✴️ Hướng dẫn của ISUOG: siêu âm đánh giá các chỉ số sinh trắc và sự tăng trưởng của thai nhi (Phần 2)

Nội dung

Làm gì trong trường hợp sinh trắc học bất thường?

Quản lý FGR nằm ngoài phạm vi của các hướng dẫn này

Sinh trắc học bất thường cần chỉ định khảo sát chi tiết thai nhi, bao gồm hẹn chính xác ngày khám cũng như đánh giá các yếu tố tiềm năng có thể dẫn đến sinh trắc học bất thường, bao gồm các yếu tố của mẹ và các điều trị liên quan (tăng huyết áp, tiểu đường, phơi nhiễm với vi trùng); đánh giá chi tiết về giải phẫu thai nhi và xem xét làm karyotype; và đánh giá tình trạng nhau, bao gồm Doppler động mạch tử cung và ĐMR và đánh giá hình thái nhau thai khách quan (vị trí đặt dây rốn, kích thước và cấu trúc nhau thai).

FGR cần được theo dõi tại đơn vị chuyên sâu để quản lý thai kỳ. Quản lý sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân của FGR. Cần đánh giá sức khỏe của thai nhi để xác định những thai nhi có chỉ định kết thúc thai kỳ. Không có sự đồng thuận về cách tiếp cận tối ưu để đánh giá thai nhi trong những trường hợp này. Chiến lược xét nghiệm tiền sản bao gồm: car- diotocography (NST) bằng phương pháp đánh giá trên máy vi tính (ví dụ: tiêu chí Dawes-Redman) 49; bảng điểm sinh lý (BPP); đánh giá thể tích nước ối; đánh giá các chỉ số Doppler của động mạch rốn, động mạch não giữa của thai nhi hoặc kết hợp cả hai (tỷ lệ não nhau hoặc rốn); và đánh giá eo ĐM chủ và dòng chảy ống tĩnh mạch 50-52.

Các khuyến cáo

Trong trường hợp FGR, cần gởi thai phụ đến một đơn vị thích hợp để quản lý thai. Điều này sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm các yếu tố bà mẹ, tuổi thai và kết quả siêu âm và các xét nghiệm khác (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

Khi có sự hiện diện của sinh trắc học bất thường, các triệu chứng của mẹ như tăng huyết áp mới xuất hiện và/hoặc mất/ đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn nên nhanh chóng chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thai kỳ có nguy cơ cao (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).

Cần báo cáo những gì?

Báo cáo sinh trắc học / tăng trưởng của thai nhi bao gồm: các yếu tố về nội và sản khoa có liên quan; chỉ định và ngày siêu âm; ước tính tuổi thai và ngày sinh dự kiến; tuổi thai vào ngày siêu âm; đánh giá nước ối (hoặc bằng cách đánh giá trực quan, bể nước ối sâu nhất hoặc chỉ số nước ối); BPD, HC, AC và FL (tỷ lệ phần trăm và / hoặc điểm Z và tham chiếu / tiêu chuẩn được sử dụng); EFW tính bằng gam (với tỷ lệ phần trăm và/ hoặc điểm Z, công thức và tham chiếu / tiêu chuẩn được sử dụng); biểu đồ (ví dụ: tham số kích thước và EFW so với tuổi thai); kết quả xét nghiệm trước sinh (ví dụ: điểm BPP hoặc siêu âm Doppler 53, nếu có liên quan); chẩn đoán; và các khuyến cáo để kiểm tra hoặc quản lý theo dõi.

Đánh giá sự tăng trưởng và phát triển của thai nhi: phương pháp bổ sung

Các tham số kích thước 2D thông thường, chẳng hạn như BPD và FL, phản ánh sự phát triển của xương. AC phản ánh chủ yếu kích thước gan, với một lượng nhỏ mô da xung quanh và lớp mỡ dưới da. Định lượng mô mềm cho phép đánh giá gián tiếp tình trạng dinh dưỡng của thai nhi. Những cải tiến trong độ phân giải của siêu âm thang xám và ứng dụng siêu âm ba chiều (3D) gần đây đã giúp đánh giá các thành phần cơ và mỡ của thai nhi ví dụ phép đo thể tích toàn bộ chi của thai nhi 54,55. Thể tích chi được ứng dụng để cải thiện hiệu quả của việc đo thủ công thể tích chi của thai nhi. Những phép đo này giúp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của thai và có những nghiên cứu cho rằng việc kết hợp tính thể tích chi với các số đo sinh trắc thai trên 2D có thể làm tăng độ chính xác ước lượng cân nặng thai nhi 7-59, cải thiện trong phát hiện FGR khởi phát muộn ở 34-36 tuần59.

Trị số sinh trắc một số cấu trúc giải phẩu thai bình thường dựa trên cộng hưởng từ (MRI) đã được xây dựng. Có nhiều xuất bản mô tả các mốc tăng trưởng và phát triển cho não và phổi. Tuy nhiên, sự đồng thuận giữa các bác sĩ ở mức độ kém, cần có cụ thể hơn về kỹ thuật sàng lọc và tham chiếu dành riêng cho MRI. Một phân tích tổng hợp gần đây về MRI và siêu âm trong dự đoán thai lớn cho thấy rằng không đủ bằng chứng để kết luận rằng EFW dựa trên MRI là tốt hơn

Các lĩnh vực nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu hiện tại về FGR tập trung nhiều vào kết cục thai kì xấu của thai với EFW dưới bách phân vị thứ 10 và với các phép đo Doppler bất thường. Tuy nhiên, vẫn có những em bé được sinh ra với cân nặng khi sinh trên centile thứ 10 mà kết quả sau sinh rất kém. Những thai nhi có cân nặng khi sinh giảm trong giới hạn bình thường, nhưng không đạt được tiềm năng phát triển như mặc định cũng có thể có nguy cơ kết cục chu sinh xấu cao hơnDo tính không đồng nhất của việc ước lượng cân nặng trước sinh hay cân nặng khi sinh, nên có thể cần thêm các nghiên cứu sử dụng các tham số giải phẫu đơn lẻ hoặc một bộ tham số bổ sung. Vì bất thường về tăng trưởng phát triển theo những cách khác nhau, các nghiên cứu dài hạn sử dụng các phương pháp định lượng bệnh lý tăng trưởng có thể cần thiết để xác định những cá nhân thực sự có nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi.

Nhau thai đóng một vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng bất thường. Hình ảnh chức năng của nhau thai có thể giúp dự đoán kết quả bất lợi62.

 

KẾT LUẬN

Thực hiện và phân tích các chỉ số sinh trắc học thai nhi là một thành phần quan trọng của thực hành siêu âm sản khoa. Đối với các thai kì được xác định tuổi thai chính xác, việc đo các thông số sinh trắc học chính cùng với việc dùng công thức chuẩn mực để chuyển đổi các số đo này thành EFW, giúp cho phát hiện và theo dõi các thai nhi nhỏ. Siêu âm lập lại kích thước thai nhi có thể cung cấp thông tin hữu ích về sự tăng trưởng, với khả năng cải thiện dự đoán của trẻ sơ sinh SGA, đặc biệt là những trẻ có nguy cơ mắc bệnh. Tuy nhiên, các lỗi có thể xảy ra ở mỗi bước của quy trình như vậy ảnh hưởng rất nhiều khả năng phát hiện sự tăng trưởng bất thường của thai và quan trọng nhất là FGR. Do đó, trong thực hành lâm sàng, sinh trắc học thai nhi chỉ nên là một yếu tố trong nhiều cách chúng ta sàng lọc sự phát triển bất thường của thai. Thật hợp lý khi tin rằng không có phép đo đơn lẻ, công thức tính EFW hay bảng chuẩn nào sẽ cải thiện thực hành lâm sàng hiện tại của chúng ta. Sàng lọc FGR có thể được cải thiện nếu sử dụng phương pháp kết hợp bao gồm sinh trắc học cũng như các dấu hiệu lâm sàng, sinh học và / hoặc hình ảnh khác. Mục tiêu này sẽ chỉ trong tầm tay khi yếu tố ‘sinh trắc học” được chuẩn hóa tốt hơn cho tất cả những người làm công tác tiền sản.

 

TÁC GIẢ

Những hướng dẫn này được tạo ra bởi Lực lượng đặc nhiệm tăng trưởng và sinh trắc học của thai nhi ISUOG.

L.J. Salomon (Chair), Department of Obstetrics and Fetal Medicine, Hopital Necker-Enfants Malades, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Paris Descartes University, Paris, France

Z.Alfirevic, Department of Women’s and Children’s Health, University of Liverpool, Liverpool, UK

F.da Silva Costa, Department of Gynecology and Obstet- rics, Ribeira˜o Preto Medical School, University of Sa˜o Paulo, Ribeira˜o Preto, Sa˜o Paulo, Brazil; and Depart- ment of Obstetrics and Gynaecology, Monash University, Melbourne, Australia

R.L. Deter, Department of Obstetrics and Gynecology, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA

F.Figueras, Fetal-Maternal Medicine Department, Barce- lona Clinic Hospital, University of Barcelona, Barcelona, Spain

T.Ghi, Department of Medicine and Surgery, Obstetrics and Gynecology Unit, University of Parma, Parma, Italy

P.Glanc, Department of Radiology, University of Toronto, Toronto, ON, Canada

A.Khalil, Fetal Medicine Unit, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; and Vascular Biology Research Centre, Molecular and Clinical Sciences Research Institute, St George’s University of London, London, UK

W.Lee, Department of Obstetrics and Gynecology, Baylor College of Medicine and Texas Children’s Pavilion for Women, Houston, TX, USA

R.Napolitano, Institute for Women’s Health, University College London, and University College London Hospi- tals NHS Foundation Trust, London, UK

A.T. Papageorghiou, Fetal Medicine Unit, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK; and Nuffield Department of Obstetrics and Gynae- cology, University of Oxford, Women’s Center, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK

A.Sotiriadis, Second Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

J.Stirnemann, Obstetrics, University Paris Descartes, Hoˆ pital Necker-Enfants Malades, Paris, France

A.Toi, Medical Imaging, Mount Sinai Hospital, Univer- sity of Toronto, Toronto, ON, Canada

G.Yeo, Department of Maternal Fetal Medicine, Obstet- ric Ultrasound and Prenatal Diagnostic Unit, KK Women’s and Children’s Hospital, Singapore

 

TRÍCH DẪN

Những hướng dẫn này nên được trích dẫn là: ‘Salomon LJ, Alfirevic  Z,  da  Silva  Costa  F,  Deter   RL,   Figueras   F, Ghi T, Glanc P, Khalil A, Lee W, Napolitano R, Papageorghiou AT, Sotiriadis A, Stirnemann J, Toi A, Yeo G. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53: 715–723.’

Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G,  Munoz  H,  Prefumo  F,  Toi  A,  Lee  W. Practice guidelines for  performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116-126.

Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch  IE,  Toi  A,   Yeo   G.   ISUOG   practice   guidelines:   performance   of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102-113.

Napolitano R, Dhami J, Ohuma EO, Ioannou C, Conde-Agudelo A, Kennedy SH, Villar J, Papageorghiou AT. Pregnancy dating by fetal crown-rump length: a systematic review of charts. BJOG 2014; 121: 556-565.

Papageorghiou AT, Ohuma EO, Altman DG, Todros T, Ismail LC, Lambert A, Jaffer YA, Bertino E, Gravett MG, Purwar M, Noble JA,  Pang R,  Victora CG, Barros FC, Carvalho M, Salomon LJ, Bhutta ZA, Kennedy SH, Villar J. International standards for fetal growth based  on serial ultrasound measurements: The Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014; 384: 869-879.

Gordijn SJ, Beune IM, Thilaganathan B, Papageorghiou A, Baschat AA, Baker PN, Silver RM, Wynia K, Ganzevoort W. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 333-339.

Audette MC, Kingdom JC. Screening for fetal growth restriction and placental insufficiency. Semin Fetal Neonatal Med 2018; 23: 119-12

Buck Louis GM, Grewal J, Albert PS, Sciscione A, Wing DA, Grobman WA, Newman RB, Wapner R, D’Alton ME, Skupski D, Nageotte MP, Ranzini AC, Owen J, Chien EK, Craigo S, Hediger ML, Kim S, Zhang C, Grantz KL. Racial/ethnic standards for fetal growth: The NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 449.e1–41.

Gardosi J, Francis A. Adverse pregnancy outcome and association with small for gestational age birthweight by customized and population-based percentiles. Am   J Obstet Gynecol 2009; 201: 28.e1– 8.

Chiossi G, Pedroza C, Costantine MM, Truong VTT, Gargano G, Saade GR. Customized vs population-based growth charts to identify neonates at risk of adverse outcome: systematic review and Bayesian meta-analysis of observational studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 156-166.

Kiserud T, Johnsen SL. Biometric assessment. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23: 819-831.

Sovio U, White IR, Dacey A, Pasupathy D, Smith GCS. Screening for fetal growth restriction with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: A prospective cohort study. Lancet 2015; 386: 2089-2097.

de Onis M, Blossner M. The World Health Organization Global Database on Child Growth and Malnutrition: methodology and applications. nt J Epidemiol 2003; 32: 518-526.

Gorstein J, Sullivan K, Yip R, de Onis M, Trowbridge F, Fajans P, Clugston G. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bull World Heal Organ 1994; 72: 273-283.

Poon LC, Tan MY, Yerlikaya G, Syngelaki A, Nicolaides KH. Birth weight in live births and stillbirths. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 602-606.

Royston P, Altman DG. Design and analysis of longitudinal studies of fetal size. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 307-312.

Owen P, Donnet ML, Ogston SA, Christie AD, Howie PW, Patel NB. Standards for ultrasound fetal growth velocity. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 60-69.

MacDonald TM, Hui L, Tong S, Robinson AJ, Dane KM, Middleton AL, Walker SP. Reduced growth velocity across the third trimester is associated with placental insufficiency in fetuses born at a normal birthweight: A prospective cohort study. BMC Med 2017; 15: 1-12.

Caradeux J, Eixarch E, Mazarico E, Basuki TR, Gratacos E, Figueras F. Second- to third-trimester longitudinal growth assessment for the prediction of small-for-gestational age and late fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: 219-224.

Caradeux J, Eixarch E, Mazarico E, Basuki TR, Gratacos E, Figueras  F.  Longitudinal growth assessment for prediction of adverse perinatal outcome in fetuses suspected to be small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 52: 325-331.

Tarca AL, Hernandez-Andrade E, Ahn H, Garcia M, Xu Z, Korzeniewski SJ, Saker H, Chaiworapongsa T, Hassan SS, Yeo L, Romero R. Single and serial fetal biometry to detect preterm and term small- and large-for-gestational-age neonates: a longitudinal cohort study. PLoS One 2016; 11: e0164161.

Deter RL, Lee W, Yeo L, Erez O, Ramamurthy U, Naik M, Romero R. Individualized growth assessment: conceptual framework and practical implementation for the evaluation of fetal growth and neonatal growth outcome. Am J Obstet Gynecol 2018; 218 (2S): S656–S678.

Roma E, Arnau A, Berdala R, Bergos C, Montesinos J, Figueras F. Ultrasound screening for fetal growth restriction at 36 vs 32 weeks’ gestation: a randomized trial (ROUTE). Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 391-397.

Romero R, Deter R. Should serial fetal biometry be used in all pregnancies? Lancet 2015; 386: 2038-2040.

Wolf H, Arabin B, Lees CC, Oepkes D, Prefumo F, Thilaganathan B, Todros T, Visser GHA, Bilardo CM, Derks JB, Diemert A, Duvekot JJ, Ferrazzi E, Frusca T, Hecher K, Marlow N, Martinelli P, Ostermayer E, Papageorghiou AT, Scheepers HCJ, Schlembach D, Schneider KTM, Valcamonico A, van Wassenaer-Leemhuis A, Ganzevoort W, group T. Longitudinal study of computerized cardiotocography in early fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 71-78.

Alfirevic Z, Stampalija T, Dowswell T. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6: CD007529.

Vollgraff Heidweiller-Schreurs CA, De Boer MA, Heymans MW,  Schoonmade LJ, Bossuyt PMM, Mol BWJ, De Groot CJM, Bax CJ. Prognostic accuracy of cerebroplacental ratio and middle cerebral artery Doppler for adverse perinatal outcome: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: 313-322.

Tanis JC, Schmitz DM, Boelen MR, Casarella L, van den Berg PP, Bilardo CM, Bos AF. Relationship between general movements in neonates who were growth restricted in utero and prenatal  Doppler flow patterns. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 772-778.

Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, Hernandez-Andrade E, Kalache K, Kingdom J, Kiserud T, Lee W, Lees C, Leung KY, Malinger G, Mari G, Prefumo F, Sepulveda W, Trudinger B. ISUOG practice guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233-239.

Chang CH, Yu CH, Ko HC, Chang FM, Chen HY. Prenatal assessment of normal fetal humerus volume by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Med Biol 2003; 29: 1675-1680.

Araujo Junior E, Cavalcante RO, Nardozza LM, Rolo LC, Ruano R, de Paula Martins W, Moron AF. Fetal thigh volume by 3D sonography using XI VOCAL: reproducibility and reference range for Brazilian healthy fetuses between 20 and 40 weeks. Prenat Diagn 2011; 31: 1234-1240.

Lee W, Balasubramaniam M, Deter RL, Hassan SS, Gotsch F, Kusanovic JP, Goncalves LF, Romero R. Fractional limb volume--a soft tissue para- meter of fetal body composition: validation, technical considerations and normal ranges during pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 427-440.

Lee W, Balasubramaniam M, Deter RL, Yeo L, Hassan SS, Gotsch F, Kusanovic JP, Goncalves LF, Romero R. New fetal weight estimation models using fractional limb volume. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 556-565.

Lee W, Deter R, Sangi-Haghpeykar H, Yeo L, Romero R. Prospective validation of fetal weight estimation using fractional limb volume. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 198-203.

Simcox LE, Myers JE, Cole TJ, Johnstone ED. Fractional fetal thigh volume in the prediction of normal and abnormal fetal growth during the third trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2017; 217: 453.e1–12.

Parkar AP, Olsen OE, Gjelland K, Kiserud T, Rosendahl K. Common fetal measurements: a comparison between ultrasound and magnetic resonance imaging. Acta Radiol 2010; 51: 85-91.

Malin GL, Bugg GJ, Takwoingi Y, Thornton JG, Jones NW. Antenatal magnetic resonance imaging versus ultrasound for predicting neonatal macrosomia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2016; 123: 77-88.

Siauve N, Chalouhi GE, Deloison B, Alison M, Clement O, Ville Y, Salomon LJ. Functional imaging of the human placenta with magnetic resonance. Am J Obstet Gynecol 2015; 213 (4 Suppl): S103– 114.

PHỤ LỤC 1: MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ VÀ PHÂN NHÓM KHUYẾN CÁO

Phân loại cấp độ bằng chứng

1++

Phân tích tổng hợp chất lượng cao, đánh giá có hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với rủi ro sai lệch rất thấp

1+

Các phân tích tổng hợp được tiến hành tốt, đánh giá có hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng có nguy cơ sai lệch thấp

1-

Phân tích tổng hợp, đánh giá có hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng có nguy cơ sai lệch cao

2++

Các đánh giá có hệ thống chất lượng cao về nghiên cứu trường hợp hoặc kiểm soát trường hợp hoặc nghiên cứu đoàn hệ hoặc kiểm soát trường hợp chất lượng cao với nguy cơ gây nhiễu, sai lệch hoặc cơ hội rất thấp và mối quan hệ là nguyên nhân với xác suất cao.

2+

Các nghiên cứu trường hợp được kiểm soát tốt hoặc nghiên cứu đoàn hệ có nguy cơ gây nhiễu, sai lệch thấp và mối quan hệ này là nguyên nhân với xác suất trung bình

2-

Các nghiên cứu kiểm soát hoặc đoàn hệ có nguy cơ gây nhiễu, sai lệch hoặc cơ hội cao và rủi ro đáng kể, mối quan hệ này không phải là nguyên nhân

3

Nghiên cứu phi phân tích, ví dụ báo cáo trường hợp, loạt trường hợp

4

Ý kiến chuyên gia

Phân nhóm khuyến cáo

A

Ít nhất một phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được xếp hạng là 1++ và áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu; hoặc các nghiên cứu có hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được đánh giá là 1+ áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán của kết quả

B

Bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá là 2 ++ áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của kết quả; hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá là 1 ++ hoặc 1+

C

Bằng chứng bao gồm các nghiên cứu được đánh giá là 2+ áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của kết quả; hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá là 2 ++

D

 

Bằng chứng cấp 3 hoặc 4; hoặc bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được đánh giá là 2+

Good practice

Thực hành lâm sàng tốt nhất được đề xuất dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của nhóm biên soạn hướng dẫn

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp

Chia sẻ trên Zalo
return to top