Can thiệp khớp gối dưới siêu âm

Thiago Nouer Frederico and Philip Peng

GIỚI THIỆU

Đau gối là một phàn nàn thường gặp trong cuộc sống. Nó có thể xảy ra ở các nhóm người và nhóm tuổi khác như các vận động viên trẻ có nhiều lần chấn thương, và ở những người già có viêm khớp thực sự. Những người đau gối có thể ở trong khớp, ngoài khớp, hoặc kết hợp cả hai bệnh lý này, do đó cần phải kết hợp giữa lâm sàng (tiền sử và khám thực thể) và các dấu hiệu hình ảnh để lựa chọn các mục tiêu đúng và loại can thiệp phù hợp.

Xem xét tiếp cận đa mô thức để quản lý đau khớp gối cho bệnh nhân, và nó bao gồm giảm cân, sử dụng thuốc và liệu pháp sinh lý (physical therapy). Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bảo tồn ở trên thường được đề nghị điều trị tiêm, có thể được thực hiện mù hoặc dưới hướng dẫn của hình ảnh, bằng fluoroscopy hoặc siêu âm. Tiêm dưới siêu âm cung cấp thêm giá trị chẩn đoán và cải thiện độ chính xác hơn kỹ thuật tiêm dựa trên các mốc giải phẫu, đồng thời tránh được các tác dụng phụ của tia xạ. Kỹ thuật dưới siêu âm có thể được sử dụng cho các can thiệp ngoài khớp để quản lý đau gối như các gân và màng hoạt dịch.

Mục tiêu của chương này là giới thiếu ngắn gọn về các bệnh lý gối thường gặp nhất và cách để can thiệp dưới hướng dẫn của siêu âm mà không thảo luận về các dung dịch thuốc tiêm cho mỗi can thiệp. Cách tiếp cận phổ biến nhất là tiêm thuốc kháng viêm bằng các thuốc tê tại chỗ và steroids, nhưng nhiều dung dịch khác như hyaluronic acid, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), tế bào gốc cũng có thể được sử dụng cho các kết quả tốt về hiệu quả giảm đau và có thể có cả các đặc điểm về tái tạo.

TIÊM NỘI KHỚP GỐI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Lựa chọn bệnh nhân

Thoái hóa khớp gối

Có thể sử dụng cho các bệnh lý viêm khớp gối khác

Tư thế: Nằm ngữa có miếng đệm dưới gối để gối gấp nhẹ

Đầu dò: Linear 6–13 MHz

Đích đến là ngách trên bánh chè (SPR) (♦), là một ngách kết nối với khớp gối và nó được giới hạn bởi lớp mỡ trên bánh chè (★) và lớp mỡ trước xương đùi (★★) (Hình. 8.1).

Mặt cắt 1

Đặt đầu dò siêu âm theo trục dọc đối với xương đùi ngay bờ trên của xương bánh chè (Hình. 8.2). Mặt cắt này sẽ thấy được ngách SPR (∗∗). Khi gặp khó khăn trong việc tìm ngách này, thì vuốt dọc xương đùi từ trên xuống để dồn dịch hoạt dịch ở khoang cạnh bánh chè xuống ngách SPR có thể hữu ích khi không có tràn dịch khớp gối nhiều.

Hình. 8.1 Ngách trên bánh chè (SPR). (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.2 Hình ảnh ngách trên bánh chè trên siêu âm. Vị trí đặt đầu dò được chỉ ra ở góc trái trên trong hình bên. PFFP, lớp mỡ trước xowng đùi; SPFP, lớp mỡ trên bánh chè; QT, gân tứ đầu đùi 3 lớp; F, xương đùi; P, xương bán chè. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.3 Vị trí đặt đầu dò chuẩn bị để tiêm.

(Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Mặt cắt 2

Khi đã thấy ngách SPR, thì xoay đầu dò một góc 90° trên xương bánh chè (Hình. 8.3). Dùng kim 20 – hoặc 22 – gauge đi từ ngoài vào trong theo mặt cắt này hướng đến ngách SPR. Một cách tiếp cận khác, xoay đầu dò một góc 45 độ với đầu tận hướng ra mặt ngoài (Hình. 8.4). Xoay đầu dò để tránh kim gây tổn thương gân tứ đầu đùi. Hình chữ nhật màu đỏ (Hình. 8.4 ) chỉ cách đặt đầu dò.

THỦ THUẬT

Kim: dùng kim 1.5-inch 25G hoặc 3-inch 22G

Thuốc: 5 mL hỗn dịch steroid và gây tê tại chỗ, hoặc chất hỗ trợ dịch khớp, hoặc huyết tương giàu tiểu cầu

Trước khi tiêm, nên luôn luôn hút dịch khớp nhiều nhất có thể. Trong mặt phẳng đã nói ở trên, thủ thuật được thực hiện bằng cách đặt kim đi theo hướng từ ngoài vào trong (Hình. 8.5).

Hình. 8.4 Tiếp cận theo hướng trên ngoài bằng cách xoay đầu dò một góc 45° so với trục dọc của xương đùi. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.5 Cách đi kim dưới siêu âm. Các hình đầu mũi tên – kim .∗∗∗∗, ngách trên bánh chè; F, xương đùi; QT, gân tứ đầu đùi. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Review Y Văn

Siêu âm cải thiện độ chính xác của tiêm nội khớp gối. Nguồn dữ liệu từ y văn đã chỉ ra rằng độ chính xác của tiêm dựa trên các mốc giải phẫu (tiêm mù) khoảng 79% và thấp hơn so với tiêm dưới siêu âm ngay cả khi người thực hiện có kinh nghiệm. Tiêm vào lớp mỡ là lỗi sai thường gặp nhất từ kỹ thuật tiêm dựa trên mốc giải phẫu.

Nhiều nghiên cứu đã công bố về tính hiệu quả của tiêm steroid nội khớp (IA), chất hỗ trợ dịch khớp, và huyết tương giàu tiểu cầu. Nhìn chung, khoảng thời gian tác dụng của IA steroid là ngắn (<3 weeks), nhưng tiêm lại sớm đã chỉ ra thúc đẩy phá hủy sụn khớp. Cả các chất hỗ trợ dịch khớp và huyết tương giàu tiểu cầu đều có khoảng thời gian tác dụng dài hơn và thường rất không hiệu quả ở những bệnh nhân có thoái hóa khớp tiến triển (xem Bảng 8.1).

CHỌC, HÚT, VÀ TIÊM NANG KHOEO (BAKER’S) DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Nang khoeo hay nang Baker’s thường gặp ở vị trí mặt sau trong của trám khoeo. Về cơ bản, nó là một nang không ác tính, chứa đầy dịch được tạo bởi sự biến dạng của túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân (semimembranosus-gastrocnemius bursa).

Nang Baker’s có thể được phân loại thành nang nguyên phát nếu như sự biến dạng túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân có nguồn gốc độc lập mà không thông với khớp gối hoặc nang thứ phát nếu như có sự mở thông giữa túi hoạt dịch với khoang khớp gối (Hình. 8.6). Trong khi hầu hết các nang Baker’s là nang thứ phát và liên quan đến thoái hóa khớp gối, thì nang nguyên phát ít gặp hơn và chủ yếu gặp ở trẻ em.

Mặt Cắt Siêu Âm

Tư thế: Nằm sấp

Đầu dò: Linea 6–15 MHz

Mặt cắt 1: Gối bình thường

Sờ gân cơ bán gân (ST) bằng cách gấp nhẹ khớp gối. Đặt đầu dò trên gân cơ ST và thấy hình ảnh “quả cherry trên cái bánh - cherry on the cake” với gân ST (đầu mũi tên) là quả cherry và cơ bán màng (SM) là cái bánh (Fig. 8.7).

Hình. 8.6 Nang Baker’s hay túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.7 Hình ảnh trên siêu âm của túi hoạt dịch cơ bán màng – cơ bụng chân. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Sâu phía trong cơ SM, lồi cầu trong (MC) được thấy ở mặt trong và đầu trong của cơ bụng chân (GH) ở mặt ngoài. Túi hoạt dịch semimembranosus-gastrocnemius (minh họa bởi vòng không liên tục) nằm giữa gân cơ GH () và cơ SM. Do bình thường không có dịch, nên ấn rất nhẹ đầu dò để phát hiện sự biểu hiện của nó. Sụn khớp được đánh dấu bằng ♦.

Mặt cắt 2: Gối bất thường có nang Baker’s

Trên bệnh nhân có nang Baker’s, tụ dịch có thể thấy ở giữa cơ bán màng và đầu trong cơ bụng chân (Hình. 8.8a, b). Quét kỹ và tìm dấu của cuống nang Baker’s cyst.

Hình. 8.8 (a) Nang Baker’s chứa đầy dịch (∗). (b) Baker’s Nang chứa dịch và cặn lắng (mũi tên) có thể làm cho thủ thuật hút khó hơn hoặc không thể hút. GH, đầu cơ bụng chân; PA, động mạch khoeo; SM, cơ bán màng; ♦, cuống nang Baker’s có thông với khớp. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Thủ thuật

Kim: dùng kim 16G

Tiếp cận: đầu dò Linear theo dướng trong đến ngoài

Step 1

Sau khi cắt được view trục ngắn của cơ bán màng và đầu trong của cơ bụng chân, thì lúc này nên phát hiện nang và cuống nang, là phần thông với khớp gối. Một kim 16G (mũi tên) được đưa vào trước cuốn nang () bằng cách xuyên qua gân cơ bán màng, để cố gắng đánh dấu vị trí của cuống nang mà không phải chọc thủng nang này, bởi vì có thể khó xác định được cuống nang sau khi hút dịch (Hình. 8.9).

Step 2

Sau đó một kim khác (mũi tên đậm) được đặt vào trong nang, có thể cùng mặt phẳng hoặc ngoài, để hút dịch và chọc thủng nang (Hình. 8.10). Nhớ đánh giá đặc tính của dịch (huyết thanh hay có cặn lắng) để lựa chọn kích cỡ kim phù hợp cho việc hút dịch (18G hoặc lớn hơn).

Step 3

Sau khi hút, chiến lược có thể áp dụng là chọc thục bao nang nhằm gây xơ hóa thành nang và do đó xóa được nang (Hình. 8.11). Chọc thủng cuống nang cũng được thực hiện với mục đích tương tự, nhằm ngăn chặn sự lưu thông với khớp. Chút ý nang trống trong giai đoạn này (Hình. 8.12).

Step 4

Cuối cùng, tiêm steroid vào khoang nội khớp được thực hiện qua tiếp cận phía trước như đã được ở phần trước, bởi vì hầu hết các nang là thứ phát do bệnh lý nội khớp.

Hình 8.9 Kim (mũi trên) đánh dấu cuống nang Baker’s, phần thông với khớp gối. Vị trí đặt đầu dò được chỉ ra ở hình góc dưới trái. PA, động mạch khoeo. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.10 Một kim thứ 2 (mũi tên đâm) đưa vào nang để hút và chọc thủng nang. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.11 Hút và chọc nang. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.12 Chọc thủng cuống nang. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Mục đích của IA steroid là để giảm tràn dịch khớp và do đó tăng áp lực khoang trong khớp dẫn đến thoát dịch khớp qua chỗ yếu giữa cơ bán màng và đầu trong cơ bụng chân. Tuy nhiên, nếu nang là nguyên phát từ túi hoạt dịch cơ bán màng, thì steroid nên được tiêm vào nang.

Sau thủ thuật, bệnh nhân nên được khuyên đeo đai gối dẻo chèn ép mức vừa hoặc mạnh khoảng 4 tuần để giữ thành nang và cuống nang cùng lúc và giữ áp lực tương tự nhau ở trước và sau gối.

Review Y Văn

Tỷ lệ gặp các rối loạn nội khớp kèm theo có nang khoeo là cao (94%). Các tổn thương thoái hóa sụn chêm, dây chằng và sụn khớp dẫn đến tràn dịch khớp, dịch này dịch chuyển qua chỗ yếu giữa cơ bán màng và cơ bụng chân, chỗ yếu này hoạt động như một các van mở khi áp lực cao trong khớp và đóng lại tạo thành túi dịch khi áp lực khớp giảm. Siêu âm có giá trị tốt trong chẩn đoán sự hình thành nang khoeo ở người trưởng thành bởi độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác là 100% và cho phép thực hiện các kỹ thuật khác nhau, như hút, chọc, tiêm vào nang, tiêm nội khớp, hoặc kết hợp các kỹ thuật trên.

TIÊM BAO HOẠT DỊCH GÂN CƠ CHÂN NGỖNG VÀ QUANH

GÂN DƯỚI SIÊU ÂM

Gân cơ chân ngỗng là tên một cấu trúc giải phẫu nói về các gân liên kết với nhau và cùng bám vào mặt trước trong của đầu trên xương chày. Tên của bó gân này đến từ sự biểu hiện giống như chân có màng của các gân cơ may, gân cơ thon và gân cơ bán gân, bám vào xương chày. Giữa xương chày (Dây chằng bên trong) và các gân cơ chân ngỗng, có một túi hoạt dịch cho phép gân này trượt tự do khi gấp và duỗi gối (Hình. 8.13). Cả gân cơ chân ngỗng và túi hoạt dịch đều có thể bị tổn thương khi biến dạng xoay quá mức và biến dạng thoái hóa khớp khoang trong và nó có thể là nguồn gốc rất quan trọng gây đau ngoài khớp gối.

Hình 8.13 Túi hoạt dịch gân cơ chân ngỗng. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Mặt Cắt Siêu Âm

Tư thế: Bệnh nhân nằm ngữa gấp gối nhẹ và xoay ngoài khớp háng, lúc này tư thế chân giống như “Hình số 4”

Đầu dò: Linear 6–15 mHz

Khi bệnh nhân ở tư thế chân giống hình số 4, đặt đầu dò theo trục dài liên quan đến xương chày với phần đuôi tận hướng về phía trước (Hình. 8.14). Túi hoạt dịch có thể thấy là một đường mỏng giảm âm trong mặt phẳng này nằm giữa dây chằng bên trong (đầu mũi tên đen) và các gân cơ chân ngỗng (các mũi tên). Hình siêu âm ở phía trên bên phải (Hình. 8.14) chỉ ra giải phẫu siêu âm ở người bình thường. Hình siêu âm ở dưới bên phải chỉ ra túi hoạt dịch bệnh lý (∗∗) dễ dàng quan sát hơn và các gân lớn hơn và giảm âm nhiều hơn so với bình thường (khi so với dây chằng bên trong).

Hình. 8.14 Hình ảnh siêu âm của gân cơ chân ngỗng (được đánh dấu bằng các mũi tên đậm ở hình trên) và túi hoạt dịch của nó ( ở hình dưới). Đầu mũi tên đen-dây chằng bên trong. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Thủ Thuật

Kim: sử dụng kim 25G 1.5-inch

Các thuốc: 3 mL 20 mg Depo-Medrol trộn với bupivacaine 0.25

Tiêm túi hoạt dịch gân cơ chân ngỗng được thực hiện trong mặt phẳng với đích đến là mặt phẳng màng nằm giữa dây chằng bên trong và các gân cơ chân ngỗng (Các mũi tên) (Hình. 8.15). Hình ảnh lan rộng dạng đường thấy trong khi tiêm vào mặt phẳng màng mà không có thay đổi độ hồi âm của gân (gợi ý tiêm vào trong gân). Hai hình ở dưới chỉ cách đặt đầu dò và cách đi kim. Ngoài ra, túi hoạt dịch có thể được tiêm khi đặt đầu dò theo trục ngắn đối với gân cơ chân ngỗng (Hình. 8.16).

TIÊM TÚI HOẠT DỊCH ĐẦU XA DẢI CHẬU CHÀY DƯỚI SIÊU ÂM

Dải chậu chày là một dải dày của mô liên kết ở vị trí mặt ngoài đùi từ xương chậu đến xương chày. Nó xuất phát tại đầu gần từ các gân của cơ căng cân đùi và cơ mông lớn và đi dọc mặt ngoài của đùi đến bám vào củ Gerdy’s (Hình. 8.17), là một mõm xương giữa đầu trên xương mác và lồi củ trước xương chày.

Hình 8.15 Tiêm túi hoạt dịch cơ chân ngỗng (∗∗) theo mặt phẳng trục dài. T, xương chày. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.16 Tiêm túi hoạt dịch (∗∗) theo mặt phẳng trục ngắn. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)

Hình. 8.17 Dải chậu chày và túi hoạt dịch của nó. Củ Gerdy được đánh dấu *. (Reprinted with permission from Philip Peng Education Series)

Hội chứng dải chậu chày (ITB) là một tổn thương thường gặp ở nhóm vận động viên vận động cao, nhưng cũng thể xảy ra ở những bệnh nhân có biến dạng xoay trong và/hoặc thoái hóa khớp gối khoang ngoài. Nguyên nhân chính của bệnh lý này liên quan đến sự ma sát của ITB lên mõm trên lồi cầu đùi ngoài khi gấp và duỗi, dẫn đến sự chèn ép lớp mỡ và mô liên kết nằm sâu ITB, và gây viêm mạn tính của túi hoạt dịch ITB. Hầu hết những bệnh nhân có triệu chứng phàn nàn về đau khớp gối ở mặt ngoài liên quan đến các vận động lặp lại nhiều lần. Hội chứng ITB được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng bằng khai thác tiền sử và khám thực thể.

Mặt Cắt Siêu Âm

Tư thế: Đặt bệnh nhân chân ngiêng ngoài hoặc bán ngoài với vùng quét ở mặt tự do

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Mặt cắt 1 và 2

Quét dài chậu chày (được đánh dấu bằng mũi tên) được thực hiện đầu tiên theo trục dài để đánh giá cấu trúc này từ đầu dưới xương đùi đến chỗ bám vào củ Gerdy’s tubercle (GT) (Hình. 8.18). Bình thường túi hoạt dịch giữa ITB và đầu dưới xương đùi không quát sát được một cách dễ dàng hoặc có thể biểu hiện là một dải mỏng giảm âm giữa xương đùi và dây chằng. Nên so sánh ITB với gối bên còn lại để đánh giá độ dày và độ hồi âm của ITB. Tụ dịch có thể thấy khi túi hoạt dịch chứa đầy chất lỏng (Hình. 8.19).

Hình. 8.18 Hình ảnh giải phẫu siêu âm dải chậu chày bình thường (ITB). (Reprinted with permission from Philip Peng Education Series)

Hình 8.19 ITB có viêm túi hoạt dịch. Trên bệnh nhân có hội chứng ITB, thì ITB (mũi tên) có thể biểu hiện dày kèm tụ dịch trong túi hoạt dịch (∗∗). VL, Cơ rộng ngoài. (Reprinted with permission from Philip Peng Education Series)

Thủ Thuật

Kim: sử dụng kim 25G 1.5-inch

Các thuốc: 3–5 mL Depo-Medrol (20 mg) trộn với 0.25% bupivacaine

Một kim 25G đi theo mặt phẳng từ hướng đầu (trên xuống) xuyên qua dải chậu dày ITB để đến túi hoạt dịch (Hình. 8.20). Sau đó, tiêm chậm 3–5 mL dịch đã pha và quan sát sự biến dạng của túi hoạt dịch.

Một cách tiếp cận khác là tiêm túi hoạt dịch theo mặt phẳng trục ngắn của ITB bằng cách sử dụng kim 22-gauge (mũi tên) đi từ hướng sau để tránh gây tổn thương hoặc chọc thủng ITB (Hình. 8.21).

Review Y Văn

Nền tảng của điều trị này là tiếp cận theo hướng không phẫu thuật để cải thiện triệu chứng của hội chứng ITB. Các thuốc kháng viêm nonsteroidal và tiêm corticosteroid có thể được sử dụng để điều trị đáp ứng viêm cấp. Mặc dù tiêm corticosteroid đã được chỉ ra là cải thiện đau đáng kể so với nhóm chứng, nhưng có rất ít các nghiên cứu chỉ ra tiêm corticosteroid dưới siêu âm.

TIÊM GÂN BÁNH CHÈ DƯỚI SIÊU ÂM

Bệnh lý gân bánh chè (“jumper’s knee”) là một tình trạng gây đau và hạn chế vận động gây ra bởi stress lặp lại kéo dài của đầu gần gân bánh chè tại vị trí nguyên ủy của nó ở cực dưới xương bánh chè. Đặc biệt thường gặp ở nhóm vận động viên, tác động đến khoảng 40–50% người trong các môn thể thao đòi hỏi phải bứt tốcnhiều lần lặp lại từ duỗi gối, gồm bóng rổ, bòng chuyền, bóng đá và điền kinh. Bệnh lý gân bánh chè tác động đáng kể đến chất lượng sống, giảm chức năng và gây ra thay đổi trên hình ảnh siêu âm gân này.

Hình. 8.20 Hướng đi kim theo mặt phẳng trục dài vào túi hoạt dịch ITB. (Reprinted with permission from Philip Peng Education Series)

Hình. 8.21 Hướng đi kim theo mặt phẳng trục ngắn vào túi hoạt dịch ITB. , túi hoạt dịch. (Reprinted with permission from Philip Peng Education Series)

Mặt Cắt Siêu Âm

Tư thế: Bệnh nhân nằm ngữa có gấp nhẹ gối

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Mặt cắt 1

Gân bánh chè bình thường (Hình. 8.22 ảnh trên trái). Gân bánh chè được quét theo trục dài với phần đầu tận của đầu dò ở cực dưới của xương bánh chè. Gân bánh chè (mũi tên đậm). Cần chú ý đến sự biểu hiện của mạc đùi (mũi tên đường) và lớp mỡ Hoffa (). TT, lồi củ chày. Hình trên phải: Tư thế và vị trí đặt đầu dò. Hình dưới trái: Gân bánh chè bất thường. Hình ảnh siêu âm gân bánh chè (PT) bất thường điển hình là giảm độ hồi âm và tăng độ dày (), các vùng trống âm khu trú (nang), và vôi hóa trong gân. Hình dưới phải: Thâm nhiễm các mạch máu tân tạo gợi ý viêm có thể thấy bằng cách sử dụng siêu âm Doppler và phân độ mức độ nặng. , lớp mỡ Hoffa.

Hình. 8.22 Sonographic images of patella tendon. (Reprinted with permission from Philip Peng Education Series)

Thủ thuật

Một số loại can thiệp dưới siêu âm đối với bệnh lý này đã được mô tả, bao gồm tiêm thể tích lớn dưới hình ảnh, tiêm steroid quanh gân, mở cửa sổ gân bằng kim, dextrose prolotherapy, và tiêm huyết tương giàu tiểu cầu trong gân.

Kim: Sử dụng kim 25G 1.5-inch (tiêm quanh gân); 20–22G needle (mở cửa sổ gân)

Thuốc: Depo-Medrol 20 mg trộn với 3 mL of bupivacaine 0.25% (tiêm quanh gân) và trộn với 20 mL dextrose 5% để tiêm thể tích lớn

Đặt đầu dò theo trục ngắn đối với gân bánh chè và kim (mũi tên) đi theo mặt phẳng từ vị trí mặt ngoài (Hình. 8.23a). Đối với tiêm thể tích lớn, kim đi theo mặt phẳng dưới gân bánh chè tendon (PT). Định vị bằng dịch được thực hiện để quan sát sự dịch chuyển ra sau của lớp mỡ Hoffa fat pad (HFD). #, dịch tiêm. Chú ý đến rách (mũi tên đậm) trong gân PT.

Hình. 8.23 Hướng đi kim (mũi tên) theo trục ngắn đối với gân bánh chè (a) đi dưới gân bánh chè (PT), #-dịch tiêm, (b) giữa gân bánh chè và mạc đùi (đầu mũi tên). *-dịch tiêm (Reprinted with permission from Philip Peng Education Series)

Hình. 8.24 Tiêm theo mặt phẳng trục dọc gân bánh chè. (Reprinted with permission from Philip Peng Education Series)

Tiêm quanh gân đi kim ở giữa gân bánh chè và mạc đùi (đầu mũi tên) (Hình. 8.23b). , dịch tiêm. Mặt cắt trục dài của gân bánh chè được sử dụng cho các thủ thuật trong gân như mở cửa sổ gân bằng kim (needle fenestration tenotomy) và/hoặc tiêm huyết tương giàu tiểu cầu trong gân và các chiến lược tái tạo khác (Hình. 8.24).

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP