đòn (Troosier).

Sau cùng cắt lớp vi tính cho phép phân loại giai đoạn của ung thư (TNM) theo sự xâm lấn, sự hiện diện của hạch, di căn của u.

T gồm Tx tổn thương tại chỗ.

T1 xâm lấn niêm mạc.

T2 xâm lấn cơ.

T3 qua thanh mạc.

N gồm No không có hạch vùng:

N1 có hạch vùng

M gồm Mo không có di căn xa

M1 có di căn xa.

Định nghĩa giai đoạn (UICC 1985)

I : T1 No Mo

II : T2 No Mo

III : T3 No Mo

IV : tất cả T, tất cả N, M1.

Phân loại cho CLVT theo Gayet và Cs

VAI TRÒ CỦA CLVT TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN

Nội soi và chụp lưu thông thực quản là hai phương pháp phải được tiến hành trước tiên.

Cắt lớp vi tính chủ yếu để:

Đánh giá sự lan tràn, phối hợp với siêu âm nội soi.

Theo dõi sau điều trị.

Chẩn đoán phân biệt tổn thương trong hay ngoài thành thấy trên X quang.

Nghiên cứu trong thủng thực quản di căn màng phổi, trung thất.

Hạn chế của cắt lớp vi tính:

Đánh giá xâm lấn mô quanh thực quản cấu trúc bên cạnh thực quản là rất khó khăn do lớp mỡ tiếp xúc với u có thể đã bị xâm lấn, mà tỷ trọng không thay đổi. Không thấy lớp mỡ không phải là bằng chứng của sự xâm lấn. Đánh giá chính xác sự xâm lấn của di căn, phúc mạc, hạch cũng hạn chế.

Di căn gan với kích thước nhỏ cũng không được phát hiện.

Một vài hạn chế khác thuộc về kỹ thuật: Bệnh nhân không nín thở lâu, bệnh nhân kém nuôi dưỡng cũng là nguyên nhân tạo ra những hình ảnh không đẹp.

Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật, có thể cắt xoắn ốc, cắt nhanh, lớp cắt mỏng cho phép thực hiện được nhiều lớp cắt khi bệnh nhân nín thở.

Trong trường hợp điều trị tia xạ hoặc hóa chất, cắt lớp vi tính là phương pháp để theo dõi và kiểm tra hiệu quả điều trị.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp