Phân loại và xử trí các khối u buồng trứng dựa trên siêu âm (P1)

CHỮ VIẾT TẮC

ADNEX: Assessment of Different Neoplasias in the Adnéa,

CA-125= cancer antigen 125,

IOTA: International Ovarian Tumor Analysis,

O-RADS: OvarianAdnexal Reporting and Data System

TÓM LƯỢC

Hệ thống phân tầng nguy cơ, quản lý dữ liệu và báo cáo hình ảnh siêu âm u buồng trứng-phần phụ (O-RADS) dựa trên các thuật ngữ chuẩn, kết hợp chặt chẽ tất cả các tầng nguy cơ và đề nghị một chiến lược quản lý cho mỗi tầng nguy cơ.

KẾT QUẢ THEN CHỐT

Hệ thống phân tầng nguy cơ, 3 quản lý dữ liệu và báo cáo hình ảnh siêu âm buồng trứng-phần phụ (O-RADS) đề xuất một phương tiện để cung cấp cách đọc hình ảnh nhất quán và giảm thiểu những mơ hồ trong các kết quả siêu âm cho nguy cơ ác tính.

Những khuyến cáo này có chức năng hướng dẫn trong việc fquản lý nhóm bệnh nhân có sang thương phần phụ với nguy cơ trung bình mà không có triệu chứng cấp. Quản lý trường hợp cá nhân có thể thay đổi dựa trên các quyết định của chuyên gia, bất chấp khuyến cáo của O-RADS.

Các hướng dẫn bao gồm một bảng từ vựng cô đọng chỉ chứa những mô tả cần có với mục đích làm cho dễ dàng và hiệu quả hơn trong việc việc ứng dụng các thuật ngữ trong hệ thống phân tầng nguy cơ.

GIỚI THIỆU

Việc mô tả chính xác các đặc điểm của những khối u buồng trứng và phần phụ khác là thiết yếu cho việc tối ưu hóa trong quản lý bệnh nhân. Theo dõi hoặc xử trí ít xâm lấn phù hợp cho những sang thương mà nhiều khả năng lành tính. Ngược lại, khi nghi ngờ ác tính, bệnh nhân nên được tư vấn đến chuyên gia ung bướu phụ khoa bởi vì điều này sẽ giúp kết cục tốt hơn (1-3). Mục đích cuối cùng là cần đạt được kết cục trong điều trị ung thư buồng trứng tốt nhất trong khi giảm thiểu tối đa các can thiệp không cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ ác tính thấp. Cần xem xét để giảm thiểu biến chứng liên quan phẫu thuật cũng như duy trì nguồn nội tiết cho những bệnh nhân có nguy cơ ác tính thấp. Một nghiên cứu gần đây (4) ở những bệnh nhân có các khối u không triệu chứng được phân loại lành tính trên siêu âm ủng hộ việc theo dõi bệnh nhân hơn là can thiệp nhằm giảm biến chứng liên quan phẫu thuật cũng như chi phí chăm sóc y tế. Một báo cáo đồng thuận bởi các chuyên gia đa ngành trong quản lý các khối phần phụ xuất bản năm 2017 (5) cũng kết luận rằng có thể tránh các phẫu thuật đối với những sang thương lành tính nhờ việc cải thiện trong đánh giá chúng trước mổ.

Những nghiên cứu được xuất bản, cũng như đồng thuận của các chuyên gia, ủng hộ việc sử dụng các kiểu nhận diện sang thương bởi người siêu âm có kinh nghiệm là phương cách chính xác nhất trong phân biệt những sang thương lành và ác (6-10). Tuy nhiên, mức độ kinh nghiệm của những người làm siêu âm và đọc kết quả rất khác nhau (5). Đây là lý do cần cải thiện việc phân tầng nguy cơ bằng việc xây dựng những thuật toán đánh giá nguy cơ chuẩn và dựa trên chứng cứ.

Hiện ACOG cũng khuyến khích cần sử dụng siêu âm nhiều hơn, chi tiết hơn khi khảo sát đánh giá các tính chất của khối U buồng trứng. Cần sự phối hợp chặt chẻ nếu kết quả nguy cơ cao dựa trên hệ thống phân loại nguy cơ chính thống như của nhóm IOTA. Nhóm IOTA vừa mới phát triển những thuật ngữ và các định nghĩa dựa trên chứng cứ (12) được sử dụng trong hệ thống phân loại ‘luật đơn giản’ và mô hình ADNEX để phân biệt các khối phần phụ lành và ác (13-15). Luật đơn giản không thể phân loại tất cả các khối phần phụ là lành hoặc ác. Nên một phương pháp chẩn đoán khác (như đánh giá bởi một chuyên gia siêu âm) cần được thực hiện để phân loại các khối không phân loại được trong khoảng 20% bệnh nhân, đó là giới hạn của luật này. Tuy nhiên, 10 đặc điểm siêu âm ở quy luật này hiện được hợp nhất trong một mô hình toán học để tính toán mức độ khả dĩ ác tính (14). Mô hình toán học được ưa chuộng hơn của nhóm IOTA là mô hình ADNEX (15), không chỉ tính toán mức độ khả dĩ ác hay lành của một khối phần phụ mà còn tính độ khả dĩ của một khối là u giáp biên ác, ung thư xâm lấn nguyên phát giai đoạn I, ung thư xâm lấn nguyên phát giai đoạn II-IV, hoặc một khối di căn buồng trứng từ một u nguyên phát khác. Mặc dù giá trị tiên đoán của những luật và mô hình này cao (và có giá trị bên ngoài và được sử dụng phổ biến ở Châu Âu), mức độ chấp nhận chúng bị giới hạn trong thực hành ở Hoa Kỳ và Canada. Điều này có thể được lý giải do trường phái Mỹ thích các kiểu nhận diện bởi người làm hơn là các mô hình tính toán (ADNEX), cũng như không có hướng dẫn chi tiết trong việc đánh giá nhiều sang thương mà hầu như lành.

Những hệ thống mô tả đặc điểm và quản lý khối buồng trứng khác cũng được đề nghị, bao gồm tuyên bố đồng thuận của hội siêu âm SRU Society of Radiologists in Ultrasound (6); chỉ số kiểu hình của đại học Kentucky (16-18); và hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh phụ khoa, GI-RADS (19). Tuyên bố đồng thuận của hội siêu âm (SRU), phổ biến ở Bắc Mỹ, hữu ích trong việc quyết định sang thương dạng nang nào đòi hỏi theo dõi, cần thêm phương tiện hình ảnh khác, hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, tuyên bố này không bao gồm các thuật ngữ và định nghĩa chuẩn và không khuyến cáo trong việc quản lý các sang thương nguy cơ cao. GI-RADS cũng không cung cấp tiêu chí khách quan cho tất cả các sang thương. Chỉ số kiểu hình bởi nhóm đại học Kentucky định nghĩa những thuật ngữ kiểu hình khách quan mà khi kết hợp với thể tích khối u, ước đoán tốt cho những khối u buồng trứng ác tính từ dân số tầm soát ung thư buồng trứng, nhưng nó chưa được kiểm tra giá trị bên ngoài và chưa được chấp nhận rộng rãi. Đó là lí do cần một công cụ báo cáo được sử dụng rộng khắp dựa trên các thuật ngữ phổ biến, cũng như hệ thống quản lý cho tất cả các tầng nguy cơ.

Bảng từ vựng hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh buồng trứng – phần phụ (ORADS) cho siêu âm (20) được xuất bản năm 2018, cung cấp một hệ thống từ vựng chuẩn bao gồm tất cả các mô tả và định nghĩa thích hợp của các đặc điểm siêu âm của buồng trứng bình thường và các sang thương buồng trứng hoặc phần phụ khác. Hệ thống từ vựng dựa trên hội đồng thuận. Xem xét những chứng cứ ủng hộ cho việc sử dụng các thuật ngữ khác nhau trong y văn đối với việc phân loại khối lành hay ác, các thành viên trong hội đồng đồng ý các thuật ngữ tương tự được sử dụng trong mô hình IOTA. Chúng tôi kiểm tra các mô tả được sử dụng trong hệ thống từ vựng O-RADS từ bộ dữ liệu lớn của các nghiên cứu IOTA giai đoạn 1-3 để phân nhóm nguy cơ ác. Những thuật ngữ hữu ích trong việc phân loại nguy cơ ác được đặt trong bản từ vựng cô đọng để phân tầng nguy cơ (Hình 1). Cuối cùng, với việc sử dụng các nghiên cứu dựa trên chứng cứ khác trong y văn để đề xuất hướng dẫn chiến lược quản lý cho các nhóm sang thương bao gồm các sang thương lành như nang đơn giản, nang xuất huyết, nang bì, u lạc nội mạc, nang cạnh buồng trứng, nang vùi phúc mạc, ứ dịch tai vòi, và nhóm O-RADS, chúng tôi đề xuất hướng dẫn cho việc quản lý các nhóm nguy cơ. Hướng dẫn được đề nghị là cách tiếp cận mang tính cộng tác, đa ngành, quốc tế cho cả Châu Âu và Bắc Mỹ. Hướng dẫn bao gồm tất cả các nhóm nguy cơ với chiến lược quản lý cái mà chưa được đề cập trong bất cứ hệ thống nào trước đây.

Nhóm	Thuật ngữ	Định nghĩa	Lời bàn
1	PHÂN LOẠI NHÓM
	Nhóm sinh lý (buồng trứng sinh lý bình thường)
	Nang noãn	Nang đơn giản ≤ 3cm ở lứa tuổi sinh sản
	Hoàng thể	Nang thành dày ≤ 3cm, có thể có bờ trong răng cưa, có hồi âm, Doppler màu bắt mạnh ở viền	Đôi khi là vùng giảm âm ở buồng trứng có tín hiệu mạch máu ngoại vi mà không có đặc điểm dạng nang
	Nhóm sang thương (không liên quan với sinh lý bình thường)
	Đơn thùy, không thành phần đặc	Nang đơn thùy, có thể ≥ 1 vách không hoàn toàn, thành hoặc nốt dày < 3mm	* Nang đơn giản là tập con của nang đơn thùy với thành mỏng, trơn láng, tăng âm sau và không có hồi âm → trống âm
	Nang đơn thùy có thành phần đặc	Giống như trên nhưng có thành phần đặc > 3mm
	Đa thùy, không thành phần đặc	Có hơn 1 khoang (≥ 1 vách hoàn toàn) nhưng không có thành phần đặc > 3mm
	Đa thùy, có thành phần đặc	Giống như trên nhưng có thành phần đặc > 3mm
	Đặc hoặc giống đặc ( đặc ≥ 80%)	Đặc hoàn toàn hoặc trên 80% mô đặc	Xác nhận nhờ Doppler hoặc thành phần bên trong không di chuyển khi đè ép
2	KÍCH THƯỚC
	Đường kính lớn nhất	Đường kính lớn nhất của sang thương ở bất kỳ mặt phẳng nào
3	SANG THƯƠNG ĐẶC HOẶC DẠNG ĐẶC
	Viền ngoài
	Trơn láng	Bờ ngoài đều
	Không đều	Bờ ngoài không đồng nhất	Bờ ngoài đa thùy được xem là không đều
	Bên trong
	Bóng lưng	Ảnh giả do bị cản bởi cấu trúc hấp thu hoặc phản âm	Thường liên quan đóng vôi hoặc mô xơ
4	SANG THƯƠNG NANG
	Bờ trong hoặc thành chứa thành phần đặc
	Nhú hoặc nốt	Thành phần đặc chiều cao ≥ 3mm, xuất phát từ thành hoặc vách nang nhô vào bên trong	Số lượng nhú nên được đề cập
	Đều	Bờ trong đều, đồng nhất có thể gồm bờ trong của thành phần đặc mà không phải là nhú
	Không đều	Bờ không đều, không đồng nhất. Có thể bao gồm thành không đều do vách không hoàn toàn, thành phần đặc < 3mm, nhú, viền của thành phần đặc hoặc bờ của bất kỳ vùng nang bên trong thành phần đặc
	Bên trong, thành phần nang
	Dịch trống âm	Không có hồi âm hoặc bất kỳ cấu trúc nào
	Thành phần tăng âm	Vùng tăng âm nghĩ là phần mô buồng trứng bình thường và không có bóng lưng	Liên quan nang bì hoặc sang thương xuất huyết
Mô tả lành tính “kinh điển” – xem định nghĩa hình 3 Nang xuất huyết Nang bì Nang lạc nội mạc
5	MẠCH MÁU
	Thang điểm 1-4	Đánh giá chủ quan Doppler màu trong toàn sang thương (thành và/hoặc thành phần bên trong) Color score = 1 Không có dòng Color score = 2 Mạch máu ít Color score = 3 Trung bình Color score = 4 Rất mạnh	Sử dụng tiêu chuẩn của nhóm IOTA Doppler phổ có thể được sử dụng để phân biệt dòng máu và ảnh giả
6	TỔN THƯƠNG NGOÀI BUỒNG TRỨNG
Mô tả lành tính “kinh điển” – xem định nghĩa hình 3 Nang cạnh buồng trứng Nang vùi phúc mạc Ứ dịch tai vòi
Mô tả dịch	Dịch túi cùng	Giới hạn ở túi cùng Douglas, dưới mức đáy tử cung hoặc giữa tử cung và bàng quang khi tử cung gập/ngã sau
	Báng bụng	Dịch vượt qua đáy tử cung, khỏi túi cùng Douglas khi gập/ngã trước, và trước/trên tử cung khi gập/ngã sau
Khác	Dày hoặc nốt phúc mạc	Nốt hoặc dày lan tỏa nếp phúc mạc, bề mặt thành mạc, thường liên quan carcinomatosis