✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: chuẩn hoá các bước siêu âm cơ bản vùng chậu nữ

GIỚI THIỆU

Việc chuẩn hóa các bước siêu âm cơ bản vùng chậu nữ nhằm đưa ra quy trình khám siêu âm đạt chuẩn, có tính hệ thống, dễ tiếp cận và tuân thủ theo các hướng dẫn hiện hành để thực hiện việc kiểm tra phụ khoa (1). Cách tiếp cận này bao gồm năm bước nhằm đánh giá tình trạng phụ khoa trên siêu âm và phát hiện các bất thường của vùng chậu. Năm bước này được thiết kế để khảo sát bàng quang, tử cung, túi cùng, phần phụ và các cấu trúc xung quanh. Chương này mô tả cách tiếp cận siêu âm theo từng bước kèm theo những hình ảnh và video minh họa. Siêu âm đánh giá vùng chậu nữ tốt nhất được thực hiện với đầu dò qua ngã âm đạo. Trong trường hợp không thể thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo, chúng ta có thể thay thế bằng siêu âm qua ngã trực tràng. Nếu khối u vùng chậu có kích thước lớn vượt quá phạm vi quan sát của đầu dò âm đạo thì cần kết hợp siêu âm ngã bụng để đánh giá một cách toàn diện.

BƯỚC 1: GIỚI THIỆU VỀ ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO VÀ CÁCH CHUẨN BỊ ĐẦU DÒ

Đầu dò âm đạo được thiết kế phù hợp với không gian nhỏ hẹp. Nó có dạng hình trụ dài với một đầu là tay cầm (handle) và một đầu để truyền và nhận sóng siêu âm (footprint) (Hình 14.1). Tần số của đầu dò ngã âm đạo thường từ 5-12 MHZ cho độ phân giải cao và hình ảnh tối ưu nhất trong phạm vi từ 7-10 cm. Trọn bộ đầu dò ngã âm đạo bao gồm đầu dò (probe), dây cáp (connecting wire) và phần nối đầu dò với máy siêu âm (connector) (Hình 14.2). Mỗi đầu dò có một điểm đánh dấu có thể là gờ, chấm hay điểm sáng (Hình 14.1). Điểm đánh dấu này giúp định hướng đầu dò. Để biết thêm thông tin về đầu dò âm đạo và chức năng của nó xin vui lòng xem lại chương 1 và 2.

Hình 14.1: Đầu dò âm đạo: hình trụ dài với một đầu là tay cầm (handle) và một đầu để truyền và nhận sóng siêu âm (footprint). Trên đầu dò có một điểm đánh dấu (transducer marker).  

Hình 14.2: Trọn bộ đầu dò âm đạo gồm đầu dò (probe), dây cáp (connecting wire) và phần nối với máy siêu âm (connector).  

Siêu âm qua ngã âm đạo tốt nhất nên được thực hiện trên bàn khám phụ khoa vì loại bàn này có chỗ kê chân và phần phía dưới có thể kéo ra thu vào tạo điều kiện thuận lợi cho việc siêu âm ngã âm đạo cũng như ngã bụng khi cần thiết (Hình 3.2 trong chương 3). Nếu không có bàn khám sản phụ khoa, có thể kê cao vùng chậu bệnh nhân để dễ dàng xoay chuyển đầu dò. (Hình 3.3 trong chương 3).

Bước 1: Khía cạnh kỹ thuật: giới thiệu đầu dò âm đạo và cách chuẩn bị đầu dò

Trước khi siêu âm ngã âm đạo chúng ta cần khai thác bệnh sử của bệnh nhân, chu kỳ kinh cuối và những triệu chứng liên quan. Phủ đầu dò với bao cao su hay một ngón của găng tay phẫu thuật kèm gel bên trong giúp đầu dò không bị nhiễm khuẩn. Cho gel vào bao cao su sẽ dễ dàng hơn cho trực tiếp lên đỉnh của đầu dò, tuy nhiên nếu bạn sử dụng găng tay phẫu thuật thì nên cho gel trực tiếp lên đỉnh đầu dò sẽ giảm được khí ứ trong găng tay. Bao cao su hay găng tay phải sạch nhưng không cần vô trùng. Cho một ít gel bên ngoài lớp bao bảo vệ ở đỉnh đầu dò để tăng dẫn truyền sóng âm. Hỏi tiền sử dị ứng latex của bệnh nhân vì nếu bệnh nhân bị dị ứng latex phải sử dụng bao cao su/găng tay không chứa latex.  

Bệnh nhân phải đi tiểu sạch trước khi siêu âm. Bác sĩ nên đeo găng và giữ bao bảo vệ đầu dò ở đúng vị trí (Hình 14.3). Người bệnh nên được thông báo về việc đưa đầu dò vào âm đạo để khám siêu âm. Đầu dò được đưa nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng hơi xuống dưới về phía trực tràng với điểm đánh dấu đầu dò ở vị trí 12 giờ. Hướng đưa đầu dò này làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân do vùng niệu đạo khá nhạy cảm (Hình 14.4). Trong lúc đưa đầu dò vào âm đạo nên để máy siêu âm ở chế độ thời gian thực (real time mode) nhằm xác định đường đi của đầu dò đồng thời quan sát âm đạo và cổ tử cung. Khi tiến đến đoạn cuối âm đạo nên rút nhẹ đầu dò ra một chút để giảm áp lực lên cổ tử cung, eo tử cung và giảm thiểu sự thay đổi hướng của tử cung cũng như sự khó chịu của bệnh nhân. Phải luôn giữ đầu dò luôn tiếp xúc với niêm mạc âm đạo để việc truyền và nhận sóng siêu âm được tốt. Đối với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, chúng ta khu trú bộ phận gây đau cho bệnh nhân bằng cách dùng đầu dò ấn vào các cơ quan ở vùng chậu thấy được trên màn hình siêu âm, kết hợp với dùng tay còn lại ấn nhẹ nhàng trên bụng giống như trong thăm khám sản phụ khoa. Bảng 14.1 liệt kê các thao tác với đầu dò âm đạo trong quá trình siêu âm.

Hình 14.3: Cách cầm đầu dò thường dùng khi siêu âm ngã âm đạo. Người thực hiện đeo găng và giữ đầu dò trong lòng bàn tay với ngón cái đặt ở điểm đánh dấu để đảm bảo bao bảo vệ đầu dò ở đúng vị trí. 

Hỉnh 14.4: Hình ảnh minh họa chiều hướng của đầu dò khi đặt vào âm đạo. Đưa đầu dò một cách nhẹ nhàng vào âm đạo với điểm đánh dấu (transducer marker) ở vị trí 12 giờ ở chế độ thời gian thực (real time mode).

BƯỚC HAI: MẶT CẮT DỌC TỬ CUNG

Mặt cắt đầu tiên khi thực hiện siêu âm qua ngã âm đạo là mặt cắt dọc giữa tử cung với điểm đánh dấu ở vị trí 12 giờ (Hình 14.4). Ở mặt cắt này chúng ta có thể quan sát được phần trên âm đạo, bàng quang, toàn bộ tử cung và túi cùng (Hình 14.5). Hình ảnh mặt cắt dọc tử cung trên màn hình máy siêu âm với bàng quang ở phía trên bên trái màn hình và lỗ ngoài cổ tử cung ở bên phải (Hình 14.5). Nếu tử cung ngã trước hay gập trước thì đáy tử cung và bàng quang sẽ ở cùng bên. Nếu tử cung ngã sau hay gập sau thì đáy tử cung và bàng quang sẽ ngược bên. Hiện tại chưa có quy ước quốc tế về cách hiển thị hình ảnh các cơ quan trong siêu âm ngã âm đạo. Ở Mỹ và một số quốc gia trên thế giới hình ảnh siêu âm được trình bày như trong Hình 14.5. Một số đồng  nghiệp khác cho hiển thị hình ảnh siêu âm với đỉnh của đầu dò nằm ở bên dưới màn hình (Hình 14.6). Dù trình bày màn hình theo cách nào thì người siêu âm cũng cần nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng chậu. Chương 11 sẽ trình bày chi tiết hơn về chiều hướng của tử cung trong vùng chậu.

Hình 14.5: Mặt cắt dọc giữa của một tử cung gập trước trong siêu âm qua ngã âm đạo với bàng quang (bladder) ở phía trên bên trái màn hình, đáy tử cung (fundus) ở cạnh bàng quang, eo (isthmus) và cổ tử cung (cervix) ở phía trên bên phải màn hình. Hình này cũng cho thấy nội mạc tử (mũi tên vàng) và dịch túi cùng.

Hình 14.6: Mặt cắt dọc tử cung qua siêu âm ngã âm đạo được hiển thị trên màn hình với đỉnh của đầu dò ở phía dưới màn hình. Hình ảnh được cung cấp bởi Bác sĩ Bernard Benoit. 

Mặt cắt dọc giữa còn dùng để đo chiều dài tử cung (tính từ đáy đến lỗ ngoài cổ tử cung) và đo đường kính trước sau tử cung (đường thẳng vuông góc với chiều dài tử cung được đo ở vị trí lớn nhất) (Hình 14.7). Mặt cắt này cũng cho phép đánh giá và đo nội mạc tử cung. Nội mạc tử cung được đo theo chiều trước-sau ở vị trí dày nhất (Hình 14.5). Khi đo nội mạc tử cung trên siêu âm cần đảm bảo tử cung ở mặt cắt dọc giữa và thấy được toàn bộ nội mạc từ đáy đến cổ tử cung, hình ảnh phải rõ ràng, được phóng đại và đo ở vị trí dày nhất (Figure 14.5).

Hình 14.7: Cách đo chiều dài (Ut-L) và đường kính trước sau (Ut-H) của tử cung trên mặt cắt dọc giữa trong siêu âm qua ngã âm đạo.

Bước hai: Kỹ thuật thực hiện mặt cắt dọc tử cung

Để lấy được mặt cắt dọc tử cung thì đầu dò phải ở đoạn trên của âm đạo với điểm đánh dấu ở vị trí 12 giờ. Đôi khi cần di chuyển nhẹ nhàng đầu dò lên trên – xuống dưới hay qua trái – qua phải để cắt được mặt phẳng dọc giữa đối với những tử cung nằm hơi lệch sang bên so với đường giữa hay những tử cung xoay quanh trục dọc của cơ thể (2).  

Nếu tử cung nằm lệch đáng kể so với đường giữa cần làm thêm siêu âm 3D để đánh giá có phải tử cung một sừng không  (Hình 11.20 trong Chương 11). Khi lấy được mặt cắt dọc giữa tử cung, giảm độ sâu và chiều rộng vùng khảo sát nhằm tối ưu hóa hình ảnh (Hình 14.5 và 14.7).  

BƯỚC BA: MẶT CẮT NGANG TỬ CUNG

Mặt cắt ngang tử cung dùng để đánh giá chiều ngang và mật độ cơ tử cung. (Hình 14.8). Ở mặt cắt này, chiều ngang của tử cung được đo ở vị trí rộng nhất (Hình 14.8). Nội mạc tử cung không nên đo ở mặt cắt này. Tuy vậy mặt cắt này lại rất quan trọng trong việc đánh giá nội mạc và vùng đáy tử cung để nhận diện những dị dạng tử cung (bất thường ống Muller). Sự hiện diện hai đường nội mạc tử cung ở  vùng đáy gợi ý tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng hay tử cung đôi (Hình 14.9). Để phân biệt được các loại dị dạng ống Muller cần phải dựa vào mặt cắt vành của tử cung trên siêu âm 3D hay trên MRI (xem chương 11 để biết thêm chi tiết).  

Hình 14.8: Mặt cắt ngang tử cung trong siêu âm ngã âm đạo: chiều ngang tử cung được đo ở vị trí rộng nhất (Ut-W).

Hình 14.9: Mặt cắt ngang tử cung trên siêu âm ngã âm đạo cho thấy hai đường nội mạc tử cung riêng biệt (mũi tên). Sử dụng mặt cắt vành để chẩn đoán loại dị dạng ống trên siêu âm 3D hay cộng hưởng từ (MRI) .

Bước ba: Kỹ thuật thực hiện mặt cắt ngang tử cung

Từ mặt cắt dọc giữa tử cung, chúng ta xoay đầu dò 90 độ quanh trục dọc ngược chiều kim đồng hồ sẽ lấy được mặt cắt ngang tử cung. Sau đó nghiêng đầu dò theo hướng trước - sau để đánh giá tử cung từ vùng cổ đến vùng đáy. Trong khi thực hiện thao tác này, dừng màn hình ở vùng rộng nhất để đo đạc. Mặc dù chúng ta có thể lấy được mặt cắt dọc giữa tử cung bằng cách xoay đầu dò thuận chiều hay ngược chiều kim đồng hồ, nhưng khi xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồ mới đảm bảo đúng sự định hướng hình ảnh trên màn hình máy siêu âm (điểm đánh dấu nằm bên phải bệnh nhân). 

BƯỚC BỐN: HAI PHẦN PHỤ

Đánh giá phần phụ bao gồm buồng trứng, tai vòi và bất thường các cấu trúc xung quanh. Tai vòi thường khó khảo sát trên siêu âm trừ trường hợp ứ dịch hay dày lên do viêm nhiễm. 

Buồng trứng bình thường tương đối dễ quan sát ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản do sự hiện diện các nang noãn và hoàng thể giúp phân biệt buồng trứng với các cấu trúc xung quanh (Hình 14.10). Buồng trứng thường nằm một bên dây chằng rộng và phía trên tĩnh mạch chậu trong (Hình 14.10). Ruột có nhu động giúp phân biệt với buồng trứng. 

Hình 14.10: Siêu âm qua ngã âm đạo: buồng trứng (mũi tên) nằm trên tĩnh mạch chậu trong (hypogastric vein). Mô buồng trứng hơi giảm âm hơn so với mô xung quanh và được nhận diện nhờ các nang noãn (dấu hoa thị).

Kích thước của buồng trứng bình thường thay đổi không đáng kể theo chu kỳ kinh nguyệt cũng như theo tuổi của người phụ nữ. Trong siêu âm nên đo buồng trứng theo 3 chiều trên hai mặt phẳng vuông góc nhau (Hình 12.7). Buồng trứng có dạng giống như quả trứng gà với nhiều nang noãn nhất là trong độ tuổi sinh sản. Tham khảo chương 12 để biết thêm chi tiết về siêu âm đánh giá buồng trứng. 

Bước bốn: Kỹ thuật siêu âm hai buồng trứng

Trên mặt cắt ngang tử cung tại vị trí rộng nhất thường thấy dây chằng riêng buồng trứng hai bên dưới dạng một đường cong giảm âm mảnh (Hình 14.11). Để tìm buồng trứng phải, bắt đầu với mặt cắt ngang tử cung tại vị trí rộng nhất, hướng đầu dò âm đạo về hố chậu phải (tay cầm đầu dò gần như chạm vào phần đùi trong bên trái của bệnh nhân) (Hình 14.12). Đi theo dây chằng riêng buồng trứng phải (hay dây chằng tử cung-buồng trứng) sẽ thấy được buồng trứng phải (Clip 12.1). Buồng trứng phải nằm ở trên tĩnh mạch chậu trong phải (Hình 14.10). Thực hiện tương tự bên đối diện để tìm buồng trứng trái. Đôi khi, người siêu âm phải dùng cả 2 tay, 1 tay cầm đầu dò, tay còn lại ấn trên bụng bệnh nhân để đẩy các cấu trúc khác ở vùng chậu tạo thuận lợi cho việc quan sát buồng trứng. Hình 14.13 là mặt cắt ngang mở rộng của vùng chậu trên siêu âm ngã âm đạo gồm: tử cung, buồng trứng, dây chằng riêng buồng trứng và tĩnh mạch chậu trong hai bên.  

Hình 14.11: Trong siêu âm qua ngã âm đạo dây chằng riêng buồng trứng (ovarian ligament) quan sát được trên mặt cắt ngang tử cung dưới dạng một đường cong giảm âm mảnh .

Hình 14.12: Hình ảnh siêu âm khi hướng đầu dò về phía phần phụ ở cùng một tử cung giống hình 14.11. Bằng cách đi theo dây chằng riêng buồng trứng chúng ta có thể quan sát được buồng trứng cùng bên. 

Hình 14.13: Hình ảnh mặt cắt ngang mở rộng vùng chậu trên siêu âm ngã âm đạo gồm: tử cung (uterus), hai buồng trứng (ovary), dây chằng riêng buồng trứng (mũi tên xanh) và tĩnh chậu trong hai bên (dấu hoa thị).

Khi đã xác định được một bên buồng trứng, buồng trứng còn lại có thể tìm bằng cách quét đầu dò siêu âm đối xứng sang hố chậu bên kia trên mặt phẳng ngang tử cung. Buồng trứng bình thường có xu hướng nằm cùng vị trí giải phẫu ở hai bên tử cung. 

Đôi khi siêu âm không tìm được buồng trứng, trường hợp này thường gặp ở bé gái trước tuổi dậy thì, phụ nữ mãn kinh hay có u xơ tử cung to tạo bóng lưng làm hạn chế khảo sát phần phụ. Buồng trứng trái thường khó quan sát hơn do bóng lưng từ phân trong đại-trực tràng. Trong trường hợp đó, có thể dùng tay ấn nhẹ lên hố chậu trái để tìm buồng trứng. Tương tự trong trường hợp bệnh nhân cắt tử cung, ruột lấp đầy khoảng trống nơi tử cung bị cắt làm hạn chế hình ảnh siêu âm vì vậy buồng trứng thường cũng khó khảo sát hơn. Ở những phụ nữ cắt tử cung qua ngã âm đạo, buồng trứng thường nằm xung quanh mỏm cắt; còn trong trường hợp cắt tử cung qua nội soi thì buồng trứng thường nằm ở hai bên vách chậu. Trong những trường hợp đó, đôi khi bàng quang đầy nước tiểu lại có thể giúp tìm được buồng trứng.

BƯỚC NĂM: RÚT ĐẦU DÒ RA KHỎI ÂM ĐẠO

Sau khi siêu âm xong, đầu dò được rút nhẹ nhàng ra khỏi âm đạo. Người thực hiện nên tiếp tục giữ bao bảo vệ đầu dò đúng vị trí trong quá trình rút đầu dò ra (Hình 14.4). Động tác này giúp bao bảo vệ không bị tuột dẫn đến việc đầu dò tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân. Sau khi rút đầu dò ra khỏi âm đạo, tháo bao bảo vệ và bỏ vào thùng rác y tế. 

Các quy trình làm sạch đầu dò nên được tuân thủ nghiêm ngặt để tránh lây lan mầm bệnh. Nên lau sạch đầu dò âm đạo sau mỗi bệnh nhân và quá trình khử khuẩn phải tuân theo hướng dẫn quốc tế và của nhà sản xuất (3). Để bảo vệ đầu dò nên làm sạch đầu dò ở chế độ dừng hình (freeze mode).

Tài liệu về khám siêu âm và mô tả các bất thường ở vùng chậu sẽ được bàn luận chi tiết ở những chương khác. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

AIUM practice guidelines for the performance of pelvic ultrasound examinations, revised 2009. http://www.aium.org/resources/guidelines/pelvic.pdf.

Sakhel K, Sinkovskaya E, Horton S, Beydoun H, Chauhan SP, Abuhamad AZ. Orientation of the uterine fundus in reference to the longitudinal axis of the body: a 3dimensional sonographic study. J Ultrasound Med. 2014 Feb; 33(2):323-8.

AIUM Official Statement: Guidelines for Cleaning and Preparing Endocavitary Ultrasound Transducers Between Patients, approved 2003. http://www.aium.org/officialStatements/27

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp