Chẩn đoán và xử trí tai biến liên quan đến thuốc đối quang

ĐẠI CƯƠNG

Thuốc đối quang (contrast media) là những chất được đưa vào cơ thể nhằm tăng sự tương phản của các cấu trúc giải phẫu mà bình thường khó thấy được hoặc khó phân biệt được với các cấu trúc xung quanh (nhất là mạch máu, ống tiêu hóa). Có thể đưa thuốc đối quang (TĐQ) vào cơ thể bằng đường tĩnh mạch, động mạch, uống, qua trực tràng, qua niệu đạo hay đưa trực tiếp vào một số khoang trong cơ thể như khớp, lỗ rò.

PHÂN LOẠI THUỐC ĐỐI QUANG

Có nhiều loại TĐQ khác nhau: các kỹ thuật hình ảnh sử dụng tia X dùng TĐQ iốt hoặc barýt, lipiodol; cộng hưởng từ dùng TĐQ là gadolinium và oxit sắt; siêu âm dùng TĐQ là dung dịch vi bọt khí đặc biệt

Thuốc đối quang dùng trong chụp X quang, chiếu tăng sáng truyền hình, cắt lớp vi tính

Loại dương tính: tăng hấp thu tia X

Thuốc đối quang iốt tan trong nước. Nồng độ từ 120 - 400 mg I/ml

Thuốc đối quang độ thẩm thấu cao (high-osmolar contrast media): thuốc đối quang loại đơn phân tử ion hóa (ionic monomer)

Thuốc đối quang độ thẩm thấu thấp (low-osmolar contrast media): thuốc đối quang loại trùng hợp ion hóa (ionic dimer); thuốc đối quang loại đơn phân tử không ion hóa (non-ionic monomer)

Thuốc đối quang đồng độ thẩm thấu (iso-osmolar contrast media): Thuốc đối quang loại trùng hợp không ion hóa (non-ionic dimer)

Thuốc đối quang không hòa tan trong nước, không hấp thu: Dung dịch barýt

Thuốc đối quang iốt không hòa tan trong nước:

Lipiodol và lipiodol ultrafluid, là TĐQ iốt tan trong dầu, trước đây được sử dụng bơm vào các khoang cơ thể để chụp phế quản cản quang, chụp tử cung vòi trứng, hoặc để chụp lỗ rò….

Ngày nay rất ít sử dụng thuốc đối quang iốt tan trong dầu, có thể sử dụng chụp tuyến lệ, chụp tuyến nước bọt, ngoài ra còn được trộn lẫn với các chất khác để nút mạch.

Loại trung tính

Nước / dung dịch muối đẳng trương

Methyl cellulose

Loại âm tính

Không khí

Khí CO₂

Thuốc đối quang dùng trong Cộng hưởng từ

Cận từ (Paramagnetic): Gadolinium (Gd-DTPA). Loại tiêm tĩnh mạch được chia 2 nhóm

Nhóm ion (Ví dụMagnevistvà Dotarem)

Nhóm không ion (Ví dụOmniscan,Prohance,Gadovist,OptiMARK).

Trong hai nhóm lại chia thành mạch vòng và mạch thẳng, loại có ion mạch vòng ít phản ứng và tai biến hơn lại không Ion mạch thẳng.

Siêu cận từ (Superparamagnetic): Oxit sắt, phần tử siêu nhỏ (Ultrafine particles, hay nanoparticles kích thước 1 - 100 nanometers

Thuốc đối quang dùng trong siêu âm

Dung dịch chứa các hạt vi bọt khí ổn định, kích thước nhỏ hơn mao mạch

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC ĐỐI QUANG

Chỉ định

Dùng thuốc đối quang tùy thuộc vào bệnh lý khảo sát

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định dùng thuốc đối quang iốt tan trong nước

Chống chỉ định: Tiền sử có phản ứng với TĐQ iốt tan trong nước; Tăng hoạt giáp trạng cấp tính.

Cân nhắc chỉ định: hen phế quản; thiếu máu hồng cầu lớn (Macroglobulinaemia); suy thận nặng, suy gan nặng; tăng và hạ huyết áp; phù não; có thai.

Chống chỉ định dùng thuốc đối quang barýt

Thủng ống tiêu hóa

Quá nhạy cảm với barýt

Viêm túi thừa đại tràng

Tắc ruột (không dùng đường uống)

Bệnh cảnh lâm sàng bất ổn

Chống chỉ định dùng thuốc đối quang cộng hưởng từ

Chống chỉ định: tiền sử có phản ứng với TĐQ cộng hưởng từ

Cân nhắc chỉ định: suy thận nặng, thiếu máu nặng

Chống chỉ định dùng thuốc đối quang siêu âm

Chống chỉ định: tiền sử có phản ứng với TĐQ siêu âm; vừa xẩy ra bệnh mạch vành cấp ; loạn nhịp nặng; luồng thông (Shunt) phải-trái; tăng áp phổi nặng; bệnh tăng huyết áp không kiểm soát; suy hô hấp nặng

Cân nhắc chỉ định: có thai; cho con bú.

CHUẨN BỊ PHƯƠNG TIỆN XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến thuốc đối quang iốt tan trong nước thường xẩy ra (75%) trong 15 phút đầu sau tiêm. Khoảng 94-100% tai biến nặng, kể cả tử vong xẩy ra trong 20 phút đầu. Tai biến n ng của thuốc đối quang có I ốt và Gado có dạng sốc phản vệ nên cần phải chuẩn bị các phương tiện và thuốc cấp cứu như sốc phản vệ.

Ôxy

Adrenaline 1:1,000

Kháng Histamine H1 - thích hợp để tiêm -Atropine

β2-Agonist ống hít định liều

Dịch truyền: nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer

Thuốc chống co giật (Diazepam)

Máy đo huyết áp

Máy thở đường miệng một chiều

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

PHÂN LOẠI TAI BIẾN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Cơ sở phân loại: theo Hướng dẫn ESUR 2012

Các phản ứng phụ tương tự nhau có thể thấy sau tiêm TĐQ iốt, Gadolinium và TĐQ siêu âm. Thường xảy ra với tỉ lệ cao nhất sau tiêm TĐQ iốt và thấp nhất sau tiêm TĐQ siêu âm.

Các tai biến (adverse reaction) có thể xẩy ra cấp tính, chậm hoặc rất chậm; có thể không thuộc về thận hoặc liên quan thận

Việc thử phản ứng thuốc đối quang không có tác dụng phòng ngừa tai biến nên không cần xét nghiệm thử phản ứng trước khi sử dụng.

Phản ứng phụ ngoài thận

Phản ứng phụ cấp tính

Định nghĩa: Là phản ứng bất lợi xảy ra trong vòng một giờ sau khi tiêm chất tương phản.

Phân loại:

Ngừng hô hấp

Ngưng tim

Co giật

Thuốc đối quang iốt

Thuốc đối quang Gadolinium

Thuốc đối quang Gadolinium

Các yếu tố nguy cơ đối với các phản ứng phụcấp tính3

Để giảm bớt nguy cơ phản ứng phụ cấp tính

Phản ứng phụ chậm

Lưu ý: Các phản ứng chậm xảy ra sau TĐQ iốt, chưa thấy xảy ra sau tiêm TĐQ Gadolinium và siêu âm.

Phản ứng phụ rất chậm

Định nghĩa: Một tai biến rất chậm là các phản ứng xảy ra sau một tuần kể từ khi tiêm

TĐQ

Tác dụng phụ tại thận

Định nghĩa: Tai biến liên quan thận là nhiễm độc thận do TĐQ

(Contrast induced nephropathy) là một tình trạng suy giảm chức năng thận xảy ra trong vòng 3 ngày sau khi sử dụng một TĐQ mà không có một nguyên nhân nào khác, biểu hiện là tăng Creatinine huyết thanh trên 25% ho c 44 µmol/l (0.5 mg/dl)

Tai biến liên quan thận do thuốc đối quang iốt tan trong nước

Lưu ý: Chưa có dược phẩm nào( với thuốc giãn mạch thận, kháng vận mạch, thuốc bảo vệ tế bào…) có tác dụng bảo vệ thích hợp, rõ ràng chống lại nhiễm độc tận do TĐQ

Tai biến liên quan thận do thuốc đối quang gadolinium

Nguy cơ nhiễm độc thận là rất thấp nếu TĐQ Gadolinium được sử dụng với liều lượng cho phép.

Đối với người bệnh mắc suy thận xem mục bệnh xơ hóa toàn thân do thận.

XỬ TRÍ

(Mục 1,2,3 theo “Hướng dẫn ESUR về thuốc đối quang”)

Hướng dẫn đơn giản cho việc xử trí ban đầu đối với các phản ứng cấp tính cho tất cả TĐQ

Buồn nôn, nôn

Tạm thời: Điều trị hỗ trợ

Nặng, kéo dài: Xem xét sử dụng thuốc chống nôn phù hợp.

Mề đay

Khu trú, tạm thời: Điều trị hỗ trợ kết hợp theo dõi.

Khu trú, kéo dài: Xem xét sử dụng thuốc kháng Histamine H-1 tiêm bắp hoặc tĩnh mạnh phù hợp. Có thể xảy ra tình trạng ngủ lơ mơ và/hoặc tụt huyết áp.

Lan tỏa: Nên sử dụng thuốc kháng Histamine H-1 tiêm bắp hoặc tĩnh mạch phù hợp.

Xem xét tiêm vào bắp Adrenaline 1:1.000, 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) cho người lớn, 50% liều lượng của người lớn cho trẻ em từ 6 tới 12 tuổi và 25% liều lượng người lớn cho trẻ em dưới 6 tuổi. Lặp lại nếu cần.

Co thắt phế quản

Thở ôxy (6-10 l/phút)

β-2-Agonist ống hít định liều (2-3 hít thở sâu) -Adrenaline

Huyết áp bình thường Tiêm bắp: 1:1.000, 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) [sử dụng liều lượng nhỏ với người bệnh bệnh động mạch vành hoặc người bệnh lớn tuổi] Với trẻ em: 50% liều lượng của người lớn cho trẻ em từ 6 tới 12 tuổi và 25% liều lượng người lớn cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Dùng lặp lại nếu cần.

Giảm huyết áp oTiêm bắp: 1:1.000, 0.5 ml (0.5 mg), Với trẻ em: 6-12 tuổi: 0.3 ml (0.3 mg) tiêm bắp

< 6 tuổi: 0.15 ml (0.15 mg) tiêm bắp

Phù nề thanh quản

Thở ôxy (6 – 10 l/phút)

Tiêm bắp Adrenaline (1:1.000), 0.5 ml (0.5 mg) cho người lớn, dùng lặp lại nếu cần. Với trẻ em: 6-12 tuổi: 0.3 ml (0.3 mg) tiêm bắp

< 6 tuổi: 0.15 ml (0.15 mg) tiêm bắp

Tụt huyết áp

Chỉ có tụt huyết áp

Nâng cao chân người bệnh

Thở mặt nạ ôxy (6-10 l/phút)

Dung dịch tĩnh mạch: nước muối sinh lý, hay Lactate Ringer

Nếu không đáp ứng:

Arenaline: 1:1.000 , 0.5 ml (0.5 mg) tiêm bắp, lặp lại nếu cần

Với người bệnh trẻ em: 6-12 tuổi: 0.3 ml (0.3 mg) tiêm bắp

< 6 tuổi: 0.15 ml (0.15 mg) tiêm bắp

Tổng quát xử trí sốc phản vệ

Gọi cho đội hồi sức cấp cứu

Hút đường thở nếu cần thiết

Nâng cao chân người bệnh nếu tụt huyết áp

Thở m t nạ ôxy (6 – 10 l/phút)

Tiêm bắp Adrenaline (1:1.000), 0.5 ml (0.5 mg) đối với người lớn. Lặp lại nếu cần. Với trẻ em: 6-12 tuổi: 0.3 ml (0.3 mg) tiêm bắp

< 6 tuổi: 0.15 ml (0.15 mg) tiêm bắp

Dung dịch truyền tĩnh mạch (ví dụ nước muối sinh lý, dung dịch Ringer)

Kháng H1 ví dụ diphenhydramine 25-50 mg tiêm tĩnh mạch

Tai biến do phản ứng phế vị (Tụt huyết áp, mạch chậm)

Nâng cao chân người bệnh

Thở mặt nạ ôxy (6-10 l/phút)

Atropine 0.6-1.0 mg tiêm tĩnh mạch, lặp lại nếu cần sau 3-5 phút, cho tới tổng cộng 3 mg (0.04 mg/kg) đối với người lớn. Đối với trẻ em áp dụng 0.02 mg/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 0.6 mg mỗi liều), lặp lại nếu cần tới tổng cộng 2 mg.

Dung dịch truyền tĩnh mạch: nước muối sinh lý, Ringer

Tai biến do thoát mạch thuốc đối quang iốt tan trong nước

Điều trị: nếu < 20 ml thuốc đối quang độ thẩm thấu cao hoặc < 100 ml TĐQ độ thẩm thấu thấp: đưa cao chi, chườm túi đá; > 20 ml thuốc đối quang độ thẩm thấu cao hoặc > 100 ml TĐQ độ thẩm thấu thấp: có thể phải dẫn lưu. (Quan điểm chưa thống nhất: Chườm lạnh gây co mạch để giảm phản ứng viêm, chườm nóng gây giãn mạch để tăng hấp thu thuốc đối quang).

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ

(kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)

Triệu chứng

Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên ho c muộn hơn,xuât hiện:

Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi…), tiếp đó có các biểu hiện sau:

Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke.

Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được.

Khó thở (kiểu hen,thanh quản), nghẹt thở.

Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ.

Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê.

Choáng váng…,vật vã, giẫy giụa, co giật.

Xử trí

Xử trí ngay tại chỗ:

Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi…)

Cho người bệnh nằm tại chỗ.

Thuốc: Adrenaline thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.

Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml =1mg, tiêm dưới da ngay sau khi với liều như sau:

1/2-> 1 ống ở người lớn, không quá 0.3ml ở trẻ em (ống (1ml) + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0.1ml/kg). hoặc Adrenaline 0.01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn. Tiếp tục tiêm Adrenaline liều như trên 10 – 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 – 15phút/ lần (nằm nghiêng nếu có nôn).

Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm. Adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.

Tu theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:

Xử trí suy hô hấp:

Thở ôxy mũi, thổi ngạt.

Bóp bóng Ambu có oxy.

Đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo -> Mởkhí quản nếu có phù thanh môn.

Truyền tĩnh mạch chậm : Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc Terbutaline 0,2 microgam/kg/phút.

Có thể dùng: Terbutaline 0.5mg, 01 ống dưới da cho người lớn và 0,2ml/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch:

Adrenaline để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0.1microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg Adrenaline/giờ cho người lớn 55kg).

Các thuốc khác

Methylprednisolon 1- 2mg/kg/4giờ hoặc Hydrocortisone. -Hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở cấp cơ sở).

Dùng liều cao nếu sốc nặng (gấp 2- 5 lần).

Natriclorua 0.9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em. -Diphenhydramine 1- 2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch.

Điều trị phối hợp

Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá

Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

Chú ý

Theo dõi người bệnh ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.

Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi.

Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenaline, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoac bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

Điều dưỡng có thể dùng Adrenaline dưới da theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.

Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dung thuốc cần thiết.

NỘI DUNG HỘP THUỐC CẤP CỨU CHỐNG SỐC PHẢN VỆ

( Kèm theo thông tư số 08/199- TT – BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999)

Các khoản cần thiết trong hộp chống sốc (tổng cộng : 07 khoản )

Adrenaline 1mg – 1mL 2 ống

Nước cất 10 mL 2 ống

Bơm tiêm vô khuẩn (dùng một lần): 10mL 2 cái ,1mL 2 cái

Hydrocortisone hemusuccinate 100mg hoặc Methyprednisolon (Solumedrol 40mg hoặc Depersolon 30mg 02 ống).

Phương tiện khử trùng(bông, băng, gạc, cồn)

Dây garo.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

Ngoài bộ cấp cứu chống sốc phản vệ Trung tâm còn có các trang thiết bị hiện đại để hổ trợ người bệnh trong cấp cứu sẽ kiểm soát tốt và tối ưu các diễn biến của người bệnh.

Monitor theo dõi ECG, SPO2, Huyết áp, Nhịp tim 2 Máy thở Oxy và trang thiết bị hiện đại khác...

Bác sĩ theo dõi liên tục diễn tiến của người bệnh ngay khi bắt đầu thử thuốc

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP