✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Các bất thường của bánh nhau (P1)

GIỚI THIỆU

Bánh nhau phát triển từ lớp nguyên bào nuôi của nguyên bào phôi vào khoảng ngày thứ 6 sau khi thụ tinh. Sau khi phôi bào bám vào lớp nội mạc tử cung, các nguyên bào nuôi sẽ phân chia thành một lớp trong bao gồm các tế bào nuôi và một lớp ngoài gồm các hợp bào nuôi. Các hợp bào nuôi sẽ phát triển thành các xoang tạo thành các khoảng liên gai nhau sơ khai.

Bánh nhau hình thành tại vị trí của nhung mao đệm ( mặt con của bánh nhau) và lớp màng rụng đáy. Bánh nhau được nhận thấy đầu tiên trên siêu âm là một vùng có phản âm dày ở thời điểm khoảng 9-10 tuần tuổi thai  (Hình 8.1). Luồng máu mẹ được thiết lập bên trong bánh nhau ở tuổi thai khoảng 12 tuần (1). Bánh nhau vào cuối thai kỳ có đường kính khoảng 20 cm và thể tích khoảng 400 to 600 ml (2). Nói chung, việc đo đạc bánh nhau không được áp dụng thường qui ngoại trừ trong một số trường hợp bệnh lý và vì vậy ngày nay việc đánh giá các kích thước sinh học của bánh nhau sẽ không được thực hiện thường xuyên trong siêu âm chẩn đoán trước sinh. Bề dày bình thường của bánh nhau cũng tương ứng với tuổi thai, khoảng 1 mm ứng với mỗi tuần tuổi thai (3).

Hình 8.1: Hình ảnh siêu âm của một thai kỳ khoảng 9 tuần: phần bánh nhau có phản âm dày (mũi tên dài). Hãy chú ý lớp màng rụng đáy (mũi tên giữa) là một vùng phản âm kém phía sau bánh nhau. Phôi thai cũng được nhìn thấy rõ (mũi tên ngắn). 

Xác định vị trí của bánh nhau qua siêu âm là một trong sáu yếu tố cần đánh giá trong việc chuẩn hóa tiếp cận của siêu âm khảo sát sản khoa và kỹ thuật khảo sát chi tiết sẽ được mô tả ở chương 10. Trong phạm vi chương này, chúng tôi chỉ đề cập đến siêu âm chẩn đoán các bất thường của bánh nhau.

NHAU TIỀN ĐẠO

Thuật ngữ nhau tiền đạo để mô tả tình trạng bánh nhau che kín một phần hay toàn bộ lỗ trong cổ cung. Ở thai kỳ bình thường, bánh nhau sẽ bám ở phần trên của tử cung. Trong trường hợp nhau tiền đạo, bánh nhau sẽ bám một phần hay toàn bộ ở phần thấp của tử cung. 

Nhau tiền đạo là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết ở quý hai và quý ba thai kỳ. Tại Mỹ, tần suất của nhau tiền đạo vào ở thai đủ tháng vào khoảng  4.8/1000 ca sinh (4). Có bằng chứng cho thấy có một mối liên hệ giữa nhau tiền đạo và đa sản,  điều này có nghĩa là tỉ suất nhau tiền đạo sẽ tăng lên ở những quốc gia có tỉ lệ đa sản cao. Triệu chứng kinh điển của nhau tiền đạo là xuất huyết âm đạo không kèm đau bụng ở cuối quý hai và quý ba thai kỳ. Xuất huyết kèm theo đau bụng có thể xuất hiện ở ở một số ít thai kỳ có nhau tiền đạo tuy nhiên đó là do có những cơn gò tử cung hoặc do sự bóc tách bánh nhau ( nhau bong non). Triệu chứng đầu tiên của nhau tiền đạo có thể là chảy máu trong quá trình chuyển dạ và vì vậy điểm mấu chốt có tầm quan trọng đặc biệt là việc chẩn đoán được trước sinh và lên kế hoạch sinh mổ chủ động  nếu nhau tiền đạo vẫn tồn tại đến quý ba của thai kỳ. Nhau tiền đạo cũng đồng thời có tỉ lệ cao liên quan với những trường hợp ngôi thai bất thường mà cũng có thể chính ngôi bất thường là một đầu mối giúp tìm ra sự hiện diện của nhau tiền đạo.

Nhau tiền đạo thường gặp nhiều hơn ở  những thai kỳ có tuổi thai nhỏ (Hình 8.2), và trong nhiều trường hợp như vậy, khi thai lớn lên cùng với sự phát triển của tử cung, bánh nhau sẽ được dời lên vị trí cao hơn của tử cung. Cơ chế “ di dời hay chuyển dịch bánh nhau” này không được hiểu rõ nhưng có lẽ có liên quan với một sự phát triển của bánh nhau theo hướng ưu tiên tiến về phía nội mạc tử cung cao hơn là nơi có sự tưới máu tốt hơn (trophotropism).

Hình 8.2: Hình ảnh siêu âm của một thai kỳ 13 tuần. Hãy chú ý đến bánh nhau ( được chú thích) đang che kín lỗ trong cổ tử cung (đánh dấu bằng đầu mũi tên) cho thấy đây là một trường hợp nhau tiền đạo.

Bảng 8.1 Liệt kê những yếu tố nguy cơ của nhau tiền đạo. Có một sự tăng vọt về tần suất của nhau tiền đạo tồn tại song hành với sự gia tăng của số lần mổ lấy thai trước đó. Tiền căn của bốn lần mổ lấy thai trước đó làm gia tăng tỉ suất nhau tiền đạo lên gấp 10 lần (5).

Thuật ngữ hiện tại dùng để mô tả các loại nhau tiền đạo vẫn còn một vài điều chưa thống nhất. Nhau tiền đạo trung tâm mô tả tình trạng bánh nhau che kín hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung, nhau tiền đạo bán trung tâm mô tả tình trạng một bánh nhau che phủ một phần lỗ mở cổ tử cung và nhau bám mép là để mô tả tình trạng một bánh nhau có mép dưới bám đến lỗ trong cổ tử cung. Nếu mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung một đoạn ngắn khoảng một vài cm thì nên sử dụng thuật ngữ nhau bám thấp và nên đo đạc khoảng cách đó. Việc đánh giá lỗ mở cổ tử cung trên siêu âm để chẩn đoán nhau tiền đạo bán trung tâm sẽ khó khăn nếu không tìm được lỗ mở cổ cung và khoảng cách để xác  định nhau bám thấp cũng có nhiều ý kiến khác nhau trên y văn. Gần đây, một hội nghị lấy ý kiến đồng thuận được tổ chức ở Mỹ đã đưa ra một thuật ngữ về nhau tiền đạo đơn giản hơn nhưng phù hợp hơn và dễ áp dụng trên thực tế hơn. Phân loại mới này chỉ sử dụng 3 thuật ngữ: nhau tiển đạo, nhau bám thấp và nhau bám ở vị trí bình thường. Những thuật ngữ như nhau tiền đạo bán trung tâm và nhau bám mép được giản lược đi. Những thuật ngữ khác như nhau tiền đạo hoàn toàn và không hoàn toàn cũng nên được loại bỏ.

Phân loại mới cụ thể như sau: Đối với những thai kỳ dưới 16 tuần tuổi thai, nếu chẩn đoán nhau tiền đạo có thể sẽ bị quá mức. Đối với những thai kỳ lớn hơn 16 tuần, nếu mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung >2 cm thì vị trí của bánh nhau nên được xem như là bình thường. Nếu mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung < 2 cm nhưng không che kín lỗ trong cổ tử cung thì nên được gọi là nhau bám thấp (Hình 8.3) đồng thời khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm lúc thai 32 tuần. Nếu mép dưới bánh nhau che kín lỗ trong cổ tử cung thì bánh nhau được gọi là nhau tiền đạo (Hình 8.4) đồng thời khuyến cáo nên theo dõi bằng siêu âm lúc thai 32 tuần..  Vào thời điểm theo dõi bằng siêu âm lúc thai 32 tuần, nếu mép dưới bánh nhau vẫn cách lỗ trong cổ tử cung < 2 cm (nhau bám thấp) hoặc che kín lỗ trong cổ tử cung  (nhau tiền đạo) thì siêu âm đầu dò âm đạo được đề nghị ở thời điểm thai 36 tuần (6). Những khuyến cáo này được áp dụng đối với thai phụ không có triệu chứng,  còn những trường hợp có xuất huyết âm đạo thì có thể được chỉ định siêu âm theo dõi sớm. Bởi vì có một câu hỏi đặt ra sau đó là nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo được phát hiện ở quý hai thai kỳ có mạch máu tiền đạo hay không? Cho nên siêu âm Doppler màu bằng đầu dò âm đạo ở quý ba thai kỳ ( độ khoảng quanh 32 tuần) được khuyến cáo nên thực hiện để loại trừ mạch máu tiền đạo (Hình 8.5) (6). Siêu âm đầu dò âm đạo nên được sử dụng như một phương tiện hình ảnh đầu tay để chẩn đoán nhau tiền đạo vì nếu siêu âm đầu dò bụng  khi bàng quang đầy  và/ hoặc khi có cơn co tử cung ở đoạn  dưới tử cung, có thể dễ dàng dẫn đến chẩn đoán dương tính giả là nhau tiền đạo. Siêu âm đầu dò âm đạo cho phép xác định rõ ràng lỗ trong cổ tử cung và mốc giải phẫu chính xác từ mép dưới bánh nhau đến cổ tử cung. Hơn nữa, siêu âm Doppler màu, khi sử dụng, có thể đánh giá sự tưới máu của bánh nhau, tình trạng cổ tử cung và đoạn dưới của tử cung, còn đánh giá nguy cơ nhau cài răng lược và chảy máu lúc sinh (Hình 8.6).  Tính an toàn khi sử dụng đầu dò âm đạo để đánh giá tình trạng nhau tiền đạo đã được xác định rõ (7). Điều này là do góc của đầu dò âm đạo vì đầu dò được đặt đối diện với mép trước cổ tử cung, không giống như việc khám bằng tay với hình ảnh kinh điển được hình dung là đưa một ngón tay vào kênh cổ tử cung. Hình 8.7, 8.8 và  8.9 theo thứ tự cho thấy hình ảnh bánh nhau bình thường ở mặt trước, ở vùng đáy và ở  mặt sau. 

Hình 8.3: Siêu âm đầu dò âm đạo ở quý ba thai kỳ cho thấy một bánh nhau bám thấp (được chú thích). Hãy chú ý rằng mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung 0.9 cm (được chú thích). Cổ tử cung cũng được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh.

Hình 8.4: Siêu âm đầu dò âm đạo ở quý ba thai kỳ cho thấy một bánh nhau tiền đạo. Hãy chú ý rằng bánh nhau (được chú thích trên hình) che kín lỗ trong cổ tử cung (như chú thích trên hình). Bàng quang  được nhìn thấy ở phía trước (như chú thích). Cổ tử cung cũng được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh.

Hình 8.5: Siêu âm Doppler màu ngả âm đạo  ở thời điểm 32 tuần cho thấy không có mạch máu tiền đạo (những mũi tên đứt quãng) ở một thai kỳ có chẩn đoán nhau tiền đạo ở quý hai thai kỳ. Chú ý rằng bánh nhau không còn che kín lỗ trong cổ tử cung nữa (như chú thích trong hình). Cổ tử cung  và lỗ trong cũng được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh.

Hình 8.6: Siêu âm Doppler màu ngả âm đạo  ở quý ba thai kỳ ở một bệnh nhân có nhau tiền đạo và bánh nhau này cài răng lược. Hãy chú ý sự hiện diện tăng sinh mạch máu của bánh nhau và cổ tử cung (phần chú thích bánh nhau  – các mũi tên).

Hình 8.7: Siêu âm đầu dò bụng vào qúy hai thai kỳ trên mặt cắt dọc cho thấy một bánh nhau bám mặt trước bình thường (được chú thích trên hình). Đáy tử cung được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh.

Hình 8.8: Siêu âm đầu dò bụng vào qúy hai thai kỳ trên mặt cắt dọc cho thấy một bánh nhau bình thường bám ở đáy tử cung (được chú thích trên hình). Đáy tử cung được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh. Trong hình này, một khoang ối cũng được đo theo trục dọc.

Hình 8.9: Siêu âm đầu dò bụng vào qúy hai thai kỳ trên mặt cắt dọc cho thấy một bánh nhau bám mặt sau bình thường (được chú thích trên hình). Đáy tử cung được chú thích cho thấy định hướng của hình ảnh.)..

Bảng 8.2 mô tả cách tiếp cận bằng đầu dò âm đạo để đánh giá bánh nhau khi nghi ngờ một trường hợp có nhau tiền đạo.

Xem thêm: Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Các bất thường của bánh nhau (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp