Chụp cắt lớp vi tính bộ máy tiết niệu (P1)

Giải phẫu

Thận ( hình 2)

Thận nằm sau phúc mạc trong hố thắt lưng, thận trái hơi cao hơn thận phải. Xương sườn 12 nằm chếch ở sau, bắt chéo khoảng vị trí giữa 1/3 trên và 1/3 giữa thận. Vị trí này có thể thay đổi khi thở, thận có thể lên cao hay xuống thấp tới 3 cm. Sự thay đổi này được ứng dụng khá nhiều trong kỹ thuật thăm dò và chẩn đoán.

Trục thận chếch xuống dưới ra ngoài và ra trước. ở lớp cắt ngang: rốn thận hướng ra trước và vào trong khoảng 40° đến 50° so với mặt phẳng trán.

Hình dáng thận thay đổi tùy theo lớp cắt, với các lớp cắt ngang từ trên xuống dưới: Cực trên thận có hình tròn, dần dần xuống có hình ô van rồi ngang qua rốn thận có hình giống móng ngựa mở vào phía trong và ra trước, khi dần xuống cực dưới hình dáng thận giống như ở cực trên.

Bao thận ( capsule) dính vào nhu mô thận tiếp đến là tổ chức mỡ quanh thận (khó thấy bao thận và tổ chức mỡ này ở người gầy) tiếp đến là mạc thận (bao xơ thận - bao Gérota) ngoài bao này là tổ chức mỡ cạnh thận ( bao gồm cả tổ chức mỡ sau phúc mạc, rốn thận). Các cấu trúc giải phẫu này rất quan trọng trong đánh giá xâm lấn của tổn thương nhất là ung thư.

Bờ thận thường rất nhẵn, đều. Thông thường thận múi bào thai sẽ không tồn tại ở tuổi trưởng thành. Bên trái đôi khi thấy thận hình bướu lạc đà do lách đè.

Kích thước thận: ở người lớn thận dài từ 9,5 đến 12 cm, dầy 3-4 cm, rộng 5-7 cm. Kích thước thận còn phụ thuộc vào tình trạng bài tiết, nó có thể to lên khi đang bài niệu mạnh, giảm đi khi có tuổi. Khi tồn tại thận đôi, chiều dài thận thường lớn hơn bình thường. Thận trái thường lớn hơn thận phải nhưng không vượt quá 2 cm. Khi có một thận teo hoặc giảm chức năng, thận bên đối diện thường lớn hơn kích thước bình thường do hoạt động bù. Hai thận có cấu trúc như nhau.

Hình 2. Sơ đồ cắt dọc thận và ngang qua rốn thận

a. Cột Bertin, b. Tháp thận, c. Xoang thận,d. Gai thận,e. Động mạch cung

1. Đoạn II tá tràng, 2. Tĩnh mạch thận phải, 3. Đầu tuỵ, 4. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên, 5. Tĩnh mạch chủ dưới, 6. Động mạch mạc treo tràng trên, 7. Đoạn 4 tá tràng, 8. Tĩnh mạch thận trái, 9. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, 10. Bể thận trái, 11. Thận trái, 12. Động mạch thận phải, 13. Cơ đái chậu, 14. Cột hoành, 15. Dây thần kinh giao cảm, 16. Động mạch chủ, 17. ống ngực, 18. Động mạch thận trái.

Xoang thận có hình ô van giới hạn rõ với vùng nhu mô thận và hơi lồi lõm do các cột Bertin lấn vào. Đôi khi còn thấy xoang thận bị chia đôi ngăn cách bởi một dải nhu mô thận (trong trường hợp thận đôi).

Cắt ngang qua vùng giữa thận ta nhìn rõ lưỡi trước, lưỡi sau thận.

Nên tìm hiểu hình thái các đài thận và niệu quản bằng chụp UIVsau CLVT.

Bể thận tiếp theo các đài lớn, có thể nằm trong xoang hay ngoài xoang thận. Hình dạng và kích thước thay đổi tuỳ người.

Niệu quản

Niệu quản nằm ở khoang sau phúc mạc, trước cơ đái chậu, thường khó nhìn thấy khi không giãn. Niệu quản phải bắt chéo trước động tĩnh mạch chậu ngoài, niệu quản trái bắt chéo trước thân động tĩnh mạch chậu chạy dọc theo thành tiểu khung rồi chui vào thành sau trong bàng quang đổ vào bàng quang. Lỗ đổ vào bàng quang của niệu quản thường tạo thành gờ hơi lồi lên ở góc trên tam giác bàng quang. Khi có luồng nước tiểu phụt vào bàng quang là thời điểm tốt nhất để xem lỗ niệu quản bàng quang ( méat).

Khoang sau phúc mạc:

Theo Meyers người ta chia khoang sau phúc mạc ra làm ba khu vực:

Khoang cạnh thận phía trước: giới hạn phía trước bởi phúc mạc.

Khoang quanh thận giới hạn bởi bao xơ quanh thận - mạc thận (Bao Gérota).

Khoang cạnh thận phía sau: Trên cao là cơ hoành, phía dưới là các thành phần của thành bụng sau (cơ đái chậu, cơ vuông thắt lưng). Khoang này mở xuống dưới vào tiểu khung.

Sự phân chia này giúp ta định khu các bệnh lý bất thường nhất là các xâm lấn do ung thư, khu trú dịch (máu, mủ, dịch, túi nước tiểu...) ở từng khu vực.

Các khoang sau phúc mạc này chỉ chứa tổ chức mỡ, tổ chức liên kết, mạch máu, hạch bạch huyết, dây thần kinh.

Mạch máu và thần kinh:

Động mạch, tĩnh mạch chủ bụng liên quan mật thiết với thận qua trung gian cuống mạch thận và các thành phần phụ thuộc. Các động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ ngangmức L1 hoặc L2 trong khoảng 95 % các trường hợp. Có khoảng 25 % các trường hợp có nhiều động mạch thận.

Động mạch thận phải chạy ngang sang phải giữa cột sống và sau tĩnh mạch chủ tạo thành một ấn lõm vào tĩnh mạch chủ.

Động mạch thận trái nằm trong khoang mỡ quanh thận, phía sau tuỵ và hệ thống mạch lách. Đường kính động mạch thận từ 4-6 mm.

Đôi khi tồn tại nhánh tuần hoàn phụ, cấp máu cho các cực trên thận ( động mạch cực).

Tĩnh mạch thận:

Tĩnh mạch thận phải ngắn chạy hơi chếch lên cao và vào trong( khó phát hiện khi có huyết khối...).

Tĩnh mạch thận trái dài hơn nằm trong khoang mặt trước động mạch chủ ( dễ xem), và mặt sau động mạch mạc treo tràng trên (kìm động mạch chủ - động mạch mạc treo).

Một số các mạch khác ở khu vực sau phúc mạc cũng có thể thấy khi giãn hoặc bệnh lý như trong huyết khối tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch thượng thận, tĩnh mạch vỏ thận, tĩnh mạch tinh hay buồng trứng (tĩnh mạch tinh hoặc buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái).

Các hạch bạch huyết.

Bình thường hầu như không nhìn thấy bất kỳ một hạch bạch huyết nào ở khoang mỡ sau phúc mạc vì vậy bất cứ một hạch bạch huyết nào dù to hay nhỏ đều phải coi là bất thường và theo dõi một cách tổng thể.

Cơ đái chậu nằm ở mặt trước bên cột sống, có hình tam giác, chiều dầy của nó tăng dần từ trên xuống dưới và có giới hạn rõ với thận nhất là khi bệnh nhân hít thở. Cơ vuông thắt lưng thấy ở ngoài cơ đái chậu.

Tuyến thượng thận thường nằm rất sâu trong khoang sau phúc mạc, liên quan mật thiết với mặt trước của cực trên thận, thường có hình tháp, dấu phẩy, hay hình chữ Y. Ung thư cực trên thận hay xâm lấn tuyến thượng thận.

Qua cơ hoành, cực trên của thận còn liên quan mật thiết với các túi cùng màng phổi.

Về phía trước thận, tuỵ là cơ quan liên tiếp với khoang trước cạnh thận vì vậy một nang giả tuỵ có thể tiếp xúc trực tiếp với mặt trước thận và đè đẩy thận.

Phía bên phải đầu tuỵ liên quan trực tiếp với mặt trước tĩnh mạch chủ qua đó liên quan với mặt trước thận. Một khối u thận hay hạch lớn có thể phát triển ra trước và đè đẩy tuỵ.

Bên trái đuôi tuỵ liên quan với mặt trước thận trái và các mạch máu lách. Phần thân và đuôi tuỵ liên quan khá mật thiết với cuống thận trái.

Trong khoang sau phúc mạc thận liên quan:

Bên phải: liên quan với gan qua khoang gan thận, (khoang Morison).

Đoạn II tá tràng (trong ổ bụng) chạy ngay trước cuống thận phải, góc đại tràng phải nằm ngay dưới thuỳ phải gan và che một phần cực trên thận.

Bên trái: Thận liên quan chặt chẽ với lách, bình thường lách phủ một phần trên, ngoài thận. Khi lách to có thể toàn bộ mặt bên thận tiếp giáp với lách.

Bàng quang ( hình 3)

Bàng quang là một tạng ngoài phúc mạc, nằm trong chậu hông bé, trên cơ nâng hậu môn, sau xương mu, trước các tạng sinh dục (túi tinh của nam hoặc tử cung của nữ) và trực tràng. Bàng quang gồm các mặt trên, dưới sau (đáy), đỉnh

1. Bàng quang.

2. Douglas.

3. Dây chằng mu BQ.

4. Túi tinh.

5. Cân Denonvilliers.

6. Tiền liệt tuyến.

7. Lá trước TLT.

8. Dây chằng ngang.

9. Cơ thắt vân.

10. Nhân xơ trung tâm tầng sinh môn.

11. Thân tử cung.

12. Âm đạo

Hình 3. Sơ đồ bàng quang nam và nữ

Mặt trên:

Nam giới: Có phúc mạc phủ mặt sau thành bụng, lật lên phủ mặt trước bàng quang, rồi vòng xuống giữa bàng quang, túi tinh (túi cùng bàng quang- sinh dục), rồi lật lên phủ mặt trước trực tràng (túi cùng sinh dục - trực tràng). Ngoài ra nó còn liên quan đến ruột non, đại tràng xích ma.

Nữ giới: Có phúc mạc phủ mặt trên bàng quang, lật lên phủ mặt trước dưới tử cung (túi
cùng bàng quang tử cung). Tới đáy tử cung lật lên phủ mặt trước trực tràng (tạo thành
túi cùng trực tràng - sinh dục). Như vậy, mặt trên bàng quang liên quan mặt bàng quang
của tử cung, ngoài ra cũng liên quan với ruột non và đại tràng xích ma giống như ở nam giới.

Mặt dưới sau hay đáy bàng quang, chếch xuống dưới ra trước:

Nam giới: Phần trên của mặt sau liên quan đến túi tinh, ống đẫn tinh, tiền liệt tuyến, các quai ruột và trực tràng.

Nữ giới: Phúc mạc không lách xuống mặt sau, bàng quang liên quan với cổ tử cung, âm đạo, các quai ruột và trực tràng.

Hình thể trong:

Bàng quang có dung tích trung bình khoảng 250-350 ml, bàng quang của nữ to hơn bàng quang của nam. Khi đầy nước tiểu, mặt trong phẳng, khi bàng quang ít nước tiểu, mặt trong có nếp. Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là ba góc của tam giác bàng quang. ở phía dưới hai lỗ niệu quản, bàng quang chũng xuống thành một đáy.

Cấu tạo: Thành bàng quang dầy khoảng 3 -4 mm khi đầy nước tiểu bao gồm bốn lớp:

Lớp thanh mạc.

Lớp dưới thanh mạc.

Lớp cơ.

Lớp dưới niêm mạc - niêm mạc.

Bên ngoài là tổ chức mỡ lỏng lẻo hay bị xâm lấn nhất là trong ung thư.

Về hệ thống hạch bạch huyết:

Mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc, trong cơ thành bàng quang, dưới thanh mạc tập trung đổ vào hai nhóm hạch:

Nhóm bịt hay còn gọi nhóm trong của chuỗi hạch chậu ngoài và nhóm giữa thu nhận mạng lưới bạch huyết của mặt trước bàng quang.

Mạng lưới bạch huyết của mặt sau tập trung vào nhóm hạch chậu ngoài, các hạch cạnh bó mạch sinh dục - hạ vị, hạch vùng vị trí chia đôi động mạch chậu.

Tất cả bạch huyết tập trung vào hệ thống hạch dọc cạnh động mạch chủ.

Các u ác tính của bàng quang hay xâm lấn tiền liệt tuyến, túi tinh, cổ tử cung, khoang mỡ trong tiểu khung.

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH THẬN

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính thận

Bệnh nhân nhịn ăn, không dùng các thuốc cản quang trước 3 ngày...

Làm siêu âm và chụp hệ tiết niệu trước nhằm định hướng cắt cho phù hợp.

Chuẩn bị thuốc cản quang (thông thường hiện nay hay dùng Telebrix 350, Cenetic 300 Iopamiron...) các thuốc men và trang bị cấp cứu cần thiết (Corticoid, trợ tim mạch, huyết thanh, oxy, bơm và kim tiêm các loại).

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa tay duối lên phía đầu, chân vào trước để dễ thực hiện tiêm thuốc cản quang.

Dùng thuốc cản quang đường uống tạo đối quang ống tiêu hoá, dễ tìm các xâm lấn và hạch trong ổ bụng.

Các lớp cắt được thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang.

Tiêm thuốc cản quang tốt nhất là tiêm nhanh nhằm đánh giá các gốc mạch và tưới máu ở thận và u, liều dùng từ 300 - 400 mg I /kg cân nặng cơ thể.

Để tìm huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, ngoài nơi tiêm thông thường là M tĩnh mạch nếp khuỷu, có thể tiêm thêm ở hai tĩnh mạch mu chân cùng lúc để tránh hình giả tạo do hiệu ứng dòng chảy ở vùng hai tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ.

Độ dầy lớp cắt được chọn thường là 5- 10 mm, ít nhất cũng bằng 1/2 kích thước u ( ví dụ u 1 cm nên chọn độ dầy lớp cắt 5 mm). Cắt các lớp liên tiếp nhau. Bắt đầu chụp thì sớm vào giây thứ 30-60 tính từ khi tiêm. Có thể chụp ở thì muộn để đánh giá các đài bể thận và niệu quản đoạn cao.

Để có hình ảnh đẹp nên chọn hướng cắt cho phù hợp tuỳ theo vị trí u ( cắt từ trên xuống hay từ dưới lên). Với các máy hiện đại cắt nhanh thì điều này không cần đặt ra.

Chọn cửa sổ in phim thích hợp (để đánh giá tổn thương nhất là xâm lấn tổ chức mỡ).

Trong một số trường hợp dùng chụp xoắn ốc sẽ cho hình ảnh đẹp hơn. Các u đặc ác tính của thận lúc nào cũng ngấm thuốc ở thì sớm vỏ thận.

Nên làm UIV ngay sau CLVT tốt hơn là làm UIV trước khi chụp CLVT ( tiết kiệm và tránh dùng nhiều lần thuốc cản quang cho người bệnh).

Ung thư thận trên bệnh lý thận đa nang hiếm gặp và rất khó phát hiện kể cả chụp cắt lớp vi tính, nên kết hợp sinh thiết có hướng dẫn. Sinh thiết dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính rất quan trọng và ngày càng được áp dụng nhiều và có kết quả khả quan.

HỘI CHỨNG U THẬN

Hội chứng u thận rất phức tạp bao gồm các u lành tính, u ác tính, các giả u ( u nang, u viêm...Một số các bất thường thận, bệnh lý tuyến thượng thượng thận, các u sau phúc mạc, đôi khi cả các bệnh lý ống tiêu hoá, tuỵ, lách, gan... cũng có biểu hiện như hội chứng u thận. Chẩn đoán xác định nguồn gốc u gặp nhiều khó khăn. Chụp cắt lớp vi tính là một trong những kỹ thuật thông dụng rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng u
thận.

Hội chứng u do nang thận (hình 4)

Bệnh lý nang thận bao gồm các nang thận đơn thuần, thận đa nang hay nang thận
trong bệnh đa nang.

Hình 4. Hình ảnh siêu âm nang thận phải

UIV và CLVT nang đơn thuần thận trái với vỏ mỏng và hình gai nhu mô thận. Nang thận thường được phát hiện ngẫu nhiên do không có triệu chứng lâm sàng.

Các nang đơn thuần thường có giới hạn rõ hay phát triển ra ngoài bờ thận, có hình gaihồng (hình nhu mô thận tiếp giáp với nang), thành mỏng không vôi hoá, không nhìn thấy thành nang. Trên siêu âm thấy dịch trong nang trong. Trên CLVT dịch không ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm, thường có tỷ trọng dịch gần giống nước. Khi có đủ các dấu hiệu trên không cần phải tìm kiếm các chẩn đoán khác nữa. Các nang thành dầy có vách, có nụ sùi ở thành nang và có tỷ trọng >20 HU cần theo dõi. Các nang dạng hoại tử thành dầy bờ không đều ngấm thuốc cản quang cần lưu ý là ung thư hoại tử hay ung thư dạng nang ngoài ra có thể có những đặc điểm khác nữa cần phân biệt theo bảng phân koại nang của M. A Bosniak:

Bảng phân loại nang thận theo Bosniak.M. A (1986).

Type I : Nang thận đơn thuần Type IIa : Nang có váchType IIb : Nang thận chảy máu

Type IIIa : Nang thận có thành dầy vôi hoá, nụ sùi

Type IIIb : Nang thận có thành, nhiều vách dầy

Type IV : Các ung thư nang hoá, hay ung thư hoại tử

Các u thận đặc

Các u lành tính

Các u mạch - cơ - mỡ ( AML) (hình 5)

Các u này xuất phát từ trung bì, lành tính, u có 3 thành phần đặc trưng: mạch, cơ,
mỡ.

Các u này hay gặp ở bệnh nhân có xơ cứng củ (bệnh Bourneville). Thường có nhiều
u ở cả hai bên, đôi khi u rất lớn và hay có biến chứng chảy máu trong u ( 80%).

Vấn đề chẩn đoán phân biệt với ung thư thận cũng nên đặt ra.

Khi chưa tiêm thuốc cản quang thấy u lớn, có dấu hiệu điển hình là chứa tỷ trọng mỡ ( tỷ trọng (-) và tỷ trọng phần mềm vào khoảng 40 – 90 HU), với dấu hiệu này ta có thể khẳng định là u mạch - cơ - mỡ.

Sau khi tiêm: thuốc ngấm đa dạng tuỳ thuộc vào thành phần mạch của u có thể thành đám, vệt, hay ngoằn nghoèo.

Khối u có thể nhiều ở cả hai bên.

Kích thước khối u có thể rất lớn tới 20 cm vấn đề chẩn đoán phân biệt với liposarcome, hoặc leiomyosarcome, đôi khi khó nhưng các u này thường là sau phúc mạc và đè đẩy vào thận trong khi các AML là u của thận.

Các biến chứng thường thấy của AML là vỡ gây chảy máu trong u, tụ máu dưới bao, hoặc quanh thận.

Hình 5. ảnh CLVT u mạch cơ mỡ thận phải trước và sau khi tiêm thuốc cản quang

U tế bào lớn ( oncocytome )

U lành tính, thườg không có dấu hiệu lâm sàng đôi khi có gặp đái máu, đau lưng. U hầu như không có tính xâm lấn, không tái phát khi phẫu thuật.

CLVT là chỉ định thích hợp, trước khi tiêm thuốc cản quang thường thấy hình khối tròn hay bầu dục 3- 5 cm đôi khi rất lớn, giới hạn rõ có vỏ bọc.Khối có tỷ trọng đồng nhất trừ vòng trung tâm có hình sao tương ứng với tổ chức xơ sẹo hoá, các vôi hoá có thể gặp
nhưng hiếm.

Sau khi tiêm thuốc cản quang khối ngấm thuốc theo dạng hình sao điển hình từ trung
tâm ra ngoại biên, vùng trung tâm luôn giảm đậm hơn lân cận nhưng không có hoại tử,
không có ổ chảy máu. Đôi khi có hình ảnh khó phân biệt với ung thư thận.

U có tiết rénine

U cạnh cầu thận tiết ra rénine thường thấy ở người trẻ có cao huyết áp, rénine cao trong máu, giảm kali huyết. Chẩn đoán sinh học không đặc hiệu lắm. Khi loại trừ cao HA do nguyên nhân động mạch thận hẹp thì nên tìm u này. Khi phẫu thuật huyết áp sẽ trở
lại bình thưòng ngay.

Trước khi tiêm thuốc cản quang có thể thấy biến đổi bờ thận, các u thường đồng tỷ trọng với nhu mô thận.

Sau khi tiêm thuốc thấy nốt thường tròn, nhỏ ít khi quá 10 mm, giới hạn rõ trong nhu mô, giảm đậm so với mô thận lành.

Ung thư thận

Trên thế giới tỷ lệ mắc ung thư thận vào khoảng 1-2 % các ung thư. Tỷ lệ nam / nữ vào khoảng 1,5-2,1. Lớp tuổi thường gặp nhất là trên 60. ở trẻ em, các ung thư thận (Néphroblastomes) chiếm khoảng 4 %- 6% các ung thư. Thường gặp ở lớp tuổi từ 5-7 (
75%). Thời gian sống của ung thư thận sau 5 năm vào khoảng 40 %.

Tại Việt nam ung thư thận chiếm khoảng 1-3% các ung thư, tỷ lệ nam/ nữ vào khoảng
3/1.

Chỉ định, phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ, sự lan rộng của tổn thương, di căn hạch, huyết khối tĩnh mạch, di căn xa...Trong vấn đề này thì vai trò của chẩn đoán hình ảnh nhất là chụp CLVT, ngày càng quan trọng và có tính quyết định.

Đại cương về lâm sàng của ung thư thận

Có thể chia thành 3 nhóm chính:

Các dấu hiệu đặc trưng thuộc bộ máy tiết niệu

Đái máu đại thể, toàn bãi, không có dấu hiệu đau. Hiếm khi thấy đái máu vi thể. ở nước ta tỷ lệ đái máu gặp tới 80 % các ung thư thận.

Đau lưng, thắt lưng.Tỷ lệ gặp từ 28,6% đến 40 %

Dấu hiệu sờ thấy u

Sự phối hợp 3 dấu hiệu trên gọi là tam chứng cổ điển của ung thư thận.

Các dấu hiệu ngoài bộ máy tiết niệu

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, ra mồ hôi trộm, cao huyết áp, sút cân, suy nhược, chán ăn, rối loạn tiêu hoá, phù chi dưới, tuần hoàn bàng hệ, tăng huyết áp, đái protêin, nhất là khi có giãn tĩnh mạch tinh, tốc độ máu lắng tăng. Có nhiều trường hợp ung thư
thận được tìm thấy tình cờ do di căn. Di căn phổi thậm chí hạch rốn phổi, di căn xương gây gãy xương bệnh lý là hay gặp nhất và tiến triển rất nhanh, ít khi thấy di căn da, não...

Các dạng phát hiện được do khám định kỳ.

Thông thường hay phát hiện được khi bệnh nhân đi kiểm tra siêu âm vì lý do khác như tiền liệt tuyến, u xơ tử cung, hay chụp phổi.

Giải phẫu bệnh

Có tới 85 - 90% các ung thư thận là các ung thư biểu mô (carcinomes). Các u lành chỉ có khoảng 5%. Các u dạng tổ chức liên kết, sacôm rất hiếm gặp.

Các ung thư biểu mô (carcinomes)

Các umg thư biểu mô còn có nhiều tên gọi khác: u thận quá phát (hypernéphrome), U Grawitz, u hậu thận (métanéphrome), u thận ác tính (néphrome malin), u biểu mô tuyến (adénocarcinome). Loại u này hiếm gặp ở tuổi thiếu niên.

Hình ảnh hay gặp nhất là sự tăng sinh tế bào lớn sáng màu với hình thái đa dạng.

Tế bào sáng: các tế bào lớn chứa nhiều bào tương có màu sáng, trong tế bào có nhiều lipit, glycogen, nhân tế bào nhỏ, nằm ở vị trí trung tâm, ít có nhân chia. Quá trình tăng sinh thành từng mảng tế bào cùng một ít tổ chức đệm, giàu mạch máu tân tạo.

U biểu mô đường bài xuất ( urothélial )

Loại này ít gặp, hay xâm lấn bể thận, có thể có u thứ hai ở phần thấp. Về giải phẫu bệnh được xếp riêng không nằm trong bảng ung thư thận do có nguồn gốc mô học khác nhau.

U tế bào lớn (oncocytome)

Hiếm khi chẩn đoán được trước mổ, u thường lớn, có khi tới 20 cm, trung bình 7,5 cm.

U tế bào lớn rất khó chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô, thường là rất muộn mới chẩn đoán được. Tuy nhiên mức độ ác tính còn đang bàn cãi, có tác giả coi là lành có tác giả coi là ác tính.

U nguyên bào thận ở người lớn: hiếm

U tổ chức liên kết thận

Chiếm khoảng từ 1-5% các u thận, thường là u lành, u ác tính tổ chức liên kết thận chiếm khoảng 1% các ung thư thận.

U mạch - cơ - mỡ thận

U lành, hiếm, thường không thấy có triệu chứng dù kích thước lớn được coi như là một loạn sản phôi ( hamartome). U có cấu trúc mỡ, mạch, cơ trơn, gặp ở mọi lứa tuổi, nữ nhiều hơn nam, đôi khi hay kèm bệnh xơ cứng củ.

U cơ trơn

Các u cơ trơn, leiomyosacôm, u mỡ (lipome), liposacôm, hay fibrosacôm rất hiếm gặp.

U lymphôm thận

Hiếm, thường là thứ phát khi bệnh ở giai đoạn muộn.

Ung thư bao xơ thận

Rất hiếm, hầu như chỉ chẩn đoán được sau mổ và giải phãu bệnh.

Di căn thận

Di căn đến thận thường theo đường máu

Phân loại

Phân loại ung thư thận dựa vào đặc điểm của tế bào và mức độ xâm nhập của u. Hiện nay người ta thường dựa vào phân loại của Robson, Skinner và tổ chức y tế thế giới.

Phân loại của Robson và Skinner (1969)

Giai đoạn I: U trong nhu mô thận chưa phá vỡ vỏ thận.

Giai đoạn II: Xâm lấn tổ chức mỡ quanh thận hay rốn thận.

Giai đoạn III:

III A Huyết khối tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ

III B Có một hạch di căn rốn thận hay chuỗi hạch dọc động mạch chủ

III C Huyết khối và hạch lan rộng

Giai đoạn IV:

IV A: Xâm lấn khu vực

IV B : Có di căn xa

Các u ác tính khác

Các u thần kinh da ( T. neuro-ectodermiques)

Các u dạng cacxinoit ( carcinoide)

Các ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Các sacôm

Lymphôm

Các u thận trẻ em ở người lớn ( Wilms)

Các di căn từ nơi khác đến.

Các u lành tính: U mạch - cơ - mỡ, u hạch , u mỡ, u xơ...

Di căn của ung thư thận

Tại chỗ u có thẻ xâm lấn bao thận, tổ chức mỡ quanh thận, xâm lấn vào tổ chức cơ quan
lân cận. U hay có xâm lấn, di căn vào vùng rốn thận.

Mạch máu tại chỗ: u xâm lấn mạch máu thấy trong khoảng 50% các ca phẫu thuật chủ yếu là ở tĩnh mạch trong thận, tĩnh mạch thận, rồi tĩnh mạch chủ. Tổn thương mạch máu
liên quan chặt chẽ với kích thước u. Người ta thấy có huyết khối trong khoảng 10% đối
với các u dưới 5 cm, 60% với các u trên 7 cm.

Theo đường máu di căn của ung thư thận có thể tới phổi, gan, xương (dưới dạng ổ tiêu
xương), thận bên đối diện... hiếm khi thấy di căn não, tuyến giáp.

Hình ảnh CLVT ung thư thận

Trước khi tiêm thuốc cản quang:

Biến đổi bờ thận, các khối u lớn các dấu hiệu này càng rõ do có xu hướng phát triển ra ngoài bờ thận. Các khối u nhỏ,các u phát triển về hướng đài bể thận ít gây ra dấu hiệu này nhưng gây đè ép, đè đẩy các đài bể thận.

Hình khối có giới hạn khó phân biệt giới hạn với mô thận lành.

Thường hay phá vỡ vỏ thận.

Khối phát triển ra ngoài bờ thận thường được bao bọc bởi tổ chức mỡ quanh thận hay rốn thận.

Khối có cấu trúc không đồng nhất do có các ổ hoại tử.

Chảy máu trong khối.

Vôi hoá trong khối thấy từ 5-10% các ung thư thận.

Các dấu hiệu trên càng hay gặp ở các u lớn.

Sau khi tiêm thuốc cản quang:

Sau khi tiêm nhanh với liều đủ lớn khối có biểu hiện ngấm thuốc mạnh nhưng thường không đều thì sớm (giàu tưới máu) nhất là vùng ngoại vi của u, trung tâm ít đậm hơn nhu
mô thận lân cận, có những vùng giảm đậm do hoại tử (sự ngấm thuốc chên lệch trên 10
HU mới có giá trị chẩn đoán) (hình 6).

Hình 6. ảnh siêu âm, UIV, CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch u cực dưới thận trái

Việc đánh giá tỷ trọng sau khi tiêm chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: liều thuốc cản quang, tốc độ tiêm, thời gian chụp sau khi tiêm, độ dầy lớp cắt, bước nhảy lớp cắt...

Khối u dạng giả nang hay nang ung thư hoá có thành vách dầy bờ không đều, nụ sùi, ngấm thuốc cản quang mạnh (hình 8).

Kích thước khối u có giá trị chẩn đoán, tiên lượng ( trên 3 cm, dưới 3 cm, dưới 1,5 cm).

Các u nhỏ dưới 3 cm trước đây được coi như là u lành ( 90%) nhưng ngày nay nhờ tiến bộ của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính với độ tin cậy cao ngày càng nhiều các ung thư thận kích thước nhỏ đựoc phát hiện nên quan điểm này cần được thay đổi. Chính vì vậy vấn đề thăm dò cần lưu ý khi có bệnh cảnh lâm sàng (đái máu...). Với các u nhỏ dưới 1,5 cm khả năng tiến triển thành ác tính có tỷ lệ thấp nhưng cần phải theo dõi chặt chẽ. Nếu u tăng kích thước nhanh, chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh nghi ngờ cũng nên điều trị phẫu thuật.