✴️ Chụp cộng hưởng từ ổ bụng không tiêm thuốc đối quang từ
ĐẠI CƯƠNG
Chụp cộng hưởng từ (CHT) ổ bụng là một phương pháp đã được chứng minh và hữu ích để phát hiện, đánh giá mức độ và theo dõi bệnh lý ổ bụng. Chụp cộng hưởng ổ bụng là một kỹ thuật tiên tiến liên quan đến nhiều chuỗi xung và quy trình liên tục được sửa đổi và cải thiện. Phần này bao gồm các tạng trong ổ bụng, không bao gồm gan (phần gan có quy trình riêng).
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Các chỉ định chụp cộng hưởng từ ổ bụng được giới thiệu bên dưới (nhưng không hạn chế):
Tụy
Phát hiện các u tụy.
Đặc trưng hóa các tổn thương nghi ngờ và/hoặc to lên (không giải thích được) khi phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
Đánh giá tắc hoặc giãn ống tụy
Phát hiện các bất thường ống tụy
Đánh giá tụ dịch hoặc rò dịch tụy, hoặc quanh tụy
Đánh giá viêm tụy mạn tính
Đánh giá viêm tụy, viêm tụy cấp tính biến chứng
Đánh giá trước phẫu thuật cá khối u tụy
Theo dõi sau phẫu thuật/điều trị tụy.
Lách
Đặc trưng hóa các tổn thương nghi ngờ được phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Phát hiện và đặc trưng hóa các bất thường lan tỏa của lách.
Đánh giá mô nghi ngờ lách phụ
Thận, niệu quản và sau phúc mạc
Phát hiện các khối u thận
Đặc trưng hóa các tổn thương nghi ngờ được phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
Đánh giá trước mổ các khối u thận, bao gồm cả đánh giá tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới
Đánh giá đường niệu đối với các bất thường giải phẫu hoặc sinh lý (MR urography)
Theo dõi sau can thiệp phá hủy hoặc phẫu thuật u thận (cắt thận hoàn toàn hoặc bán phần)
Đánh giá các bất thường niệu quản
Đánh giá người bệnh nghi ngờ bị xơ hóa sau phúc mạc
Tuyến thượng thận
Phát hiện u tuyến thượng thận chức năng và pheochromocytoma
Đặc trưng hóa các tổn thương nghi ngờ được phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
Đường mật và túi mật
Phát hiện và theo dõi sau điều trị ung thư túi mật, đường mật
Phát hiện sỏi túi mật hoặc đường mật
Đánh giá đường mật bị giãn
Đánh giá giai đoạn cholangicarcinoma trước phẫu thuật
Đánh giá các trường hợp nghi ngờ các bất thường bẩm sinh của đường mật và túi mật.
Ống tiêu hóa và phúc mạc
Đánh giá trước mổ các khối u dạ dày
Đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng.
Đánh giá các rối loạn viêm của ruột non hoặc đại tràng và mạc treo ruột
Đánh giá đau bụng cấp ở BN có thai (thí dụ, nghi viêm ruột thừa)
Phát hiện và đánh giá các khối u nguyên phát, di căn phúc mạc, mạc treo
Phát hiện và đặc trưng hóa các ổ tụ dịch trong ổ bụng.
Khác
Theo dõi các bất thường của ổ bụng
Phát hiện và đặc trưng hóa các khối u ngoài phúc mạc
Cộng hưởng từ bụng là phương pháp thay thế đối với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ, tránh phơi nhiễm bức xạ do CT ở phụ nữ có thai hoặc trẻ nhỏ hoặc người bệnh chống chỉ định với chất cản quang iot).
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
Người bệnh mang các thiết bị điện tử như: máy điều hóa nhịp tim, máy chống rung, cấy ghép ốc tai, thiết bị bơm thuốc tự động dưới da, Neurostimulator…
Các kẹp phẫu thuật bằng kim loại nội sọ, hốc mắt, mạch máu < 6tháng
Người bệnh nặng cần có thiết bị hồi sức cạnh người
Chống chỉ định tương đối:
Kẹp phẫu thuật bằng kim loại >6 tháng
Người bệnh sợ bóng tối hay sợ cô độc
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Phương tiện
Máy chụp mạch cộng hưởng từ 1 Testla trở lên
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Thuốc
Thuốc an thần
Người bệnh
Không cần nhịn ăn.
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp tốt với thầy thuốc.
Kiểm tra các chống chỉ định
Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định.
Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần)
Tùy thuộc vào mục đích của khảo sát, người bệnh có cần phải uống thuốc đối quang đường uống hay thụt qua đường hậu môn.
Đặt đường truyền tĩnh mạch.
CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
Nguyên tắc chung
Bác sỹ gửi người bệnh phải có hiểu biết đầy đủ về các chỉ định, nguy cơ, và các lợi ích của chụp cộng hưởng từ bụng cũng như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế.
Bác sỹ đọc kết quả cộng hưởng từ phải có kiến thức và hiểu biết rõ về giải phẫu và sinh lý bệnh về vùng hoặc bệnh lý cần diễn giải.
Kỹ thuật viên phải hiểu các chuỗi xung được sử dụng và ảnh hưởng của chúng đối với hình ảnh, bao gồm cả các nhiễu ảnh. Cách thức và quy trình chụp chuẩn có thể được thiết lập hoặc thay đổi khi cần thiết. Những cách thức và quy trình này nên thường xuyên được xem xét và cập nhật định kì.
Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ
Nên sử dụng cuộn thu tín hiệu dãy pha bề mặt, chỉ trừ các tình huống bệnh hoặc cơ thể người bệnh không đặt được. Chọn trường nhìn (FOV) cho độ phân giải cao nhất và tỉ lệ tín hiệu/nhiễu tốt nhất, có thể bao gồm toàn bộ vùng hoặc chỉ cơ quan cần đánh giá. Cần thiết có nhiều thu nhận của bộ cuộn thu tín hiệu dãy pha bề mặt tại cùng vị trí nếu vùng quan tâm vượt quá trường nhìn tiềm tang của Cuộn thu tín hiệu bề mặt. Phần lớn các trường hợp đánh giá ổ bụng sử dụng các chuỗi xung tạo ảnh T1W và T2W.
Thu nhận ảnh ở nhiều mặt phẳng có ích trong xác định các liên quan giải phẫu. Trong phần lớn các trường hợp, độ dày lớp cắt không vượt quá 1 cm với khoảng các giữa các lớp cắt không quá 3mm, độ dày lớp cắt và khoảng cách có thể mỏng hơn.
Tạo ảnh T1W có thể sử dụng chuỗi xung spin echo thường quy, echo train spin echo (TSE) hoặc fast spin echo (FSE), hoặc chuỗi xung gradient echo. Ảnh T2W có thể sử dụng một trong các chuỗi xung fast spin echo (TSE hoặc FSE) hoặc kỹ thuật hybrid gradient and spin echo (GRASE). Khử mỡ thường có lợi với các ảnh T2W và có thể dụng một trong các dạng sau short tau inversion recovery (STIR), bão hòa mỡ hóa học chọn lọc hoặc spectral presaturation inversion recovery (SPIR), hoặc các dạng khác dựa vào kỹ thuật Dixon và kích thích nước.
Các ảnh fast gradient echp T1W thường được thu nhận khi nín thở, các ảnh thường quy và fast spin echo T2W thường bị nhiễu do chuyển động. Các kỹ thuật cân nín thở có thể sử dụng để tạo ảnh T2W nếu thời gian chụp giảm đi bằng các cách sau (a) long echo trains, (b) half-Fourier imaging, và/hoặc (c) sử dụng các kỹ thuật tạo ảnh song song (parallel imaging techniques). Các chiến thuật khác bao gồm respiratory compensation (tạm dịch là bù thở, dựa vào mã hóa pha theo hô hấp), respiratory triggering hoặc các xung hoa tiêu (navigator pulses) để chỉnh chuyển động khi thở tự nhiên. Các tiến bộ trong điều chỉnh chuyển động gần đây là thu nhận dữ liệu khoảng k (k-space) các dải chữ nhật đồng tâm chạy quanh khoảng kẽ để giảm nhiễu ảnh do chuyển động.
Các kỹ thuật ba chiều (3D) hiện nay sẵn có để tạo cả ảnh T1W và T2W. So với các chuỗi xung hai chiều (2D), các chuỗi xung 3D có nhiều ưu điểm như tỉ lệ tín hiệu/nhiễu cao hơn, độ phân giải trong mặt phẳng (in plane) và qua mặt phẳng (through-plane) cao hơn, và khử mỡ đồng đều. Các kích cỡ của yếu tố thể tích (voxel) đẳng hướng cho phép tái tạo nhiều mặt phẳng.
Tiêm thuốc đối quang từ bằng tiêm tĩnh mạch gadolium chelates có ích để phát hiện và đặc trưng hóa nhiều khối u trong ổ bụng, các bất thường mạch máu, và các tiến triển viêm.
Tuy nhiên có thể không tiêm thuốc đối quang từ nếu các ảnh không tiêm thuốc thuốc đối quang từ đã đủ để chẩn đoán. Cũng có thể không tiêm thuốc thuốc đối quang từ đường tĩnh mạch nếu (a) không có đường vào tĩnh mạch, (b) tiền sử dị ứng với gadolium chelates và người bệnh chưa được dùng thuốc phòng phản ứng, (c) chống chỉ định tương đối với gadolium chelates (như có thai), (d) suy thận nặng (tốc độ lọc cầu thận < 30 mL/phút) hoặc suy thận cấp tính mức độ nặng trong bệnh cảnh của hội chứng gan-thận hoặc trong gian đoạn mới ghép tạng, (e) hoặc xơ hóa hệ thống do thận đã biết hoặc nghi ngờ.
Các ảnh chụp theo động học thuốc thuốc đối quang từ (bao gồm trước tiêm, thì động mạch, thì tĩnh mạch, thì cân bằng) có ích cho đánh giá các mạch máu và khối u các tạng đặc. Các ảnh xóa nền cũng có ích để nhận ra sự tăng thuốc đối quang từ của u. Tạo ảnh sau tiêm thuốc thuốc đối quang từ có thể dung kỹ thuật 2D hoặc 3D. Tạo ảnh 3D cho phép phân giải đẳng hướng hoặc gần đẳng hướng và dễ tái tạo đa mặt phẳng. Sử dụng kỹ thuật khử mỡ trong tạo ảnh T1W tiêm thuốc đối quang cải thiện và thấy rõ các cấu trúc tăng thuốc đối quang từ. Khử mỡ có thể bằng kỹ thuật bão hòa mỡ chọn lọc hóa học, kích thích nước, hoặc kỹ thuật Dixon. Không nên dùng STIR đối với các ảnh T1W tiêm thuốc, bởi vì kỹ thuật này có thể làm giảm sự thuốc đối quang từ của gadolium.
Các ảnh muộn sau tiêm thuốc thuốc đối quang từ có thể có ích trong phát hiện bệnh lý ở đường bài xuất (excretory MR urography). Truyền dịch và/ hoặc cho uống thuốc tăng bài niệu giúp nhìn rõ hệ thống góp và các niệu quản không giãn khi chụp muộn. Chụp ảnh muộn cũng hữu ích trong chẩn đoán ung thư của hệ thống đường mật.
Sử dụng chất thuốc đối quang từ đường uống cho chụp cộng hưởng từ bụng có thể có lợi trong chẩn đoán dạ dày ruột. Các chất thuốc đối quang từ âm có thể có lợi trong một số trường hợp chọn lọc để khử tín hiệu và giảm nhiễu ảnh do dịch và các chất trong ruột khi ghi ảnh các tạng hoặc cấu trúc khác như ổ bụng, cây mật-tuỵ, hoặc hệ thống tiết niệu. Khi dùng các chất thuốc đối quang từ đường uống để đánh giá ruột non (MR enterography), chất thuốc đối quang từ tạo thành lòng ruột màu đen trên các ảnh T1W để phát hiện tốt hơn tổn thương ở thành ruột ngấm thuốc đối quang từ. Dùng các thuốc giảm co bóp như glucagon có thể là giảm nhu động ruột và các nhiễu ảnh do chuyển động. Cho thuốc này đặc biệt có lợi khi chụp ảnh ruột bằng chuỗi xung fast gradient echo T1W tiêm thuốc thuốc đối quang từ (MR enterography) ho c để đánh giá mạc treo và bề mặt phúc mạc.
Chuỗi xung in-phase và out-phase gradient echo có ích để phát hiện lipit nội bào bên trong một số khối u thượng thận (thí dụ adenoma) và thận (ung thư biểu mô tế bào sáng) và để xác định sự thâm nhiễm mỡ các cơ quan như tuỵ.
Chuỗi xung cộng hưởng từ T2W chụp đường mật-tuỵ (MRCP) có ích để đánh giá các ông tuỵ và đường mật. Sử dụng secretin đã chứng minh sự cải thiện đáng kể trong quan sát ống tuỵ khi chụp MRCP giúp chẩn đoán các biến đổi giải phẫu, viêm tuỵ mạn tính, các khối u nhầy-nhú nội ống và lượng hoá chức năng tuỵ ngoại tiết. Tạo ảnh T2W thường sử dụng chuỗi xung acquisition relaxation enhance (RARE) hoặc half-Fourier single-shot echo train spin echo. Những chuỗi xung này có thể thu nhận lớp cắt dày hoặc nhiều lớp cắt mỏng ở ít nhất một mặt phẳng trong khi nín thở. Kỹ thuật ba chiều T2W FSE chèn hô hấp cũng được dùng để cải thiện tỉ lệ tín hiệu/nhiễu và độ phân giải không gian. Các chuỗi xung thiên mạnh T2W cũng dùng để đánh giá hệ thống góp của thận bị giãn (static-fluid MR urography). Thêm vào một chuỗi xung, như chụp T1W hoặc FSE T2W động học có thể giúp đánh giá mô quanh đường mật.
Ảnh khuếch tán (DWI) gần đây đã được áp dụng cho chụp ổ bụng. Phần lớn các nghiên cứu tập trung vào các ứng dụng ung bướu, hoặc đánh giá giai đoạn bệnh hoặc kiểm soát đáp ứng điều trị. Kỹ thuật phổ biến nhất là single shot echo planar imaging (SS-EPI). DWI có triển vọng trong phát hiện các vị trí tổn thương ở trong ổ bụng. Bản đồ ADC giúp phân biệt giữa khuếch tán bị hạn chế và hiện tượng T2 shine-through. Có ít nhất hai giá trị b được thu nhận, bao gồm b = 0 s/mm2 và b = 500 tới 1000 s/mm2.
Báo cáo kết quả
Tài liệu báo cáo theo mẫu bao gồm: phim hoặc CD, trả lời kết quả.
Kiểm soát chất lượng, an toàn, chống nhiễm khuẩn
Các hướng dẫn và thủ thuật liên quan tới chất lượng, an toàn và chống nhiễm khuẩn thực hiện theo quy định của ngành y và chuyên ngành Xquang
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
