Chụp số hoá xoá nền và điều trị phình động mạch não bằng thay đổi dòng chảy

ĐẠI CƯƠNG

Phình động mạch não là sự giãn khu trú dạng hình túi hoặc hình thoi động mạch nội sọ. Biến chứng nguy hiểm vỡ túi phình, gặp trong khoảng 70% các trường hợp chảy máu dưới nhện. Điều trị can thiệp nội mạch gồm nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại có hoặc không trợ giúp bóng bảo vệ hay khung giá đỡ đã và đang được tiến hành từ năm 1990. Tuy nhiên, với các phình mạch não khổng lồ hoặc dạng hình thoi sẽ rất khó khăn để phẫu thuật hoặc bảo tồn mạch mang trong can thiệp nội mạch.

Vài năm gần đây, phương pháp điều trị mới bằng cách đặt khung giá đỡ có mắt lưới trên thành dày làm thay đổi định hướng dòng chảy đi trong mạch mang và giảm dòng chảy vào trong và đi ra túi phình, dần dẫn đến huyết khối trong túi phình mà vẫn bảo tồn được mạch mang và các nhánh mạch cấp máu cho não. Phương pháp này khắc phục được những hạn chế mà phương pháp nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại trước đây.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

Túi phình khổng lồ ≥ 25mm ho c phình lớn > 15mm có gây hiệu ứng khối.

Túi phình hình thoi

Phình tách

Phình mạch não cổ rộng >4mm và tái thông có dòng chảy trong túi sau nút lần 1 bằng vòng xoắn kim loại

Chống chỉ định

Giai đoạn chảy máu cấp (dưới 6 tuần)

Rối loạn đông máu: chỉ số IRN > 1,5; tỉ lệ Prothrombin < 60 %; số lượng tiểu cầu < 100 G/l

Các chống chỉ định tương đối: dị ứng thuốc đối quang, suy thận mạn, phụ nữ có thai

Các chống chỉ định tương đối liên quan đến việc phải dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt khung giá đỡ: dị ứng hoặc không dung nạp (vết thâm tím lan rộng) với Aspirin và Clopidrogel.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa

Bác sỹ phụ

Kỹ thuật viên điện quang

Điều dưỡng

Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

Phương tiện

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Máy bơm điện chuyên dụng

Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

Thuốc

Thuốc gây tê tại chỗ

Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

Thuốc chống đông

Thuốc trung hòa thuốc chống đông

Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước

Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

Vật tư y tế thông thường

Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml

Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

Nước cất hoặc nước muối sinh lý

Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

Vật tư y tế đặc biệt

Kim chọc động mạch

Bộ ống đặt lòng mạch 5-6F

Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

Ống thông chụp mạch 4-5F

Vi ống thông 1.9-3F

Vi dây dẫn 0.010-0.014inch

Khung giá đỡ nội mạch chuyên dụng

Bóng nong động mạch não chuyên dụng

Bơm áp lực bơm bóng

Bộ dụng cụ lấy dị vật qua đường nội mạch.

Ống thông dẫn đường 6F -Bộ dây nối chữ Y.

Người bệnh

Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.

Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

Phiếu xét nghiệm

Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phương pháp vô cảm

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

Được gây mê nội khí quản.

Có thể tiến hành gây tê và tiền mê nếu người bệnh hoàn toàn hợp tác với thầy thuốc.

Kỹ thuật

Bước 1: Chọc động mạch đùi, rồi đặt ống vào lòng mạch 6F vào động mạch. Dùng thuốc chống đông Heparin tiêm Bolus 2500UI. Sau đó duy trì bơm tiêm điện 500-700UI/giờ duy trì APTT gấp 1,5 đến 2 lần bình thường hoặc cứ mỗi tiếng tiếp theo bơm Bolus Heparin 1000UI/h.

Bước 2: Đặt ống thông dẫn đường 6F vào động mạch mang túi phình (cảnh trong hoặc đốt sống).

Bước 3: Đặt vi ống thông Vasco 21 hoặc Rebar vào mạch mang qua vị trí túi phình. Kiểm tra sự ổn định vi ống thông và điều chỉnh để vi ống thông ở trạng thái thẳng nhất có thể, tránh các nếp cuộn.

Bước 4: Luồn khung giá đỡ trong vi ống thông rồi tiến hành thả khung giá đỡ. Đầu trên và dưới Khung giá đỡ phải ở trên và dưới túi phình tối thiểu 4mm cho mỗi phía. Kiểm tra độ mở của khung giá đỡ, có thể tiến hành luồn vi ống thông lên trên để cho khung giá đỡ mở tốt khi mạch ngoằn ngoèo, hoặc dùng bóng nong.

Bước 5: Chụp kiểm tra các tư thế khi kết thúc thủ thuật đảm bảo khung giá đỡ thông tốt, các nhánh mạch não lưu thông bình thường.

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ

Khung giá đỡ mở hoàn toàn, chiều dài cần bao phủ kín đoạn mạch mang túi phình. Cụ thể là đầu trên và dưới của khung giá đỡ phải ở trên và dưới túi phình ít nhất 4mm.

Các ĐM mang túi phình còn lưu thông bình thường, không có tắc mạch xa.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Huyết khối di chuyển gây tắc mạch

Điều trị bằng chống đông dùng Heparin duy trì 10-15UI/giờ/ 24giờ đảm bảo APTT gấp 1,5-2 lần bình thường hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch (tPA bơm 2-4mg lần cách nhau 10 phút tối đa 20mg đối với phình mạch chưa vỡ).

Nếu tắc mạch lớn đe doạ tính mạng người bệnh thì có thể sử dụng bộ dụng cụ lấy huyết khối.

Khung giá đỡ bị xoắn không mở tối đa

Có thể đưa vi ống thông lên rồi dùng vi ống thông tạo áp lực trên thành Khung giá đỡ để giảm sức căng. Nếu không được có thể dùng bóng nong loại Hyperglide hẵng EV3, bơm bóng trong Khung giá đỡ.

Chảy máu

Nguyên nhân: nguyên nhân thực sự hiện chưa rõ, có một số giả thuyết như làm thay đổi dòng xoáy tác động lên thành túi hoặc huyết khối trong túi phình gây tăng thể tích làm nứt thành túi phình.

Nếu chảy máu mức độ ít không gây triệu chứng: theo dõi, điều trị nội khoa

Nếu chảy máu gây hiệu ứng khối lớn cần phẫu thuật dẫn lưu máu tụ

Bóc tách mạch nội mạc mạch

Dùng chống đông Heparin 24giờ duy trì APTT gấp 1,5-2 lần bình thường, sau đó thuốc chống đông theo chỉ định ý kiến chuyên khoa lâm sàng.

Máu tụ vùng bẹn

Băng ép chỗ chọc cẩn thận, bất động chân ít nhất 8 tiếng, hoặc có thể dùng dụng cụ đóng lòng mạch

Co thắt mạch

Bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường động mạch: bơm 2mg Nimotop hòa trong nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP